O ligamento cruzado anterior (LCA) é o ligamento do joelho que apresenta ruptura completa com maior freqüência, sendo responsável por 50% de todas as lesões ligamentares(1). A maioria das lesões do LCA ocorre em atividades esportivas, principalmente naquelas que envolvem movimentos de desaceleração, rotação e saltos. No caso de atletas, após uma lesão do LCA muitos não conseguem retornar ao esporte e aqueles que o conseguem apresentam algumas deficiências funcionais(2). Estas deficiências estão relacionadas à instabilidade e à inabilidade para a realização de determinados gestos desportivos.
Muitos dos sinais clínicos e das alterações funcionais presentes em indivíduos com LCA deficiente são fatores decisivos para a indicação da reconstrução cirúrgica. Na tentativa de solucionar as alterações funcionais presentes em indivíduos com LCA deficiente, as técnicas de reconstrução do LCA estão-se tornando cada vez mais refinadas. Na última década, a reconstrução cirúrgica do LCA tem sido o procedimento ortopédico que tem recebido maior aten-ção(3). Atualmente, a reconstrução do LCA com enxerto do terço médio do ligamento patelar é registrado como o procedimento padrão de muitos cirurgiões(4).
O propósito desta reconstrução não é somente estabilizar o joelho, mas também fornecer condições para que ocorra completa recuperação do ponto de vista funcional. Após a reconstrução do LCA, com a restauração da estabilidade articular do joelho e com a realização de adequado protocolo de reabilitação, esperava-se que o joelho operado voltasse a apresentar condições neuromusculares normais, em comparação com o joelho contralateral. No entanto, observa-se que, embora a amplitude de movimento e a força muscular sejam restauradas na maioria dos casos, há tendência de permanecer uma deficiência sensorial, mais especificamente proprioceptiva.
Há indícios de que a deficiência proprioceptiva seja decorrente da ruptura do LCA e da sua substituição por um enxerto que não apresenta os mesmos tipos de mecanorreceptores e conexões nervosas centrais que o ligamento original. Com a retirada destes mecanorreceptores e o rompimento destas conexões, estes indivíduos podem apresentar alterações no senso de posição articular(5), um aumento no tempo para detecção de movimento passivo(6) e a resposta motora reflexa dos músculos isquiotibiais pode ser maior frente a um estímulo com relação ao joelho contralateral normal(7).
Frente a estas alterações, estudos recentes envolvendo o joelho têm dado atenção para a função sensorial do LCA e para a deficiência proprioceptiva após a lesão, antes da função biomecânica, postulando que a propriocepção está relacionada com a função e o feedback proprioceptivo depende da posição articular e da direção do movimento(8,9). Isto tem sido suportado por estudos anatômicos que têm demonstrado mecanorreceptores no LCA humano(10,11). Estes estudos mostram fibras nervosas penetrando os ligamentos cruzados e receptores tipo Golgi foram identificados nas inserções do LCA, mais especificamente na superfície do ligamento. Ainda, receptores tipo Ruffini, Golgi e Paccini, em dissecções, mostraram ocupar 1% do LCA(10-12). Os ligamentos do corpo humano há longo tempo eram considerados como estruturas passivas e apenas recentemente, com a identificação destes órgãos sensoriais intraligamentares específicos(10,12), a função sensorial deles tem sido discutida. Isto é provável porque a função proprioceptiva dos ligamentos é tão importante quanto a função biomecânica deles mantendo a estabilidade articular.
Uma das funções específicas dos mecanorreceptores presentes no LCA é enviar informações ao SNC sobre a posição do joelho(11). Esta informação proporciona ao indivíduo a capacidade de detectar a posição articular do joelho de forma consciente. Em decorrência da lesão do LCA, ocorre uma diminuição desta informação proprioceptiva que contribui para o agravamento da instabilidade devido à diminuição da sensação de posição articular(5). Em um estudo que avaliou o senso de posição articular em indivíduos com LCA deficiente, foi verificada uma deficiência no senso de posição articular do joelho com LCA deficiente em relação ao joelho contralateral normal, mesmo após a reabilita-(13). Ainda, a deficiência na detecção do posicionamento articular parece persistir mesmo após a reconstrução do LCA e o processo de reabilitação(5,14).
O sucesso depois da reconstrução do LCA pode não depender diretamente da tensão ou força da reconstrução, mas antes da qualidade de recuperação da propriocepção(5). Alguns pacientes que persistem com frouxidão ligamentar depois da reconstrução não relatam dificuldade em retornar ao esporte e outros com reparo clínico satisfatório, boa tensão ligamentar e pontuação alta nos testes de joelho, continuam queixando-se de instabilidade e falseio apesar do joelho não subluxar nos testes clínicos(5). Estes pacientes apresentam-se com pobre senso de posição: falta de propriocepção.
Interessados nesta função sensorial do LCA, objetivamos neste estudo investigar a propriocepção de pacientes submetidos à reconstrução cirúrgica do LCA, através do senso de posição articular. Mais especificamente, investigar se o joelho submetido à reconstrução do LCA possui deficiência proprioceptiva quando comparado com o joelho contralateral normal. Além disso, investigar se há diferença de propriocepção entre os joelhos reconstruídos com enxerto de ligamento patelar autólogo e os joelhos reconstruídos com enxerto de ligamento patelar homólogo.
MATERIAL E MÉTODOS
Pacientes
Foram avaliados 13 pacientes que haviam sido submetidos a cirurgia de reconstrução do ligamento cruzado anterior (LCA), todos atendidos e operados pela Equipe de Joelho do Setor de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto - USP (HCFMRP-USP) (tabela 1).
Os critérios de inclusão no estudo foram: a) ruptura completa do LCA submetido a cirurgia de reconstrução com enxerto de ligamento patelar autólogo ou com enxerto de ligamento patelar homólogo; b) tempo pós-operatório de no mínimo 10 meses; c) idade entre 18 e 50 anos. Foram excluídos os pacientes que tinham: a) qualquer sintoma ou lesão no joelho contralateral; b) qualquer problema no quadril, tornozelo ou pé; c) história de doença neurológica, cardiovascular, metabólica ou reumática.
Pacientes com lesões de joelho, como lesão de ligamentos colaterais, lesões meniscais e lesões de ligamento cruzado posterior, não foram excluídos desde que estas lesões tivessem sido adequadamente tratadas anteriormente.
Dos 13 pacientes estudados, 10 eram homens (76,9%) e três mulheres (23,1%) e a média de idade foi de 34,5 anos (22-50 anos). O esporte mais praticado antes da lesão foi o futebol (69,2%), seguido da capoeira, basquete e natação (todos com 7,7%). O mecanismo de trauma mais freqüente foi a entorse (10 pacientes - 76,9%), seguida do trauma direto em três pacientes (23,1%). Dentre as causas do trauma, em 10 pacientes (76,9%) foi o esporte de contato, em dois pacientes (14,4%) atividades cotidianas e em um paciente (7,7%) acidente de tráfego. A ruptura do LCA como lesão isolada ocorreu em quatro pacientes (30,7%) e com outras lesões ligamentares e/ou meniscais associadas em nove pacientes (69,3%), sendo em três pacientes (33,3%) associada com lesão do menisco medial, dois pacientes (22,2%) com lesão do menisco lateral, três pacientes com lesão do menisco medial e lateral (33,3%) e um paciente (11,1%) com lesão do ligamento cruzado posterior e ligamento colateral medial.
Destes 13 pacientes, sete tiveram o LCA do joelho direito reconstruído (53,8%), sendo que quatro fizeram reconstrução com enxerto de ligamento patelar homólogo (57,1%) e três com enxerto de ligamento patelar autólogo (42,9%); e seis pacientes tiveram o LCA do joelho esquerdo reconstruído (46,2%), sendo dois com enxerto de ligamento patelar homólogo (33,4%) e quatro com enxerto de ligamento patelar autólogo (66,6%). No total, avaliamos seis joelhos com LCA reconstruído com enxerto de ligamento patelar homólogo (46,2%) e sete joelhos com LCA reconstruído com enxerto de ligamento patelar autólogo (53,8%); des-tes, 12 foram procedimentos por via artroscópica (92,3%) e um por via aberta (7,7%).
Apenas quatro pacientes realizaram fisioterapia pré-ope-ratória (30,7%) e nove pacientes não realizaram (69,3%). O tempo médio da data do trauma até a data da cirurgia foi de 25,8 meses (oito-48 meses) e o tempo médio de pósoperatório no dia da avaliação foi de 25,2 meses (10-58 meses). Todos os pacientes avaliados realizaram fisioterapia pós-operatória (100%), com um tempo médio de tratamento fisioterápico de três meses (um-seis meses). A média do déficit de flexão foi de 1,5 grau (0-5º) e do déficit de extensão foi de 2,7 graus (0-5º). Ainda, de acordo com a Escala Modificada de Tegner e Lysholm, 1985(15) (anexo 1), que classifica o joelho pela funcionalidade subjetiva, seis pacientes tiveram uma função boa (46,2%), quatro pacientes uma função normal (30,7%) e três pacientes uma função regular (23,1%) (figura 1).
Procedimentos
Os pacientes foram convidados a participar do estudo por correspondência e compareceram para avaliação entre os dias 2 e 4 de dezembro de 1998. Esta avaliação foi realizada no Ambulatório de Fisioterapia do HCFMRP-USP. A princípio, foram explicados os objetivos e procedimentos do estudo e, após o esclarecimento das dúvidas, o seguinte protocolo foi adotado para todos os pacientes: a) preenchimento de uma ficha com dados descritivos; b) avaliação funcional subjetiva do joelho segundo a Escala Modificada de Tegner e Lysholm, 1985(15); c) avaliação proprioceptiva.
Avaliação proprioceptiva - Para avaliar a propriocepção dos pacientes, foi utilizado um aparelho de movimentação passiva contínua, o CPM (Continuous Passive Motion - Stryker - Leg Exerciser). O paciente era deitado sobre uma maca, em posição supina, com o membro inferior a ser testado corretamente apoiado na braçadeira, previamente ajustada de acordo com o comprimento da perna de cada paciente. Um biombo adaptado era colocado ligeiramente acima da linha do quadril do paciente, impedindo assim qualquer contato visual com a posição do membro. Antes do início do teste, era fornecido ao paciente um goniômetro manual e explicado seu mecanismo de funcionamento e suas angulações. O aparelho de CPM era ligado para que o paciente pudesse familiarizar-se com o seu movimento e associá-lo à angulação do goniômetro manual. Após a instrução, testou-se primeiro o joelho direito e, a seguir, o joelho esquerdo.
O teste consistiu em mover passiva, contínua e lentamente cada joelho, através do aparelho de CPM, na amplitude de 0 a 40 graus de flexão do joelho, interrompendo o movimento do aparelho em cinco posições predeterminadas (0º, 10º, 20º, 30º e 40º), de maneira aleatória. Era então solicitado ao paciente que indicasse sua percepção do grau de flexão do joelho utilizando o goniômetro manual. A informação do paciente foi anotada como ângulo percebido e o ângulo aferido no aparelho como ângulo real. O fator de medida da avaliação foi o erro absoluto, sendo este a diferença entre o ângulo percebido e o ângulo real de flexão. A média dos erros de detecção entre o ângulo real e o ângulo percebido para as cinco posições foi calculada para cada joelho. O mesmo examinador (TRB) realizou a avaliação proprioceptiva em todos os pacientes.
Após a definição da média do erro absoluto de ambos os joelhos dos pacientes, foi realizada uma divisão dos joelhos em três grupos, para posterior análise estatística. Os três grupos foram: grupo de joelhos normais, grupo de joelhos com LCA reconstruído com enxerto de ligamento patelar autólogo e grupo de joelhos com LCA reconstruído com enxerto de ligamento patelar homólogo.
Análise estatística
Para análise dos dados provenientes da avaliação proprioceptiva, foi utilizada uma análise de variância (ANOVA), tendo como variável dependente a média do erro absoluto. Quando ocorreu diferença significante na ANOVA foram realizados testes post hoc para verificar possíveis diferenças entre os três grupos. Foi mantido um nível de significância de 5% (alfa de 0,05).
RESULTADOS
Os dados proprioceptivos do Teste de Senso de Posição Articular foram obtidos dos joelhos normais, dos joelhos com LCA reconstruído com enxerto de ligamento patelar autólogo e dos joelhos com LCA reconstruído com enxerto de ligamento patelar homólogo.
Joelhos normais - Os joelhos normais mostraram maior exatidão no senso de posição articular quando comparados com joelhos com LCA reconstruído, de ambos os grupos, apresentando uma média de desvio do ângulo de 1,21 grau (DP = 0,86º) (tabela 2).
Joelhos com LCA reconstruído com enxerto de ligamento patelar autólogo - Os joelhos com LCA reconstruído com enxerto de ligamento patelar autólogo mostraram menor exatidão que os joelhos com LCA reconstruído com enxerto de ligamento patelar homólogo e menor exatidão que os joelhos normais, apresentando uma média de desvio do ângulo de 4,43 graus (DP = 0,64º) (tabela 2).
Joelhos com LCA reconstruído com enxerto de ligamento patelar homólogo - Os joelhos com LCA reconstruído com enxerto de ligamento patelar homólogo mostraram maior exatidão que os joelhos com LCA reconstruído com enxerto de ligamento patelar autólogo e menor exatidão que os joelhos normais, apresentando uma média de desvio do ângulo de 3,83 graus (DP = 1,01º) (tabela 2).
A análise de variância revelou uma diferença significante entre os joelhos normais e os joelhos reconstruídos com enxerto de ligamento patelar autólogo (p < 0,001) e entre os joelhos normais e os joelhos reconstruídos com enxerto de ligamento patelar homólogo (p < 0,001), mas não indicou diferença significante entre os joelhos reconstruídos com enxerto de ligamento patelar autólogo e os reconstruídos com enxerto de ligamento patelar homólogo (p > 0,05) (figura 2).
DISCUSSÃO
Este estudo examinou a propriocepção de pacientes submetidos à reconstrução unilateral do LCA. Um dos objetivos do presente estudo foi investigar se existe diferença de propriocepção entre joelhos com LCA normal e joelhos com LCA reconstruído (subdivididos em dois grupos: reconstrução com enxerto autólogo de ligamento patelar e reconstrução com enxerto homólogo de ligamento patelar). Em relação a este primeiro objetivo, foi encontrada uma deficiência proprioceptiva significante no joelho com LCA reconstruído, tanto com enxerto autólogo de ligamento patelar quanto com enxerto homólogo de ligamento patelar, quando comparado com o joelho contralateral normal. Esta deficiência proprioceptiva foi detectada por um método de mobilização passiva da articulação do joelho e reprodução da posição articular utilizando um goniômetro manual, chamado de senso de posição articular. Este método tem sido usado, com resultados validados e reprodutíveis, em outros estudos(5,13,14).
Resultado semelhante quanto à deficiência proprioceptiva foi verificado em outros estudos(5,14,16) ao avaliarem pacientes com LCA reconstruído. De acordo com um des-tes estudos, pré-operatoriamente houve significante deterioração da propriocepção, em comparação com o grupo controle, e após a reconstrução os pacientes não mostraram melhora significante da propriocepção na comparação com o grupo controle(14). Estes resultados levaram vários (5,8,14,16) a concluir que a propriocepção do joelho contralateral normal é melhor do que a do joelho reconstruído e que a propriocepção do joelho reconstruído é ain-da pior do que a propriocepção do grupo controle. Embora nosso estudo tenha encontrado resultados semelhantes quanto à deterioração da propriocepção nos joelhos com LCA reconstruído, em relação ao joelho contralateral normal, não avaliamos um grupo controle para que pudéssemos realizar as mesmas comparações citadas por outros autores, pois isto excedia o escopo deste trabalho.
Outro objetivo do presente estudo foi investigar se existe diferença de propriocepção entre joelhos com LCA reconstruído com enxerto autólogo de ligamento patelar e joelhos reconstruídos com enxerto homólogo de ligamento patelar. Em relação a este segundo objetivo, não foi encontrada diferença significante de propriocepção entre as duas técnicas de reconstrução.
Não temos conhecimento de estudos realizados comparando estes dois tipos específicos de reconstrução, em relação à propriocepção, e utilizando o teste de senso de posição articular como avaliação proprioceptiva. Outros dois estudos fizeram comparações similares, mas utilizaram o limiar para detecção de movimento passivo para avaliar a propriocepção(17,18). Em um deles, compararam joelhos submetidos a reconstrução com enxerto de tendão isquiotibial e joelhos submetidos a reconstrução com enxerto de ligamento patelar autólogo. Nenhuma diferença significante estatisticamente, na função proprioceptiva, foi observada entre as duas técnicas(17). Ainda, em outro estudo que avaliou a propriocepção através do limiar para detecção de movimento passivo, foram comparados joelhos reconstruídos com enxerto de ligamento patelar autólogo e joelhos reconstruídos com enxerto de ligamento patelar homólo-(18). Os autores não observaram diferença proprioceptiva, através do limiar para detecção de movimento passivo, entre as duas técnicas(18). Neste estudo foi observado um limiar mais longo para detecção de movimento passivo no joelho com LCA reconstruído, na comparação com o joelho contralateral não envolvido, quando testado aos 15 graus de flexão do joelho, mas não encontraram deficiência aos 45 graus de flexão(18). Segundo estes autores, esta deficiência sugere que a cinestesia pode ser recuperada na metade da amplitude de movimento do joelho após a reconstrução do LCA, porém parece ser menos exata próximo à extensão total do joelho(18).
Muitos métodos diferentes para reconstrução de uma ruptura do LCA têm sido publicados; alguns deles têm melhorado em parte a propriocepção da articulação do joelho, a qual tinha sido deteriorada devido à lesão(18). Em um estudo que examinou pacientes que tinham realizado reconstrução do LCA com enxerto de ligamento patelar autólogo, foi observado que a propriocepção do joelho reconstruído teve melhora significante quando comparado com pacientes que não tinham feito a cirurgia de reconstrução do LCA. Ainda assim, a propriocepção foi significantemente pior do que a do grupo controle(5).
Alguns autores têm preconizado a manutenção de um suprimento vascular para o enxerto de ligamento patelar articular para limitar a necrose e acelerar o processo de revascularização, assim como para manter uma contribuição neural vinda do enxerto, presumindo por esta proposta um restabelecimento da habilidade proprioceptiva(19).
O senso de posição articular é significantemente melhorado pela reconstrução do LCA, embora nenhuma mudança seja garantida aos receptores básicos, responsáveis pela propriocepção, pela operação(5,14). Depois de uma ruptura do LCA, a sensação proprioceptiva pode resultar de mecanorreceptores nos ligamentos não lesados(16). Conseqüentemente, o restante da resposta proprioceptiva pode ser nãofisiológica e desorganizada e os pacientes sentirão o joelho estar inseguro porque a interpretação e a análise cortical da posição do joelho são perturbadas. Com a reconstrução do LCA, o movimento fisiológico do joelho é restaurado, estruturas capsulares e outras estruturas secundárias não são mais expostas a alongamento excessivo, a resposta proprioceptiva restante é fisiológica, embora deficitária, e a interpretação cortical é provavelmente aumentada e isto produz uma melhora na sensação de estabilidade no joe-(5,14). No entanto, mesmo com a reconstrução do LCA não ocorre uma melhora decisiva da propriocepção, pois o LCA é reconstruído, mas as estruturas neurológicas do LCA
não podem ser reconstruídas com o ligamento patelar acrescentado.
CONCLUSÕESNosso estudo sobre a avaliação proprioceptiva após a reconstrução do LCA, conforme metodologia empregada, permite-nos concluir que:
1) O joelho com LCA reconstruído com enxerto de ligamento patelar possui deficiência proprioceptiva significante quando comparado com o joelho contralateral normal;
2) Não há diferença significante de propriocepção entre os joelhos reconstruídos com enxerto autólogo de ligamento patelar e os joelhos reconstruídos com enxerto homólogo de ligamento patelar.
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