A artrodese do tornozelo foi descrita por Albert em 1879, citado por Scranton Jr.(1), e, desde então, continua sendo o método de eleição no tratamento de afecções do tornozelo, quando esta articulação encontra-se irremediavelmente comprometida e os sintomas dolorosos não podem ser controlados por outros meios(2).
O tratamento incruento da artrose do tornozelo aplica-se aos casos com menor gravidade. Pode ser tentado na fase inicial quando a artrose é leve ou moderada e consiste no uso de antiinflamatórios não hormonais (AINH), modificações no calçado, utilização de órteses moldadas e na infiltração articular com corticosteróides(2).
Na falha do tratamento incruento ou na presença de artrose em estado avançado, está indicado o tratamento cirúrgico. Como opções temos o desbridamento articular do tornozelo, realizado por via artroscópica, que pode ser indicado quando existe artrose leve ou moderada(3,4). A artroplastia total do tornozelo constitui-se numa opção ainda em investigação. As primeiras próteses de tornozelo realizadas no final da década de 70 e início da década de 80 mostraram resultados desanimadores a médio e longo prazos. Atualmente novos modelos estão sendo testados e desenvolvidos e os resultados parecem promissores, porém a artrodese continua sendo a opção no tratamento dos pacientes com artrose grave e sintomática do tornozelo(5,6).
As principais indicações da artrodese do tornozelo são a dor incapacitante associada à artrose avançada, a instabilidade grave e a deformidade articular, que implicam déficit funcional(2).
O grande número e a variedade de técnicas de artrodese do tornozelo refletem o amplo espectro deste procedimento. A melhoria dos materiais e dos métodos de fixação, bem como do atendimento aos pacientes politraumatizados, vem permitindo preservar membros inferiores gravemente traumatizados que, em tempos passados, eram primariamente amputados. Com isso, o número e a gravidade das seqüelas vêm aumentando. A complexidade destas lesões torna difícil o tratamento e, muitas vezes, envolve a artrodese do tornozelo.
A artrodese do tornozelo em si não é uma cirurgia simples. As superfícies ósseas disponíveis para a fusão são pequenas e de difícil fixação, exigindo precisão. A posição final da artrodese tem importância relevante no resultado funcional e pode ser de difícil controle durante o ato cirúrgico, especialmente quando estão presentes perdas ósseas ou deformidades prévias. A pseudartrose é uma complicação relativamente freqüente e de difícil solução, principal-mente quando associada à necrose avascular do corpo do tálus(7-9), à perda óssea articular ou a infecção(10-12).
No que concerne à artrodese do tornozelo, ainda existem várias questões sem resposta. Este estudo realiza uma análise crítica da literatura pertinente às diferentes técnicas de artrodese do tornozelo. Tem como objetivo estabelecer normas e diretrizes a fim de tentar criar uma padronização da conduta no que se refere à escolha da técnica de artrodese mais apropriada para cada diferente situação clínica.
REVISÃO E ANÁLISE CRÍTICA DISCUTIDA DA LITERATURA
A artrose primária do tornozelo faz parte do quadro das doenças degenerativas que acometem múltiplas articulações. Não é uma entidade freqüente e costuma manifestarse na sexta década da vida. Sua evolução usual é lenta e normalmente não está associada a deformidade articular grave.
A artrose secundária do tornozelo é de ocorrência bem mais freqüente do que a primária. A artrite pós-traumática é o tipo mais comum de artrose secundária. Outras possíveis causas são as seqüelas de artrite séptica(10-12), de artrite reumatóide(13-15), de necrose avascular do corpo do tálus(7-9) e de neuroartropatia(16,17).
A artrite pós-traumática merece destaque por ser a causa mais freqüente de artrose secundária do tornozelo. As lesões mais freqüentemente associadas a artrose pós-trau-mática do tornozelo são as seqüelas de fraturas da perna, do pilão tibial, do tornozelo e do tálus. As principais causas envolvidas nas lesões articulares graves do tornozelo são os acidentes motoveiculares, as quedas de altura e, mais raramente, os ferimentos por projétil de arma de fogo(2,10-12).
Os traumatismos de alta energia são fatores agravantes destas leões. São causas de mau prognóstico as fraturas expostas, as lesões da pele, a ocorrência de síndrome compartimental, as lesões vasculonervosas e a ocorrência de infecção óssea secundária. A gravidade da lesão osteoarticular do tornozelo está diretamente associada ao prognóstico do tratamento. Os traumatismos graves na região do tornozelo costumam provocar graves seqüelas. As más condições locais da pele caracterizam-se por cicatrização extensa aderida ao osso. São comuns as deformidades residuais causadas por perda óssea, consolidação viciosa e pseudartrose. Muitas vezes coexistem déficit sensitivo, circulatório e infecção óssea, que tornam o prognóstico reservado(10-12).
As primeiras técnicas empregadas para artrodesar o tornozelo não utilizavam nenhum tipo de fixação interna. Durante a consolidação óssea, a posição da articulação era mantida por aparelho gessado(2).
Foi Anderson(18), em 1945, quem primeiro descreveu o uso da fixação externa para estabilizar a artrodese do tornozelo. Ao longo dos anos, diferentes métodos de fixação externa e interna foram sendo desenvolvidos. Até recentemente, o método de fixação mais difundido e utilizado para a artrodese do tornozelo era o da fixação externa compressiva, descrito por Charnley(19), em 1951. As complicações decorrentes desta técnica, entre elas a elevada freqüência de pseudartroses, estimularam estudos clínicos e biomecânicos na busca de alternativas mais eficazes de estabilização.
Existem três tipos básicos de artrodese envolvendo o tornozelo: a artrodese convencional realizada com fusão óssea entre a tíbia e o tálus, a talectomia total com fusão óssea entre a tíbia e o calcâneo e a talectomia parcial com fusão óssea entre a tíbia e o colo do tálus, segundo a técnica descrita por Blair em 1943(7).
Os princípios técnicos da artrodese do tornozelo envolvem o contato amplo entre os fragmentos ósseos após realizada a decorticação das superfícies articulares, o correto alinhamento entre a perna e o pé, além de uma fixação rígida e estável, de preferência com compressão interfragmentária(2).
Existem várias vias de acesso cirúrgico para artrodese do tornozelo. A opção depende de vários fatores, destacando-se a técnica a ser empregada, as condições locais da pele, a presença de osso necrótico e o tipo de fixação.
A utilização de enxerto ósseo é motivo de controvérsia na literatura. Quando indicado, existem várias opções quanto ao tipo e ao local para sua retirada. Tradicionalmente utiliza-se enxerto ósseo esponjoso ou corticoesponjoso retirado do osso ilíaco(5,6,20,21). Alternativamente os maléolos podem ser ressecados e utilizados como enxerto. Em situações em que o estoque ósseo é deficiente, o que ocorre principalmente nos casos de osteoporose em estádio avançado, a fíbula distal pode ser ressecada e posteriormente fixada à tíbia distal e ao tálus como fonte de enxerto ósseo adicional(22-25). Tal fixação normalmente é feita por meio de dois parafusos e agrega estabilidade à artrodese. Existe ainda a opção de utilizar fragmento ósseo recortado da cortical anterior da tíbia e deslizado distalmente para ser impactado no colo do tálus, segundo a técnica de Blair(7). Quando existe perda óssea significativa pode-se empregar osso armazenado em banco.
A estabilização óssea na artrodese do tornozelo pode ser feita por meio de fixação interna, fixação externa ou híbrida. Para fixação interna destacamos a utilização de fios, agrafes, parafusos, placas e hastes intramedulares. Para fixação externa destacam-se os fixadores uniplanares, biplanares, semicirculares e circulares.
Os primeiros autores a descrever a técnica de artrodese do tornozelo não utilizavam nenhum tipo de fixação. Após a decorticação das superfícies articulares e alinhamento ósseo, a posição da artrodese era mantida apenas com aparelho gessado.
Com o desenvolvimento das técnicas modernas de osteossíntese e dos materiais de implante de boa qualidade, a fixação da artrodese passou a ser utilizada rotineiramente. Seus objetivos são facilitar os cuidados com a ferida operatória e permitir a manutenção dos fragmentos ósseos alinhados.
Atualmente a principal limitação no emprego da fixação na artrodese do tornozelo é a presença de placa de crescimento ativa, como ocorre nas crianças, embora seja de indicação rara. Neste caso devemos evitar o dano na cartilagem de crescimento provocado pela transfixação do material de implante(21).
Em 1986, Baciu(26) descreveu técnica minimamente invasiva para artrodesar o tornozelo. Utilizando trefinas apropriadas, retirava um bloco ósseo cilíndrico correspondendo à superfície articular do tornozelo, rodava-o 180 graus e o reintroduzia no mesmo orifício. Tal técnica emprega limitado acesso cirúrgico, não altera a arquitetura do tornozelo e não utiliza nenhum tipo de fixação além do aparelho gessado. Nery et al.(27) (1992) e Magalhães(28) (1995) descreveram bons resultados empregando esta técnica. Porém, vale ressaltar que ela não permite a correção de deformidade articular do tornozelo. O mesmo comentário se aplica à técnica de "miniartrotomia" para realizar abordagem cirúrgica com menor descolamento periosteal, descrita por Paremain et al.(29).
A utilização da fixação interna oferece como vantagem maior facilidade técnica, associa-se a menor número de complicações pós-operatórias e é mais facilmente aceita pelo paciente do que a fixação externa(1,23,25,30-35).
As contra-indicações relativas da fixação interna são infecção ativa, necrose óssea com fragmentação do tálus e osteoporose em estádio avançado(10-12,36).
A fixação na artrodese do tornozelo utilizando agrafes ou fios foi descrita por Campbell(20) e Carrier et al.(13). Estes métodos de fixação interna são de execução simples e rápida, porém têm como desvantagem o fato de não permitir compressão óssea interfragmentária e, conseqüentemente, não conferir suficiente estabilidade aos fragmentos ósseos coaptados.
Atualmente a fixação com fios na artrodese do tornozelo está indicada nos pacientes cuja placa de crescimento da tíbia distal ainda se encontra ativa ou então nos pacientes portadores de estoque ósseo diminuído com acentuada osteoporose que dificulta a fixação interna com parafusos.
A fixação interna com haste intramedular vem ganhando destaque nos últimos anos. Foi inicialmente descrita por Shibata et al.(16), em 1990. Estes autores realizaram a artrodese do retropé em pacientes portadores de artropatia de Charcot secundária à hanseníase e utilizaram para fixação uma haste de Küntscher cortada, introduzida pela região plantar, atravessando o calcâneo, o tálus e a tíbia distal.
A haste intramedular vem sendo aprimorada nos anos recentes. Desenvolveu-se a possibilidade de bloqueio da rotação dos fragmentos ósseos utilizando parafusos. A principal indicação deste método de fixação reside na artrodese concomitante das articulações do tornozelo e subtalar, na presença de neuroartropatia de Charcot. A haste é con-tra-indicada em pacientes que possuem sensibilidade plantar intacta e articulação subtalar normal, pois ao atravessar a pele plantar e a articulação subtalar a haste pode provo-car cicatriz dolorosa e lesão irreparável desta articulação(16,17).
A utilização de placas para fixação interna da artrodese do tornozelo foi descrita por Braly et al.(30), Mears et al.(33), Ross e Matta(34), Scranton Jr.(1) e Weltmer et al.(35). Foram propostas placas de diversos tipos colocadas nas mais variadas posições. A principal indicação para utilização de placas é a perda óssea grave que necessita de enxerto. Neste caso a placa atua como suporte e oferece maior estabilidade.
A utilização de parafusos para fixação interna da artrodese do tornozelo permite compressão interfragmentária, aumentando, desta forma, a estabilidade da fixação. Diver-sos autores têm contribuído para o desenvolvimento e o aprimoramento desta técnica(3,4,9,15,22,23,25,32,37). O método convencional de fixação com parafusos emprega normal-mente dois parafusos canulados dispostos de forma cruzada e introduzidos de proximal para distal.
Quando existe osteoporose em estado avançado, a fixação interna feita unicamente com parafusos para osso esponjoso pode não ser suficientemente estável. Neste caso a extremidade distal da fíbula pode ser utilizada para complementar a fixação(22,23).
No início da década de 80, a técnica de artrodese do tornozelo, utilizando artroscopia e fixação percutânea com parafusos canulados, vem sendo empregada em casos selecionados, em que a degeneração articular se associa à mínima deformidade osteoarticular. Schneider(38) (1983) e Myerson e Allon(3) (1989) foram os primeiros a descrever a técnica minimamente invasiva de artrodese do tornozelo realizada por via artroscópica. Myerson e Allon(3) utilizaram parafusos para osso esponjoso dispostos de forma cruzada e introduzidos através da pele sob controle do intensificador de imagens para fixação interna. Relataram que tal procedimento é tecnicamente difícil e não permite a correção de deformidades. Como vantagem apresenta menor agressão tecidual e redução no tempo necessário para consolidação óssea.
Em 1991 Myerson e Quill(4) compararam os resultados da técnica artroscópica com a técnica cirúrgica convencional para artrodese do tornozelo, com fixação interna com parafusos canulados para osso esponjoso realizada em ambos os grupos. Observaram que com a técnica artroscópica o tempo médio para consolidação óssea foi de nove semanas, enquanto que com a técnica convencional foi de 12 semanas.
A estabilidade da fixação com parafusos foi estudada por diversos autores. Após sucessivos estudos biomecânicos realizados em laboratório empregando extremidades do tornozelo retirados de cadáveres, Kish et al.(39) concluíram que a fixação entre a tíbia e o tálus é mais estável quando são empregados três parafusos dispostos de forma cruzada entre si, introduzidos de proximal para distal. Definiram três colunas onde a fixação deve ser realizada para aumentar a estabilidade. Na prática clínica, Ogilvie-Harris et al.(37) descreveram a utilização de três parafusos canula-dos para osso esponjoso introduzidos percutaneamente para fixação interna da artrodese do tornozelo realizada por via artroscópica. Como vantagem, observaram aumento na estabilidade da fixação, principalmente nos pacientes portadores de osteoporose em estado avançado.
Qualquer que seja o tipo de fixação interna empregada, a maioria dos autores concorda em recomendar imobilização gessada suro-podálica pós-operatória por período mínimo de 12 semanas, sendo as seis primeiras sem carga e as seis últimas com apoio completo do peso corporal.
A utilização da fixação externa na artrodese do tornozelo foi descrita por Anderson(18) em 1945, porém o grande impulso na utilização dos fixadores externos para a artrodese do tornozelo foi dado por Charnley(19), que, em 1951, introduziu o conceito de compressão óssea interfragmentária utilizando fixador externo uniplanar. Sua técnica de artrodese foi bastante difundida e amplamente utilizada(14,40).
O emprego da fixação externa tem como vantagens facilitar o curativo quando existem feridas extensas, permitir fixação mais estável na presença de osteoporose e possibilitar a correção progressiva de deformidades graves.
As principais desvantagens dos fixadores externos incluem a complexidade do sistema, difícil aceitação pelo paciente, um maior desconforto pós-operatório e a freqüente infecção cutânea no trajeto dos fios.
As principais indicações para a utilização dos fixadores externos na artrodese do tornozelo são os problemas difíceis de serem solucionados com as técnicas cirúrgicas convencionais. Destacamos, entre eles, a pseudartrose infectada, deformidade grave, necrose avascular do tálus, perda óssea segmentar, encurtamento do membro inferior, retrações cicatriciais, articulação neuropática e osteoporose avançada(5,6,10-12,14).
O fixador externo circular, desenvolvido por Ilizarov(41,42) na década de 50, permite uma grande variedade de montagens e pode ser adaptado a diversas situações. Johnson et (12), em 1992, e Hawkins et al.(11), em 1994, foram os primeiros a publicar trabalhos que utilizavam o aparelho de Ilizarov para fixar a artrodese do tornozelo em pacientes portadores de problemas complexos. Relataram como vantagem a versatilidade do aparelho, que possibilitou correção de deformidades, alongamento concomitante do membro e consolidação na maioria dos casos.
Uma questão que sempre gerou discussão, motivando discordância entre autores, foi a posição ideal na qual o tornozelo deve ser artrodesado.
Em 1980 Roger Mann(43) já enfatizava os problemas associados com o mau alinhamento do tornozelo. O posicionamento do tornozelo em varo excessivo produz bloqueio na articulação transversa do tarso durante a fase de apoio. O mediopé assume a posição supinada e o indivíduo caminha apoiando na borda externa do pé, predispondo ao aparecimento de calosidades e dor. O valgo excessivo do tornozelo produz deformidade em pronação do mediopé levando o paciente a caminhar com apoio na borda interna do pé, o que pode desenvolver sobrecarga da I articulação metatarsofalângica, com conseqüente calosidade plantar e dor.
O posicionamento do tornozelo em dorsiflexão excessiva produz aumento do impacto do calcanhar no solo durante a fase de apoio, enquanto a flexão plantar acentuada predispõe à sobrecarga do antepé com aparecimento de metatarsalgia e marcha com hiperextensão do joelho(43).
Em 1987 Buck et al.(44) estudaram em laboratório a marcha de pacientes submetidos à artrodese do tornozelo. Realizaram estudo dinâmico e eletroneuromiográfico e observaram que a posição mais satisfatória para artrodesar esta articulação é neutra em relação à flexão plantar e dorsal, dez graus de rotação externa e cinco graus de valgo, posição esta aceita pela maioria dos autores.
Qualquer que seja o método empregado, a artrodese do tornozelo está associada a elevado número de complicações. As mais precoces são a necrose da pele, infecção pósoperatória e lesão vasculonervosa que pode levar à ampu-(10-12). As complicações tardias mais freqüentes são: retardo da consolidação, pseudartrose, consolidação viciosa, edema crônico do tornozelo, tendinite dos fibulares e artrose subtalar secundária(2,32,45-47).
Os principais fatores de risco associados às complicações são: obesidade excessiva(2), tabagismo(46), uso crônico de corticosteróides(13-15), osteoporose avançada, deformidade e/ou perda óssea periarticular do tornozelo(5,6,11,12,35), infecção crônica(10-12,17), necrose avascular do corpo do tálus(7-9), distúrbio circulatório local(2,11,12), déficit sensitivo associado à neuroartropatia(16,17) e cirurgia(s) prévia(s)(2,11,12).
A consolidação da artrodese pode ser avaliada com uma radiografia simples do tornozelo. A incidência de perfil é a que melhor se presta para esta avaliação e a presença de trabeculado ósseo cruzando a região correspondente ao tornozelo é o sinal radiográfico indicativo de consolidação. A consolidação óssea da artrodese do tornozelo não constitui garantia de resultado final satisfatório.
É importante considerar os aspectos clínico-funcionais na avaliação do resultado da artrodese do tornozelo(48,49). Para tanto devemos levar em conta diversos parâmetros, tais como dor residual, estabilidade, alinhamento e estética do pé e tornozelo, marcha, mobilidade articular residual das demais articulações do pé, capacidade do paciente realizar atividades da vida diária e recreativas e o tipo do calçado.
Existem diversas escalas que podem ser empregadas para este tipo de avaliação, destacando-se a de Mazur et al.(47), a de Maryland (Myerson et al.(49)) e a da AOFAS (Kitaoka et al(48)).
Pode-se ainda realizar avaliação clínica complementar, considerando os seguintes itens: mobilidade tarsal compensatória, encurtamento do membro, atrofia da musculatura da perna, dor lateral submaleolar, alterações sensitivas, calosidade plantar e artrose subtalar(32,35,45,47,50).
Dados da literatura pesquisada evidenciaram que o número de queixas pós-operatórias após a artrodese do tornozelo é elevado. Dor lateral submaleolar associada ao impacto dos tendões fibulares foi observada em até 14% dos pacientes operados(4). Edema crônico do tornozelo variou entre 15 e 25%(33,45). Déficit sensitivo variou entre cinco e 10% dos pacientes(32,33). Calosidade plantar ocorreu em até 23%(45,47). Alterações radiográficas compatíveis com artrose subtalar foram observadas em até 56% dos pés operatório(35,44,45).
Na literatura pesquisada observou-se que a artrodese do tornozelo esteve associada à redução no diâmetro da perna com uma variação média de 2,5 a 3,3cm, quando comparada com o membro contralateral(32,45,47). Já o encurtamento do membro submetido a artrodese do tornozelo variou de 0,9 a 2,0cm, em média(32,35).
A ocorrência de aumento na mobilidade tarsal tem sido enfatizada por diversos autores como um fenômeno compensatório após a artrodese do tornozelo(35,44,45,50). A pesquisa da mobilidade tarsal pode ser feita realizando dorsiflexão e flexão plantar forçadas do pé em relação à perna. A amplitude de movimento é então referida como movimento tíbia-pé. Isto pode ser mensurado tanto clínica quanto radiograficamente. A mensuração da dorsiflexão e da flexão plantar máxima forçada do pé em relação à perna, ou seja, a amplitude de movimento tibiapodal pode ser realizada nas radiografias de perfil do tornozelo em dorsiflexão e flexão plantar forçada do pé em relação à perna. Mede-se então o ângulo formado entre o longo eixo da tíbia e o longo eixo do I ou do V osso metatarsal e calcula-se a amplitude de movimento entre o pé e a perna. O membro contralateral pode ser utilizado como controle.
A literatura pesquisada foi inconclusiva em relação ao que acontece com a mobilidade tarsal após artrodese do tornozelo. Alguns autores encontraram aumento e outros diminuição da mobilidade tarsal. Alguns relataram que a mobilidade permaneceu inalterada enquanto outros referiram que é impossível qualquer previsão prognóstica.
Conclusões
Como conclusão da análise crítica desta revisão bibliográfica, observamos que, atualmente, a artrodese é a melhor opção de tratamento para os pacientes portadores de artrose do tornozelo em estado avançado e sintomáticos.
A fixação interna compressiva, utilizando parafusos para osso esponjoso com 6,5mm de diâmetro, é o método preferencial de osteossíntese para artrodese do tornozelo.
A fixação externa da artrodese do tornozelo é melhor indicada nos casos em que existem infecção crônica ativa, acentuada osteoporose ou grave deformidade.
A consolidação da artrodese do tornozelo nem sempre está associada a resultados clínico e funcional satisfatórios.
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