A torção é o evento traumático mais comum em todo o mundo, especialmente entre os atletas(1). Através do mecanismo clássico e bastante bem conhecido de inversão forçada, são lesados freqüentemente, em graus e combinações variáveis, os ligamentos colaterais do tornozelo e os ligamentos sindesmais.
Seja qual for a tática escolhida para o tratamento, um número variável de pacientes - 10 a 50% - apresenta alguma queixa crônica, sendo a dor a mais encontradiça(1,2).
No esclarecimento destas queixas, deve ser pesquisada uma extensa lista de diagnósticos diferenciais, mas o mais comum é o do "pinçamento ântero-lateral do tornozelo"(3).
O objetivo deste trabalho é apresentar dados relativos à clínica e diagnóstico de pacientes portadores desta enfermidade, bem como os resultados do tratamento a que foram submetidos no Setor de Medicina e Cirurgia do Pé da Unifesp-Escola Paulista de Medicina.
A primeira descrição do "pinçamento anterior do tornozelo" é devida a Morris, que, em 1943, apelidou o achado de "tornozelo do atleta"(4). Todos os seus casos envolviam pacientes que praticavam esportes em que era necessária a flexão máxima do tornozelo. Este autor relacionou a sintomatologia de seus pacientes à presença, radiológica e clínica, de osteófitos marginais da borda anterior da tíbia e do colo do talo, que foram interpretados como neoformações devidas à constante tração exercida na região de inserção da cápsula.
Wolin(5) (1950) foi o primeiro a descrever o "pinçamento ântero-lateral do tornozelo" não relacionado à presença de alterações ósseas, ao tratar pacientes portadores de dores crônicas pós-entorses do tornozelo. Esse autor identificou a presença de extensa massa de tecido hialino na região ânterolateral das articulações tibiofibular e tibiotársica, tendo idealizado o termo "meniscóide", que passou a denominar essas massas, por sua semelhança macroscópica com os meniscos do joelho lesados. A ressecção simples desse tecido, através de artrotomia, produziu a remissão dos sintomas de seus pacientes(5).
ANATOMIA
O ligamento tibiofibular anterior é uma lâmina fibrosa e chata situada entre o tubérculo ântero-lateral da tíbia e o tubérculo longitudinal que acompanha a borda ântero-medial da fíbula. As fibras que compõem o ligamento são orientadas obliquamente, de cima para baixo, de medial para lateral, e seus comprimentos vão aumentando à medida que se tornam mais distais, podendo atingir 2,5cm. O ligamento tibiofibular anterior divide-se em duas ou três bandas, podendo ser multi-fascicular. Sua porção mais distal recobre o canto tibiofibular distal e relaciona-se diretamente com a borda lateral do dômus talar(6).
Nikolopoulus (1982), estudando a estrutura ligamentar do tornozelo e sua importância para a estabilidade articular em cadáveres, denominou o fascículo inferior do ligamento tibiofibular anterior de ligamento tibiofibular anterior acessório, por não ter sido achado constante em suas dissecções(7).
Estudos posteriores comprovaram que essa estrutura não é um ligamento extranumerário e sim o fascículo distal do ligamento principal, que pode, muitas vezes, ser visto como estrutura individualizada e separada do ligamento principal por delicado septo fibrogorduroso(6,8).
DIAGNÓSTICO
Clinicamente, o processo se caracteriza por dor na região ântero-lateral do tornozelo, sobre a sindesmose tibiofibular distal, metade lateral da interlinha articular tibiotársica e sobre o ligamento fibulotalar anterior, podendo prolongar-se até
o seio do tarso. A dor se manifesta predominantemente ao esforço físico, particularmente em movimentos em que predomine a extensão do tornozelo, mas pode se fazer sentir também durante o repouso. Alguns pacientes referem estalido ou a sensação de que algo se liberou no momento da dor aguda característica do pinçamento, mas este achado não é constante(8).
A radiologia demonstra, em alguns poucos casos, apenas a presença de pequenas calcificações na região da sindesmose tibiofibular ou na porção anterior da goteira lateral do tornozelo. Na imensa maioria dos casos, a radiologia simples, bem como a tomografia axial computadorizada, não aponta para qualquer alteração. A ressonância magnética consegue estabelecer o diagnóstico de segurança em apenas 30% dos casos, sendo, nos demais, absolutamente normal(2).
MATERIAL E MÉTODO
No período de janeiro de 1993 a outubro de 1998, foram incluídos no protocolo de Lesões Ligamentares Crônicas do Tornozelo da Unifesp-Escola Paulista de Medicina, 58 pacientes. Destes, 13 foram tratados cirurgicamente através da técnica de Chrisman-Snook(9) e 45 foram submetidos ao tratamento cirúrgico pela técnica de Bröstrom(2) modificada, com utilização de âncoras metálicas (Anchorteck® - G.M. Reis).
No início da série, os pacientes foram operados, independentemente da técnica empregada, sem que houvesse a preocupação de observar a região tibiofibular distal e a integridade de seus ligamentos e tecidos moles. A realização dos tempos cirúrgicos seguiu a orientação dos autores, que a propuseram em seus trabalhos originais(2,9), acrescida das modificações já apontadas e previamente comunicadas em eventos científicos(10,11). A adoção de seqüências padronizadas de tempos cirúrgicos torna comparáveis os resultados entre os pacientes, evitando, em cada caso, a inclusão de fatores que diferenciem o ato cirúrgico daquele originalmente proposto.
Todos os pacientes foram incluídos em programa de reabilitação pós-operatória, com vistas ao reequilíbrio das forças dos músculos e tendões que participam funcionalmente do tornozelo e, especialmente, à normalização da propriocepção locorregional.
Em prazos que variaram de três a seis meses, seis destes pacientes (27,3%), já parcialmente reintegrados às suas atividades profissionais e desportivas, queixaram-se de dor intensa e bem localizada na região inferior da sindesmose tibiofibular distal, quando realizavam esforços, sem qualquer outro sinal ou sintoma de instabilidade articular.
Na tabela 1 estão reunidos os dados dos pacientes que de-ram início a esta série, bem como os dados referentes ao sexo, lado acometido, idade, atividade, técnica cirúrgica empregada e evolução. Na coluna de seguimento (FU) foi consignado o tempo total de acompanhamento dos pacientes e não o tempo no qual se detectou a queixa dolorosa.
Foi proposta aos pacientes queixosos a realização de artroscopia do tornozelo para a confirmação diagnóstica e tratamento das suspeitas lesões sindesmais: sob anestesia epidural, com garroteamento do membro na raiz da coxa e sem distração articular, foram utilizados os portais ântero-lateral e ântero-medial para a introdução das pinças auxiliares e óptica do artroscópio, respectivamente(3).
Após o inventário da cavidade e constatação da integridade da reparação ligamentar lateral realizada anteriormente, voltamos nossa atenção para a goteira ân-tero-lateral do tornozelo, zona da sindesmose tibiofibular distal, onde detectamos, em todos os casos, tecido sinovial hipertrófico permeado com tecido cicatricial hialino (figura 1).
A orientação oblíqua de parte das fibras remanescentes sugeria tratar-se do fascículo inferior do ligamento tibiofibular anterior roto durante o evento traumático que originou a instabilidade já tratada anteriormente ou lesado secundariamente.
A partir dessa observação, decidimos incluir na rotina cirúrgica do tratamento da instabilidade crônica do tornozelo - tanto artroscópica quanto por via aberta - a visibilização e avaliação da região distal da sindesmose tibiofibular e ressecção do tecido sinovial e cicatricial, se estes estiverem presentes.
Tecnicamente, deve-se progredir com a ressecção dos tecidos comprometidos até que se obtenha a completa liberação do canto ântero-lateral do tornozelo caracterizado pela presença de um "triângulo vazio", cujas paredes são constituídas pela superfície articular inferior da tíbia, superfície articular da fíbula e ângulo lateral e superior do talo. A liberdade deste "triângulo vazio" deve ser testada tanto à flexão quanto à extensão do tornozelo, já que o tecido sinovial hipertrófico regional pode estar deslocado posteriormente, em virtude da movimentação da articulação (figura 2).
Outros 36 pacientes submeteram-se ao tratamento cirúrgico para a instabilidade crônica do tornozelo após a introdução da nova rotina e os dados referentes a eles foram reunidos na tabela 1.
Como o objetivo deste trabalho é apenas a detecção das alterações da sindesmose tibiofibular distal relacionadas com a instabilidade crônica do tornozelo, não incluímos a avaliação dos resultados do tratamento da instabilidade propriamente dita e que será objeto de trabalho futuro, no momento em que estiverem completados os tempos ideais de seguimento para avaliação segura dos resultados.
Da mesma forma, como escapam do escopo deste trabalho, não serão consideradas as diferenças entre as diversas técnicas empregadas quanto à rigidez articular, tempo de recuperação e qualidade final do resultado obtido. São dados extrema-mente importantes, mas deverão ser objeto de estudo minucioso a ser apresentado em outra oportunidade.
Em face dos achados na série preliminar, julgamos de extrema validade a apresentação das observações simplificadas e apenas circunscritas ao envolvimento do ligamento tibiofibular distal anterior, cuja lesão pode influenciar decisivamente os resultados imediatos e mediatos da cirurgia de correção da instabilidade crônica do tornozelo, colocando o paciente frente à possibilidade de necessidade de nova intervenção para a correção de um problema que, se bem estudado e identificado no momento da primeira cirurgia, poderia evitar essa ocorrência.
RESULTADOS
A análise dos dados constantes da tabela 1 resulta em uma taxa de 27,2% (seis em 22 pacientes) de dor residual, ânterolateral, no tornozelo de pacientes submetidos à correção cirúrgica da instabilidade crônica. O achado constante da participação do fascículo inferior do ligamento tibiofibular distal e os resultados obtidos com sua ressecção nestes seis pacientes nos indicam que esse é o caminho correto, a ser seguido já no primeiro tempo, para evitar a mesma ocorrência em pacientes futuros.
Analisando os dados constantes da tabela 2, observamos que a ressecção do fascículo inferior do ligamento tibiofibular inferior foi realizada em 13 pacientes (36,1%) sem que, em nenhum caso, tenha sido identificado quadro doloroso pósoperatório ou qualquer alteração do resultado relativo à estabilização pretendida da articulação tibiotársica após seguimento médio de 13,4 meses.
Os dados referentes a ambas as séries, quanto ao lado acometido e ao sexo, foram reunidos na tabela 3, não tendo sido detectadas diferenças estatisticamente significantes entre eles.
DISCUSSÃO
A entorse de tornozelo e suas conseqüências têm sido, a cada dia, melhor compreendidas diante das novas descobertas fisiopatológicas e do aprimoramento diagnóstico e técnico. No mesmo sentido tem caminhado a exigência dos pacientes, que já não se conformam em ver reduzidas suas habilidades técnicas e atividades físicas em face da sintomatologia crônica que se instala após grande número de lesões ligamentares do tornozelo.
Em que pese sua descrição já contar com quase 50 anos, a síndrome do pinçamento ântero-lateral do tornozelo ganhou importância apenas na última década. A cada dia, novas propostas de algoritmo e protocolos de tratamento tentam, cada qual com suas vantagens, englobar o maior espectro de possibilidades diagnósticas.
Estudos anatômicos identificaram o ligamento tibiofibular distal como sendo estrutura multifasciculada e sua porção mais distal (fascículo inferior) ocupa, normalmente, o canto ântero-lateral do tornozelo(6,8,12). A maior intensidade de contato entre esta estrutura e a borda lateral do talo ocorre nos 12 graus de extensão do tornozelo(8).
Acredita-se que, sob condições normais de estabilidade articular, garantida pela integridade principalmente do ligamento fibulotalar anterior, o contato do talo com o fascículo inferior do ligamento fibulodistal ocorra apenas temporariamente(12). Após a entorse de tornozelo da qual resulte ruptura ou alongamento do ligamento fibulotalar anterior e sua conseqüente insuficiência relativa, criam-se condições de uma maior extrusão anterior do talo durante a extensão, ocasião em que se produz o pinçamento ligamentar com conseqüente destruição tecidual com hipertrofia cicatricial e sinovite reacional(8,12).
Dessa forma, qualquer paciente vítima de lesão ligamentar, em que se observem as condições de funcionabilidade articular que acabamos de descrever, pode desenvolver, em períodos de tempo variáveis, sintomatologia relativa ao envolvimento do fascículo inferior do ligamento tibiofibular distal.
CONCLUSÕES
1) O envolvimento do fascículo inferior do ligamento tibiofibular anterior ocorreu em 19 pacientes portadores de instabilidade crônica do tornozelo estudados nesta série, correspondendo a 32,8% do total.
2) Por sua relativa freqüência e em face da sintomatologia incapacitante que determina, é imperativa a avaliação sistemática da região ântero-lateral do tornozelo quando do tratamento de pacientes portadores de instabilidade ou dor crônicas pós-entorse do tornozelo.
3) A ressecção simples do tecido cicatricial e sinovial hipertrófico, até a completa liberação do espaço tibiofibulotalar - "triângulo vazio" - mostrou-se necessária e suficiente para a cessação dos sintomas sem influenciar a estabilidade articular obtida pelo tratamento empregado.
1. Brooks S.C., Potter B.T., Rainey J.B.: Treatment for partial tears of the lateral ligament of the ankle: a prospective trial. Br Med J 282: 606, 1981.
2. Bröstrom L.: Sprained ankle VI: Surgical treatment of chronic ligament ruptures. Acta Chir Scand 132: 551, 1966.
3. Ferkel R.D.: "Soft-tissue lesions of the ankle" in Arthroscopic surgery: the foot and ankle. 1st ed. New York, Lippincott-Raven, 335p, 1996.
4. Morris L.H.: Athlete's ankle, in Proceedings of the British Orthopaedic Association. J Bone Joint Surg 25: 220, 1943.
5. Wolin I., Glassman F., Sideman S.: Internal derangement of the talofibular component of the ankle. Surg Gynecol Obstet 91: 193, 1950.
6. Sarrafian S.K.: Anatomy of the foot and ankle - Descriptive, topographic & functional. 2nd ed. Philadelphia, J.B. Lippincott, 1993.
7. Nikolopoulus C.E.: Anterolateral instability of the ankle joint. An anatomical, experimental and clinical study [Thesis]. Athens, Greece: University of Athens, 1982.
8. Basset F.H., Gates H.S., Billys J.B., Morris H.B., Nikolaou P.K.: Talar impingement by anteroinferior tibiofibular ligament. J Bone Joint Surg [Am] 72: 55, 1990.
9. Chrisman O.D., Snook G.A.: Reconstruction of lateral ligament tears of the ankle: an experimental study and evaluation of seven patients treated by a new modification of the Elmslie procedure. J Bone Joint Surg [Am] 51: 904, 1969.
10. Nery C.A.S., Carneiro Fº, Barrôco R.S., Oliveira A.C.: Tratamento artroscópico da instabilidade crônica do tornozelo: apresentação de técnica. Rev Bras Ortop 32: 257, 1997.
11. Nery C.A.S., Barrôco R.S., Bruschini S., Oliveira A.C.: Tratamento da instabilidade lateral crônica do tornozelo pela técnica de Bröstrom modificada: utilização de âncoras metálicas. Acta Ortop Bras 7: 6974, 1999.
12. Rasmussen O., Tovborg-Jensen I., Boe S.: Distal tibiofibular ligaments: analysis of function. Acta Orthop Scand 53: 681, 1982.
