História das lesões meniscais na reconstrução do ligamento cruzado anterior*

Os meniscos são estruturas fibrocartilaginosas, responsáveis pela absorção e distribuição das cargas que passam através do joelho, auxiliando na lubrificação interna da junta. Eles participam da nutrição da cartilagem e da estabilização dinâmica da articulação femorotibial, além de exercer função proprioceptiva através dos corpúsculos tipo I (Ruffini), II (Paccini), III (Golgi) e terminações nervosas livres que possibilitam ajustes motores através de respostas reflexas e voluntárias(1).

O ligamento cruzado anterior é considerado o restritor primário à translação anterior da tíbia e contribui significativamente para a cinemática normal do joelho(2-5). Sua lesão produz um grau variável de instabilidade e uma alta incidência de lesões associadas(6-10). Os meniscos são as estruturas que mais se associam à ruptura do LCA(7,9), contribuindo para a alteração na distribuição e transmissão das cargas, o que agra-va a disfunção articular e muitas vezes aumenta a instabilidade já existente(11).

A associação do trauma meniscal com a lesão do LCA tem sido largamente descrita através dos anos(12-15). É consenso na literatura mundial que a ruptura do menisco medial está mais freqüentemente associada aos casos de instabilidade crônica (10,16,17). As instabilidades agudas, no entanto, permanecem ainda sem um padrão claro de definição em relação ao lado mais freqüentemente envolvido(7,9,18-20).

O objetivo deste estudo é avaliar cronologicamente as lesões meniscais associadas à lesão do LCA, observadas artroscopicamente no momento da sua reconstrução.

MATERIAIS E MÉTODOS

Neste estudo retrospectivo os autores analisaram 166 prontuários de pacientes com instabilidade sintomática do joelho, submetidos à cirurgia de reconstrução do LCA com enxerto autógeno do 1/3 central do tendão patelar, provenientes da clínica do autor principal. Os prontuários são padronizados e foram preenchidos pelo mesmo médico que realizou o exame físico, permitindo avaliar: 1) a história do trauma; 2) o exame clínico inicial que consiste nos testes de Lachman, jerk test e gaveta anterior para avaliar o LCA e nos testes de McMurray e Steinmann II para avaliar os meniscos; 3) a descrição do gesto esportivo que esteve associado ao trauma inicial; e 4) o tipo de esporte praticado pelo paciente. Os critérios de inclusão no estudo foram: 1) instabilidade sintomática do joelho lesado; 2) ausência de cirurgia prévia no joelho lesado; 3) ausência de cirurgia ligamentar prévia no joelho contralateral; 4) ausência de lesão combinada do ligamento cruzado posterior; e 5) exame artroscópico da articulação do joelho que avaliou a presença ou não de patologia meniscal associada à lesão de LCA no momento de sua reconstrução. A idade dos pacientes variou de 16 a 49 anos, com média de 28 anos. O joelho direito esteve acometido em 96 casos, enquanto o esquerdo em 70. Em relação ao sexo, 157 eram masculinos e apenas 9 femininos. Dos 166 pacientes, 123 eram praticantes de algum tipo de atividade esportiva, 16 eram atletas profissionais e 27 não apresentavam, em seu prontuário, referência à atividade esportiva. Os esportes mais freqüentemente envolvidos estão listados na tabela 1. O gesto esportivo envolvido no trauma foi anotado a partir da descrição minuciosa do mecanismo de lesão pelo próprio paciente durante a primeira vi-sita. Para verificarmos a associação entre os gestos esportivos e os tipos de esporte (futebol e outros esportes), utilizamos o teste do qui-quadrado (?2). A descrição dos gestos esportivos e uma comparação dos mesmos nos esportes em geral e no futebol estão contidas na tabela 2. Para avaliarmos cronologicamente a associação de lesão meniscal com lesão do LCA, dividimos os pacientes em três grupos conforme o tempo decorrido entre a lesão do LCA e a cirurgia que o reconstruiu: Grupo I (0 a 4 meses); Grupo II (4 meses a 5 anos) e Grupo III (mais de 5 anos) (tabela 3). Na análise estatística, utilizamos o teste exato de Fisher para verificarmos a associação entre variáveis. Não analisamos nenhum outro tipo de lesão associada como: ligamentos colaterais, cápsula ou cartilagem articular. Todas as cirurgias foram realizadas pela mesma equipe cirúrgica no Centro Médico de Campinas, no período entre 1988 e 1994.

RESULTADOS

A análise dos resultados demonstrou que a lesão meniscal esteve presente em 82% dos pacientes submetidos à cirurgia de reconstrução do LCA. A lesão isolada do menisco lateral (ML) esteve presente em 27 pacientes (16%) e do MM em 55 (33%). Quando incluímos os 54 casos (33%) de lesão dupla (ML + MM), o ML esteve acometido em 81 casos (49%) e o MM em 109 (66%). Trinta pacientes (18%) não apresentaram qualquer tipo de envolvimento meniscal. Na avaliação cronológica notamos que os pacientes pertencentes ao Grupo I apresentaram maior associação de lesão isolada do ML (36%) em relação à dupla (24%) e à do MM (12%). Os pacientes do Grupo II apresentaram maior índice de lesão isolada do MM (34%), seguido pela lesão dupla (33%) e do ML (14%). No Grupo III notamos uma diferença ainda maior a favor da lesão isolada do MM (48%) em relação à dupla (38%) e à do ML (7%). A completa avaliação cronológica, que inclui a lesão meniscal isolada e global (isolada + dupla), encontra-se descrita na tabela 3 e, a representação gráfica, na figura 1. Para verificarmos a associação entre variáveis, utilizamos o teste exato de Fisher, em que encontramos p = 0,0087. Em relação ao gesto esportivo associado ao trauma inicial, observamos que o tipo rotacional esteve presente em 69% dos pacientes; quando avaliamos os praticantes de futebol isoladamente, este índice subiu para 81%. Na análise estatística que utilizou o teste do qui-quadrado (?2), encontramos p = 0,00032 (tabela 2).

DISCUSSÃO

O menisco exerce funções importantes na articulação femorotibial e juntamente com o LCA participa da estabilização dinâmica do joelho(12). Sua lesão é responsável por disfunção articular em grande parte da população, podendo ocorrer de forma isolada ou associada a outras estruturas(21).

O trauma meniscal está freqüentemente associado à lesão (10,14,15,22). Acredita-se que a lesão do menisco pode ser decorrente do traumatismo inicial ou da instabilidade secundária à lesão prévia do LCA(21).

A incidência de lesão meniscal em pacientes com instabilidade do LCA tem sido descrita na literatura variando de 35% (23-26). Observamos que 82% de nossos pacientes apresentaram lesão meniscal associada e acreditamos que o tempo decorrido entre a lesão inicial e a cirurgia de reconstrução seja o principal fator que contribuiu para este alto índice de associação. No Grupo I, 28% dos nossos pacientes não apresentaram lesão meniscal e com o decorrer do tempo este índice caiu para 19% e 7%, nos Grupos II e III, respectivamente. Acreditamos, portanto, que a lesão crônica do LCA leva à instabilidade mecânica do joelho e aos traumas de repetição, aumentando o risco de lesão meniscal.

As lesões do menisco medial, quando comparadas com as do menisco lateral, ocorrem mais freqüentemente em pacientes portadores de instabilidade crônica do LCA(10,16,17). As instabilidades agudas, no entanto, não apresentam o mesmo padrão consensual em relação a qual dos dois meniscos é mais freqüentemente envolvido. Enquanto alguns autores(6,7,18,20) relatam maior incidência de lesão do ML em pacientes com instabilidade aguda do LCA, outros(9,19,27) reportam maior envolvimento do MM. Palleta et al.(12) encontraram 81% de lesão do menisco lateral em pacientes com lesão aguda do LCA. Similarmente, DeHaven et al.(14) encontraram 65% de lesão meniscal associada, sendo a maioria constituída pelo ML. Em contrapartida, Indelicato e Bittar(10) observaram 60% de lesão do MM associada à instabilidade aguda e apenas 32% de lesão do ML. Camanho et al.(27) também encontraram maior associação do MM (26%) em relação ao ML (11%), em estudo que descreve a reconstrução de LCA nos primeiros 60 dias após lesão.

Duncan et al.(6), em estudo que avalia a incidência de lesão meniscal associada à lesão aguda do LCA em esquiadores alpinos, relatam o acometimento cinco vezes maior de lesão do ML em relação ao MM e atribuem esta diferença ao mecanismo de trauma, caracterizado por uma excessiva translação rotatória ântero-lateral da tíbia sobre o fêmur no momento da lesão. Este movimento propicia a compressão do ML entre a porção póstero-lateral do planalto tibial e a porção central do côndilo femoral lateral quando a tíbia sofre redução, produzindo a lesão meniscal. Nossos pacientes do Grupo I, isto é, aqueles que foram submetidos à reconstrução cirúrgica do LCA até quatro meses após a lesão inicial, também apresentaram maior incidência de lesão do ML em relação ao MM e dupla, tanto quando analisamos os meniscos de forma isolada e global. É importante ressaltarmos que quando nos referimos a lesão meniscal isolada, estamos apenas excluindo o menisco contralateral que não sofreu lesão, pois não analisamos neste estudo nenhuma outra estrutura associada à lesão do LCA, que não os meniscos.

Acreditamos que o maior envolvimento do ML possa ser decorrente de um mecanismo de trauma semelhante ao descrito por Duncan et al.(6), já que 69% de nossos pacientes sofreram trauma rotacional e, quando avaliamos os praticantes de futebol, isoladamente, este índice subiu para 81%. Nos Grupos II e III, nos quais a lesão passa dos quatro meses, observamos um predomínio de lesão do MM em relação ao ML e dupla.

O predomínio de lesão do MM nas instabilidades crônicas do LCA é largamente descrito na literatura, porém as teorias biomecânicas para explicá-lo são diversificadas. Kennedy et (28) atribuíram o predomínio de lesão do MM à sua menor mobilidade e fixação mais rígida à cápsula e ligamento colateral tibial, através dos ligamentos coronários. Levy et al.(29) observaram que o MM é um importante restritor da translação anterior da tíbia após lesão do LCA, ao contrário do ML, sugerindo a possibilidade de que a translação anterior recorrente a que o MM é submetido, quando existe insuficiência crônica do LCA, levaria ao aumento na taxa de lesão. Observamos que nos pacientes dos Grupos II e III a lesão isolada do MM foi, respectivamente, de 34% e 48% e, quando a análise foi global, o índice foi de 67% e 86%, contra 14% e 7% de lesão isolada do ML e 47% e 45% na análise global do ML. Isso representa uma inversão de padrão em relação ao Grupo I, permitindo-nos constatar que, quanto maior o tempo decorrente da lesão inicial, maior é a taxa de lesão do MM e dupla em relação à do ML. O maior índice de trauma do MM, nos casos de instabilidade crônica do LCA observada nos Grupos II e III, provavelmente é devido a sua fixação mais rígida e aos traumas de repetição, fazendo com que a taxa de lesão dupla também aumente, principalmente à custa do aumento de lesão do MM.

Embora não possamos identificar precisamente o mecanismo de trauma do ponto de vista biomecânico, acreditamos que o mecanismo de rotação dos pacientes praticantes de futebol seja semelhante ao dos esquiadores descrito por Duncan et al.(6), concordando com o predomínio de lesão meniscal lateral nas instabilidades agudas do LCA. Acreditamos ainda que as lesões do MM estão relacionadas à insuficiência crônica do LCA e que a lesão do ML relaciona-se principalmente com o trauma ocorrido no momento da lesão ligamentar.

Este estudo demonstra que a cirurgia de reconstrução do LCA deve ser realizada precocemente com o objetivo de evitar as lesões meniscais, principalmente as do menisco medial, que ocorrem com maior freqüência nos pacientes crônicos.

CONCLUSÕES

1) A lesão meniscal esteve associada à lesão do LCA em 82% dos casos.

2) A lesão do menisco lateral foi mais freqüente que a do menisco medial nos quatro primeiros meses após a ruptura do LCA.

3) O trauma rotacional foi o principal responsável pela lesão do menisco lateral associado ao LCA.

4) O aumento do tempo de lesão leva ao aumento da incidência de lesão meniscal, especialmente do menisco medial.

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