A deformidade em hálux valgo pode acontecer em crianças e adolescentes. Nestas circunstâncias é denominada hálux valgo juvenil. Sem dúvida, a deformidade básica é idêntica à observada nos adultos - desvio em valgo do hálux com proeminência da cabeça do I metatársico. Nesta idade têm maior influência na etiopatogenia fatores intrínsecos como o varismo do I metatársico, exagero da mobilidade e obliqüidade da primeira articulação cuneometatársica e alteração do alinhamento da superfície articular distal com relação à diáfise do primeiro metatársico(1-4) (fig. 1, A e B).
É conhecida a participação de fatores hereditários na deformidade; questiona-se na atualidade a participação de fatores coadjuvantes como a presença de pés planos flácidos, encurtamento do tendão calcâneo e o uso de calçados com ponteiras estreitas ou salto alto.
Apesar de a publicação do trabalho de Groiso(5), em 1992, ter trazido alento ao tratamento conservador através de seus resultados positivos, nosso trabalho referente à mesma técnica concluiu que a utilização noturna de órteses termoplásticas para o antepé não foi efetiva para a correção das deformidades básicas observadas no hálux valgo juvenil, embora tenha prevenido a progressão da deformidade por prazo semelhante ao utilizado(6) (fig. 2).
A existência de inúmeras técnicas propostas para tratar o hálux valgo juvenil associada a altas taxas de insucesso(1,4,7-10) tem chamado nossa atenção, principalmente quanto à controvérsia sobre a idade ideal para a intervenção e a possível alteração do crescimento do primeiro raio, decorrente da lesão da placa epifisária do I metatársico.
A recorrência da deformidade em função do potencial de crescimento ósseo aliada à não correção do desvio da superfície articular distal do I metatársico também faz parte do escopo deste trabalho.
O objetivo deste trabalho é apresentar os resultados obtidos no tratamento cirúrgico do hálux valgo juvenil em pacientes submetidos às técnicas de Mitchell(3), chevron(11) e chevron biplana(12).
CASUÍSTICA E MÉTODO
No período compreendido entre 1980 e 1998, foram avaliados e operados 26 pacientes portadores de hálux valgo juvenil, provenientes do Setor de Medicina e Cirurgia do Pé do Departamento de Ortopedia e Traumatologia - Serviço do Prof. Dr. José Laredo Filho - Universidade Federal de São Paulo - Unifesp-EPM.
Como critério inicial de selecionamento dos pacientes, utilizamos a sugestão de Coughlin(13), segundo a qual são considerados como portadores de hálux valgo juvenil todos os pacientes que procurem e/ou recebam tratamento cirúrgico antes que completem seu 22º aniversário.
O material é composto de dois pacientes do sexo masculino (7,7%), 24 pacientes do sexo feminino (92,3%), correspondendo a um total de 48 pés, divididos em 24 pés do lado direito (50%) e 24 pés do lado esquerdo (50%). As idades variaram de 11 a 21 anos, com média de 17 anos no momento da cirurgia.
Foram empregadas as técnicas de Mitchell em três pacientes (11,5%), cinco pés (10,4%); chevron em 12 pacientes (46,2%), 24 pés (50%) e chevron biplana em 11 pacientes (42,3%), 19 pés (39,6%). As três técnicas utilizadas seguiram os moldes descritos pelos seus autores, em suas descrições originais.
O tempo médio de seguimento dos pacientes foi de cinco anos, variando de três meses a 19 anos. A avaliação radiográfica foi realizada através da obtenção de radiografias nas incidências ântero-posterior e lateral em ortostase nos períodos pré e pós-operatórios, seguindo os critérios preconizados por Prado et al.(14).
A mensuração das radiografias incluiu: ângulo de valgismo do hálux (AVH), ângulo intermetatársico I-II (AIM), ângulo articular metatársico distal (AADM), desvio sesamóideo (Ses) e comprimento relativo entre o I e II metatársicos (CR I-II).
Ângulo de valgismo do hálux - É o ângulo formado entre os segmentos de reta que correspondem ao eixo médio-diafi-sário da falange proximal do hálux e o eixo mecânico do I metatársico obtido pelo segmento de reta que passa pelo ponto central da cabeça do I metatársico e pelo ponto médio-dia-fisário proximal do mesmo osso. Para a obtenção do centro geométrico da cabeça do I metatársico, servimo-nos de um goniômetro dotado de círculos concêntricos, procurando fazer com que um deles coincida com a superfície articular da cabeça do I metatársico (excluindo-se a exostose medial). O ponto médio-diafisário da porção proximal do I metatársico é obtido pela mensuração direta da região estudada com uma régua milimetrada. Com a utilização deste método, podemos comprovar a correção do eixo mecânico do I metatársico após a aplicação de técnicas cirúrgicas que se servem de osteotomias distais, nas quais o eixo anatômico do metatársico não é alterado. Consideramos como normais os valores situados abaixo de 15 graus, segundo Hardy e Clapham(15).
Ângulo intermetatársico I-II - É o ângulo formado entre os segmentos de reta que correspondem aos eixos do I e II metatársicos traçados conforme o método descrito anterior-mente. Consideramos como normais os ângulos cujos valores sejam iguais ou inferiores a 9 graus.
Ângulo articular metatársico distal - É a medida obtida pela mensuração do ângulo formado entre a perpendicular ao eixo médio-diafisário do I metatársico e a reta determinada pelos pontos extremos (medial e lateral) da superfície articular distal desse osso. Consideramos como normais os ângulos cujos valores sejam iguais ou inferiores a 8 graus.
Desvio sesamóideo - É a medida do grau de subluxação lateral dos sesamóides. Utilizamos o critério de gradação sugerido pelo Comitê Americano de Pesquisa da American Orthopaedic Foot and Ankle Society(16), no qual se toma como base a posição do sesamóide tibial com relação ao eixo mecânico do I metatársico, podendo ser obtidas quatro gradações: grau 0 - o sesamóide tibial está localizado medialmente ao eixo mecânico que ocupa o espaço entre os dois ossículos; grau 1 - o sesamóide tibial é cortado pelo eixo utilizado, mas em proporção menor do que 50% de sua largura; grau 2 - o sesamóide tibial é cortado pelo eixo utilizado e mais de 50% de sua massa total encontra-se lateralizada; e grau 3 - quando ocorre a luxação lateral completa do aparelho glenossesamóideo.
Comprimento relativo I-II metatársico - Foi considerado como a medida em milímetros obtida através da diferença das distâncias entre o eixo do II metatársico, compreendida da superfície articular da cabeça até a intersecção deste eixo com a reta formada pelos pontos lateral e medial da articulação de Chopart e desta intersecção até a superfície da cabeça do I metatársico. Como a relação estabelecida é do I para o II metatársico, a obtenção de um número menor do que -1 indica fórmula metatársica do tipo index minus. A fórmula metatársica index plus-minus é representada pelos valores entre -1 e +1; um número positivo, maior do que 1, é indicativo de uma fórmula index plus.
Para a análise dos resultados, foi utilizado teste não paramétrico levando-se em consideração a natureza das distribuições ou a variabilidade dos valores das medidas efetuadas. Aplicou-se o teste t de Student(17), adotando-se o nível de significância de 0,05 (a = 5%). Níveis descritivos (P) inferiores a esse valor foram considerados significantes e representados por asterisco (*).
Os dados referentes à fórmula metatársica, dividida em três subgrupos: 1) index minus; 2) index plus; 3) index plus-m-nus, foram correlacionados com as variáveis (AVH, AIM, AADM). Essa correlação foi feita através da análise de variância (F).
Na tentativa de estabelecer uma melhor correlação entre os três grupos com as variáveis citadas, utilizamos o coeficiente linear de Pearson (r).
RESULTADOS
As tabelas 1, 2 e 3 mostram a distribuição dos pacientes quanto à idade, sexo, lado acometido, AVH, AIM, AADM, Ses, CR I-II pré e pós-operatórios e o tempo de seguimento (TS), nas técnicas de Mitchell, chevron e chevron biplana.
A tabela 1 mostra três pacientes (cinco pés) operados pela técnica de Mitchell com ângulo de valgismo do hálux médio de 19 graus e ângulo de valgismo do hálux pós-operatório médio de 10,6 graus com média de correção de 8,4 graus.
O ângulo intermetatársico médio pré-operatório foi de 11,4 graus e o ângulo intermetatársico médio pós-operatório foi de 8,4 graus, com média de correção de três graus.
O ângulo articular metatársico distal médio pré-operatório foi de 10 graus e o ângulo articular metatársico distal médio pós-operatório foi de 8,4 graus, com capacidade de correção de 1,6 grau.
O desvio sesamóideo pré-operatório grau 0 foi encontrado em nenhum pé, o grau 1 estava presente em três pés, grau 2 em um pé e grau 3 em um pé. A técnica de Mitchell foi capaz de trazer dois pés para a normalidade e melhorar a posição dos sesamóides em um pé.
Com relação ao encurtamento relativo entre o I e II metatársicos no pré-operatório, este foi de 1,8mm; o encurtamento relativo no pós-operatório foi de -1,6, com média de encurtamento entre o pré e o pós-operatório de 3,4mm.
A tabela 2 mostra 12 pacientes (24 pés) operados pela técnica em chevron com ângulo de valgismo do hálux médio de 19,5 graus e ângulo de valgismo do hálux pós-operatório médio de 11,63 graus, com média de correção de 7,9 graus.
O ângulo intermetatársico médio pré-operatório foi de 11,92 graus e o ângulo intermetatársico médio pós-operatório foi de 8,04 graus, com média de correção de 3,9 graus.
O ângulo articular metatársico distal médio pré-operatório foi de 14,29 graus e o ângulo articular metatársico distal médio pós-operatório foi de 8,37 graus com capacidade de correção de 5,9 graus.
O desvio sesamóideo pré-operatório grau 0 não foi encontrado em nenhum pé, o grau 1 estava presente em 15 pés, grau 2 em nove e grau 3 em nenhum pé. A técnica em chevron foi capaz de trazer cinco pés para a normalidade e melhorar a posição dos sesamóides em nove pés.
Com referência ao encurtamento relativo entre o I e II metatársicos no pré-operatório, este foi de -0,08mm e o encurtamento relativo no pós-operatório foi de -3,04mm, com média de encurtamento entre o pré e o pós-operatório de 3,0mm.
A tabela 3 mostra 11 pacientes (19 pés) operados pela técnica em chevron biplana com ângulo de valgismo do hálux médio de 25,37 graus e ângulo de valgismo do hálux pósoperatório médio de 14,28 graus, com média de correção de 11,8 graus.
O ângulo intermetatársico médio pré-operatório foi de 12,21 graus e o ângulo intermetatársico médio pós-operatório foi de 8,83 graus, com média de correção de 3,8 graus.
O ângulo articular metatársico distal médio pré-operatório foi de 15,58 graus e o ângulo articular metatársico distal médio pós-operatório foi de 5,5 graus, com capacidade de correção de 10,4 graus.
O desvio sesamóideo pré-operatório grau 0 não foi encontrado em nenhum pé, o grau 1 estava presente em nove pés, grau 2 em sete pés e grau 3 em três pés. A técnica em chevron biplana foi capaz de trazer sete pés para a normalidade e melhorar a posição dos sesamóides em sete pés.
Com relação ao encurtamento relativo entre o I e II metatársicos no pré-operatório, este foi de -0,74mm e o encurtamento relativo no pós-operatório foi de -4mm, com média de encurtamento entre o pré e o pós-operatório de 3,1mm.
A incidência da fórmula metatársica index plus ocorreu em 17 pés (35%), 13 pés apresentaram a fórmula metatársica index plus-minus (27%) e 18 pés, a fórmula metatársica index minus (38%).
Na tabela 4 correlacionamos AVH, AIM e AADM com a fórmula metatársica index minus (1), index plus (2) e index plus-minus (3), divididos em três grupos, com a finalidade de saber se o tamanho do primeiro metatársico tem alguma influência no aumento do ângulo de valgismo do hálux, ângulo intermetatársico e principalmente no desvio articular metatársico distal.
Na aplicação da análise de variância, não conseguimos encontrar diferenças significantes entre os três grupos em relação aos ângulos de valgismo do hálux, intermetatársico e articular distal metatársico.
Na tentativa de encontrar alguma correlação entre os parâmetros acima, tentamos a correlação linear de Pearson, na qual não foi encontrada correlação significante entre a fórmula metatársica e os demais parâmetros, mas observamos correlação significante entre AADM e o AVH, AIM e Ses (tabela 5).
A inclinação da superfície articular distal do I metatársico foi considerada anormal em 75% dos pés avaliados, toman-do-se como base o valor máximo de normalidade em 8 graus. A capacidade média de correção do AADM foi maior na em chevron biplana (10,4 graus), seguido pela técnica em chevron (5,9 graus) e de forma muito inferior pela técnica de Mitchell (1,6 grau).
As técnicas de Mitchell, chevron e chevron biplana tiveram capacidade semelhante para a correção do ângulo intermetatársico, com 3,0 graus, 3,9 graus e 3,8 graus, respectivamente.
O ângulo de valgismo do hálux teve sua melhor capacidade corretiva média na técnica em chevron biplana (11,8 graus), seguida pela técnica de Mitchell (8,4 graus) e por último a técnica em chevron (7,9 graus).
A aplicação do teste t de Student para a análise da capacidade corretiva, quando comparadas as técnicas de Mitchell, chevron e chevron biplana, para os ângulos de valgismo do hálux, ângulo intermetatársico, ângulo articular distal metatársico, além da avaliação do encurtamento relativo entre o I e II metatársicos, é observada na tabela 6.
DISCUSSÃO
O hálux valgo juvenil sempre foi de interesse dos pesquisadores do pé, por ser uma patologia de etiologia multifatorial, com caráter progressivo e potencialmente incapacitante em períodos relativamente curtos de sua evolução(4,18-20). Por ser de início precoce, termina por produzir sintomatologia e limitação funcional numa época em que se espera a maior capacidade produtiva e laborativa do indivíduo. A tendência evolutiva da patologia tem desafiado vários métodos de tratamento já expostos, determinando por regra baixas taxas de êxito(1,6,8,21).
As observações de Piggot(19) já previam as enormes dificuldades no tratamento desta deformidade, levando em conta as alterações progressivas da forma, orientação e relação das estruturas articulares na região do antepé durante o crescimento. Determinadas por fatores genéticos associados a estímulos funcionais e agentes extrínsecos presentes em cada período do desenvolvimento do aparelho locomotor, as deformidades se instalam e progridem apesar das medidas terapêuticas aplicadas.
Neste cenário complexo, surgem as tentativas de tratamento conservador através de técnicas fisioterápicas e ortésicas.
Tanto os exercícios como o uso de órteses têm dado resultados pouco satisfatórios(4,6,13,21).
A avaliação feita por Helal(9) de 130 procedimentos cirúrgicos diferentes, para o tratamento do hálux valgo juvenil na literatura, sugere que o problema permanece sem solução e o autor adverte para o aumento da taxa de insucessos, diretamente proporcionais à complexidade do procedimento.
Apesar das observações acima, resolvemos estudar a capacidade corretiva das técnicas de Mitchell, chevron e chevron biplana com relação aos ângulos de valgismo do hálux, intermetatársico I-II, articular distal metatársico, correção do desvio sesamóideo e encurtamento relativo entre o I e o II metatársicos.
Quanto ao ângulo de valgismo do hálux, as três técnicas mostraram significância nas sua correção, com grande melhora nos seus valores pós-operatórios. Essa correção significante encontrada nas três técnicas decorre da capsuloplastia medial, que é feita da mesma maneira nas três táticas cirúrgicas.
O ângulo intermetatársico também apresentou melhora significante na sua capacidade corretiva nas técnicas avaliadas. Provavelmente, essa proximidade na capacidade corretiva entre as técnicas deve-se à voluntariedade do cirurgião em querer deslocar mais ou menos a cabeça do I metatársico lateral-mente, considerando que as técnicas têm capacidade semelhante de correção.
A maior diferença entre as técnicas avaliadas está na correção do ângulo articular distal metatársico, aliada ao fato de que 75% dos pés portadores de hálux valgo juvenil possuíam desvio da superfície articular maior do que 8 graus. A técnica de Mitchell conseguiu corrigir apenas 1,6 grau em média, enquanto que a técnica em chevron melhorou este valor para 5,9 graus de capacidade corretiva média. Já a técnica em chevron biplana mostrou-se muito superior às anteriores, com capacidade de reduzir este ângulo em 10,4 graus.
A análise estatística mostrou significância quando comparamos a capacidade de correção do ângulo articular distal metatársico entre as técnicas de Mitchell e chevron, Mitchell e chevron biplana e, finalmente, chevron e chevron biplana. Os outros parâmetros anteriormente avaliados, ângulo de val-gismo do hálux e ângulo intermetatársico, não mostraram significância quando submetidos à mesma análise.
A maior capacidade corretiva do ângulo articular distal metatársico foi encontrada na técnica em chevron biplana, exatamente porque pressupõe a existência do desvio articular, corrigindo-o através da ressecção de uma cunha de base medial do braço superior da osteotomia(12).
A redução desse ângulo, encontrada na osteotomia em che- vron, nos surpreendeu, uma vez que a técnica apenas desloca lateralmente a cabeça, não permitindo a rotação medial da I cabeça metatársica. A melhora na inclinação lateral da super- fície articular ocorreu de forma aleatória e imprevisível, não estando ligada diretamente a detalhes técnicos ponderáveis.
A correção da subluxação dos sesamóides mostrou-se semelhante nas técnicas de Mitchell e chevron. Na técnica em chevron biplana, essa correção foi um pouco melhor, mas não tendo significância quando submetida ao teste estatístico. Esse resultado deve-se ao fato de que a correção dos sesamóides é feita de forma semelhante entre as três técnicas.
A proporção encontrada entre as fórmulas metatársicas index plus, plus-minus e minus, na nossa casuística, é semelhante à da literatura(13,22). Não ocorreu predomínio significante de nenhum dos três tipos de fórmula metatarsal. Da mesma maneira, o encurtamento médio produzido pelos diferentes métodos cirúrgicos foi semelhante (3,0mm). Este encurtamento encontrado tem correspondência na literatura(17,20) e, além de pequeno, está dentro do limite preconizado por Mitchell(3), para a não produção de metatarsalgia de transferência. A estatística não demonstrou correlação entre as fórmulas metatársicas e os demais parâmetros.
Com este dado, podemos afirmar que o tipo de fórmula metatársica não influi no aumento do ângulo de valgismo do hálux, ângulo intermetatársico e ângulo articular distal metatársico.
As correlações estabelecidas estatisticamente entre os di-versos parâmetros analisados nos apontam para a ausência de influência do AIM com relação ao AVH. No entanto, o AADM influenciou tanto o AVH quanto o AIM e todos estes juntos colaboraram com o desvio dos sesamóides de forma significante.
Estas observações nos sugerem a enorme influência exercida pela inclinação da articulação distal do I metatársico na gênese do complexo de deformidades observado no hálux valgo juvenil.
CONCLUSÕES
1) A deformidade em valgo do hálux, na população juvenil, está diretamente ligada ao desvio lateral da superfície articular distal do I metatársico (75%), enquanto o valgismo do hálux independe do ângulo intermetatársico.
2) A osteotomia em chevron biplana mostrou-se muito superior às outras técnicas, corrigindo de forma satisfatória e eficaz o ângulo articular distal metatársico, com a maior taxa de correções para a normalidade.
3) As três técnicas mostraram-se capazes de conduzir os parâmetros angulares estudados para níveis de normalidade, exceto pelo AADM.
4) A fórmula metatársica não teve relação com os ângulos de valgismo do hálux, intermetatársico e articular distal metatársico.
5) O metatarso primo varo não apresenta correlação estatisticamente significante com o grau de valgismo do hálux.
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