1. Chefe do Serviço de Cirurgia e Reabilitação de Ombro do Hospital Ortopédico - HO e Hospital Belo Horizonte - HBH - Belo Horizonte (MG), Brasil.
2. Cirurgião do Serviço de Cirurgia e Reabilitação de Ombro do Hospital Ortopédico - HO e Hospital Belo Horizonte - HBH - Belo Horizonte (MG), Brasil.
3. Cirurgião do Serviço de Cirurgia e Reabilitação de Ombro do Hospital Ortopédico - HO - Belo Horizonte (MG), Brasil.
4. Patologista, Professor do Departamento de Anatomia Patológica da Faculdade de Ciências Médicas de Minas Gerais - FCMMG - Belo Horizonte (MG), Brasil.
5. Médico Residente (R4) do Serviço de Cirurgia e Reabilitação de Ombro do Hospital Ortopédico - HO e Hospital Belo Horizonte - HBH - Belo Horizonte (MG), Brasil.
Endereço para correspondência: Rua Prof. Otávio Coelho de Magalhães, 111, bl. C, 2o piso, Mangabeiras - 30210-300 - Belo Horizonte (MG), Brasil.
A cirurgia para reparo das lesões do manguito rotador é, atualmente, procedimento comum, sendo realizado tanto por método aberto quanto artroscópico. O aumento do número de cirurgias para essas lesões deve-se ao maior conhecimento das causas, manifestações clínicas e melhora da qualidade dos exames de imagem.
Apesar dos vários estudos sobre a vascularização do manguito rotador, ainda são poucos os que levam em conta especificamente a borda da lesão e demonstram a necessidade ou não do desbridamento no seu reparo(1-4). Fukuda et al realizaram estudo histológico em espécimes cirúrgicos, observando que os cotos proximais de todas as lesões são avasculares e retraídos, sem características de reparo ativo, apesar de existir uma zona periinsercional hipervascularizada(5).
Foi identificado mRNA de procolágeno tipo I próximo às margens de lesões do supra-espinal, sugerindo que, independente da vascularização, haveria síntese de elementos regenerativos locais(6). Biberthaler et al estudaram a vascularização tendínea por meio de avaliação in vivo, com uso de um probe que forma imagens através de polarização ortogonal espectral. Comparando com estudo de biópsia das lesões, em 11 pacientes, encontraram diminuição significativa da vascularização local em ambos os métodos. Recomendam avaliação individual de cada lesão antes do reparo(7). Em recente estudo imunocitoquímico, Goodmurphy et al avaliaram 14 espécimes, em que foram encontrados sinais de hipovascularização nos 2,5mm mais periféricos da lesão, concluindo pela necessidade de desbridamento da borda(8).
O objetivo deste trabalho é avaliar a vascularização da borda da lesão tendínea nas rupturas completas do manguito rotador.
MÉTODOS
As 25 biópsias foram realizadas em 25 pacientes, submetidos a tratamento cirúrgico-artroscópico de rotura completa do manguito rotador, operados no Hospital Ortopédico e Hospital Belo Horizonte, em Belo Horizonte, MG, no período entre maio e setembro de 2004. Todos os casos foram de lesão completa do tendão supra-espinal.
Nosso critério de inclusão selecionou, apenas, pacientes operados por via artroscópica para tratamento de roturas completas de manguito rotador. Foram excluídos pacientes portadores de tendinite calcária associada.
A média de idade dos pacientes foi de 60 anos, variando entre 39 e 78 anos. Foram oito pacientes do sexo masculino e 17 do feminino; o lado direito predominou na proporção de 17/8.
As biópsias foram realizadas na borda do tendão rompido, com corte no sentido transversal à lesão, tendo em média 7x4x2mm, respectivamente, largura, profundidade e altura. O material foi demarcado por meio de sutura com Mononylon ® 5.0 na borda mais periférica e mantido em formol a 10%, para envio ao laboratório de patologia. Foi colocado em processador automático de tecidos, posteriormente incluído em parafina e cortado em micrótomo. Após essa etapa, foi feita a coloração pelo método de hematoxilina-eosina e análise em microscópio óptico sob aumento de 400 vezes. Todos os espécimes foram examinados pelo mesmo patologista. Este, por sua vez, classificou os resultados em três grupos, como se segue: grupo A - sem presença de vasos à microscopia; B - pequenos focos de neovascularização/baixa quantidade de vasos; C - neovascularização proeminente.
O trabalho foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa dos Hospitais Ortopédico e Belo Horizonte e com consentimento prévio de todos os pacientes incluídos no estudo.
RESULTADOS
O exame histopatológico resultou em três grupos distintos (gráfico 1): grupo A (sem presença de vasos à microscopia) (figura 1): 12 casos (48%); grupo B (pequenos focos de neovascularização/baixa quantidade de vasos) (figura 2): oito casos (32%); grupo C (neovascularização proeminente) (figura 3): cinco casos (20%).
DISCUSSÃO
Desde a descrição clássica de Codman(9) sobre a assim chamada 'zona crítica' e a hipovascularização local do manguito rotador, muito tem-se estudado e especulado sobre a possibilidade da isquemia ser uma das causas dessa lesão(3,10-12). Apesar dos avanços diagnósticos e metodológicos no tratamento, ainda restam dúvidas quanto à necessidade do desbridamento da borda da lesão do manguito, conseqüência da indefinição do potencial de cicatrização local.
Com o advento da artroscopia, uma observação mais aproximada e ampliada dessas lesões foi possível. A impressão visual, mesmo que grosseira, é de um tecido desvitalizado e de aparente baixo potencial de cicatrização. Isso leva muitos cirurgiões a, empiricamente, desbridar as bordas previamente à sutura, sem respaldo científico para sua execução. O objetivo do nosso estudo foi o de preencher essa lacuna na conduta cirúrgica, sob a luz da investigação microscópica local.
Apesar de alguns estudos defenderem que há síntese de procolágeno tipo I nas proximidades das lesões do manguito rotador(1-2,5,8), nosso estudo baseia-se no preceito básico de que a presença de vasos é necessária para que os mediadores da regeneração tecidual atinjam o tecido afetado e para que assim ocorra a cicatrização(13).
Levando-se em conta que 80% dos espécimes examinados apresentavam pouca ou nenhuma vascularização, o nosso grupo defende a técnica de desbridamento das bordas das lesões do manguito rotador, previamente ao reparo do mesmo. Dessa forma, a cruentização do tecido local permite que a sutura seja realizada em uma região com maior circulação sanguínea, possibilitando, assim, melhor qualidade de cicatrização. Essa conduta resulta em baixa morbidade, já que retira pouco tecido e não aumenta a dificuldade no reparo cirúrgico, já que em todos os casos foi realizada a síntese total da lesão.
CONCLUSÃO
A maioria das lesões de manguito rotador avaliadas (80%) apresenta pouca ou nenhuma vascularização em suas bordas.
2. Moseley HF, Goldie I. The arterial pattern of the rotator cuff of the shoulder. J Bone Joint Surg Br. 1963;45:780-9.
3. Rathbun JB, Macnab I. The microvascular pattern of the rotator cuff. J Bone Joint Surg Br. 1970;52(3):540-53.
4. Rothman RH, Parke WW. The vascular anatomy of the rotator cuff. Clin Orthop Relat Res. 1965;41:176-86.
5. Fukuda H, Hamada K, Yamanaka K. Pathology and pathogenesis of bursal-side rotator cuff tears viewed from en bloc histologic sections. Clin Orthop Relat Res. 1990;(254):75-80.
6. Hamada K, Okawara Y, Fryer JN, Tomonaga A, Fukuda H. Localization of mRNA of procollagen alpha 1 type I in torn supraspinatus tendons. In situ hybridization using digoxigenin labeled oligonucleotide probe. Clin Orthop Relat Res. 1994;(304):18-21.
7. Biberthaler P, Wiedemann E, Nerlich A, Kettler M, Mussack T, Deckelmann S, Mutschler W. Microcirculation associated with degenerative rotator cuff lesions. In vivo assessment with orthogonal polarization spectral imaging during arthroscopy of the shoulder. J Bone Joint Surg Am. 2003;85-A(3):475-80.
8. Goodmurphy CW, Osborn J, Akesson EJ, Johnson S, Stanescu V, Regan WD. An immunocytochemical analysis of torn rotator cuff tendon taken at the time of repair. J Shoulder Elbow Surg. 2003;12(4):368-74.
9. Codman EA. The shoulder: rupture of the supraspinatus tendon and other lesions in or about the subacromial bursa. Boston: Thomas Todd; 1934.
10. Lohr JF, Uhthoff HK. The microvascular pattern of the supraspinatus tendon. Clin Orthop Relat Res. 1990;(254):35-8.
11. Chansky HA, Iannotti JP. The vascularity of the rotator cuff. Clin Sports Med. 1991;10(4):807-22. Review.
12. Ling SC, Chen CF, Wan RX. A study on the vascular supply of the supraspinatus tendon. Surg Radiol Anat. 1990;12(3):161-5.
13. Cotran RS, Kumar V, Robbins SL, Schoen FJ, Robbins pathologic basis of disease. 5th ed. Philadelphia: Saunders; c1994. p 51-92.
