O volume crescente da violência nos grandes centros urbanos, principalmente relacionada aos acidentes automobilísticos, tem aumentado enormemente a casuística de pacientes politraumatizados nos hospitais de emergência(1-4). Situações caracterizadas por fraturas múltiplas e graves, com grande dano das partes moles adjacentes, tornam a abordagem inicial do paciente difícil e trabalhosa. Neste contexto, diversos fatores, como o quadro clínico do paciente, a gravidade das lesões existentes e o arsenal terapêutico à disposição no momento do primeiro atendimento, podem influenciar de forma negativa a evolução do processo de consolidação óssea, ocasionando, por vezes, deformidades pós-traumáticas inaceitáveis. Nos membros inferiores, problemas como desvios do eixo mecânico são comuns, potencialmente podendo levar à artrose precoce e à redução da função articular, além de conferirem aspecto cosmético desfavorável(5,6).
Embora existam recomendações sobre o valor da deformidade residual a ser tolerada em fraturas de tíbia sem risco de deterioração da cartilagem articular do joelho e do tornozelo ipsilaterais, a maioria dos estudos baseia-se em achados clínicos e não em estudos quantitativos(7-9). Johnson(10) define como fratura viciosamente consolidada da tíbia aquela com angulações superiores a cinco graus de varo, valgo, antecurvato ou recurvato, 15 graus de rotação externa e cinco graus de rotação interna, e encurtamento maior que dois centímetros. Paley et al.(11) consideram qualquer angulação maior que cinco graus, rotação maior ou igual a 15 graus, encurtamento maior ou igual a 1,5 centímetros e translação maior ou igual a um centímetro como consolidação viciosa. De qualquer forma, outros fatores, como função e aparência, devem ser considerados na decisão de aceitar ou não uma deformidade residual(5).
A correção acurada de uma deformidade pós-traumática é principalmente baseada em medições radiográficas, estando sua precisão sujeita à ocorrência de erros extrínsecos, como a posição do paciente ou a posição do tubo de raios X no momento do exame, e intrínsecos, como as diferenças de análise entre observadores(12). Sabe-se, por exemplo, que a translação ou a rotação, em conjunto com a angulação, passam despercebidas ou são difíceis de julgar(6,11). O método de Ilizarov, em especial, tem papel relevante no tratamento dos membros com múltiplas deformidades, como encurtamento, desvio axial, instabilidade e descontinuidade esquelética(13-15), pois são ajustáveis em angulação, extensão e translação, e, dependendo da localização da dobradiça, realiza-se o tipo de correção que se deseja(11). Em lugar de corrigir deformidades removendo-se margens ósseas, o método de Ilizarov baseia-se na regeneração óssea entre as superfícies da corticotomia, através de ossificação intramembranosa, dispensando o uso de enxertos ósseos(11,14-18).
O objetivo dos autores com este estudo é descrever os resultados do tratamento de 15 fraturas viciosamente consolidadas de tíbia com a metodologia de Ilizarov.
MATERIAIS E MÉTODOS
Sujeitos da pesquisa - No período compreendido entre agosto de 1995 e agosto de 1998, foram tratados, pelo Grupo de Fixadores Externos do Serviço de Traumato-Ortopedia do Hospital Universitário Clementino Fraga Filho/Universidade Federal do Rio de Janeiro (HUCFF/UFRJ), 15 pacientes com fraturas viciosamente consolidadas de tíbia utilizando-se a metodologia de Ilizarov(14,15). Destes, 14 eram do sexo masculino e um, do feminino, com idades variando de 15 a 55 anos (média de 33,3 anos). O lado direito esteve envolvido em nove casos e o esquerdo em seis. A queixa principal em todos os pacientes foi a existência de deformidade do membro inferior, conseqüente à consolidação viciosa da tíbia por falha de tratamentos anteriores. Todos os pacientes eram elegíveis para o tratamento proposto, tanto do aspecto clínico quanto do psicossocial. Nenhum deles apresentava infecção e/ou pseudartrose no segmento deformado (quadro 1).
Métodos - Como protocolo pré-operatório, foram realizadas radiografias panorâmicas dos membros inferiores na incidência ântero-posterior em ortostatismo e das pernas na incidência lateral, com carga, incluindo as articulações adjacentes. Avaliaram-se as deformidades existentes, quantificandoas. Assim, considerou-se como angulação qualquer desvio de uma linha reta, expresso em graus, na intersecção do eixo mecânico dos fragmentos proximal e distal, usando-se o método de Milner da imagem em espelho(19); como translação, qualquer movimento transverso do fragmento distal em relação ao proximal, expresso em centímetros; e, como encurtamento, a diferença de comprimento do membro afetado comparado com o lado oposto, expresso em centímetros(20). A rotação foi avaliada clinicamente com o paciente sentado, mantendo os joelhos e os tornozelos fletidos a 90 graus(21) (quadro 1).
Utilizou-se o fixador externo circular de Ilizarov(14,15), com montagem modificada pelos italianos para a tíbia(16,17), com fios olivados e lisos de 1,8mm, e pinos de Schanz de 4,5 e 5,0mm, respeitando-se os corredores de segurança da perna(22). As dobradiças foram dispostas de forma a efetuarem-se as correções necessárias, obedecendo-se à seguinte ordem: angulação, encurtamento, rotação e translação. Em alguns casos, a correção angular e o alongamento foram feitos simultaneamente, com o uso de dobradiças de distração(11,12). A corticotomia da tíbia foi feita sempre com osteótomos, sob visão direta com mínima exposição, no ápice da deformidade; em alguns casos o alongamento foi feito em outro nível, diferente daquele da linha original da fratura. Retirou-se um pequeno segmento de fíbula de rotina.
Os pacientes foram orientados a deambular no dia seguinte ao do procedimento operatório, conforme o tolerado. O tempo médio de latência(18) foi de cinco dias, após o que se iniciou a correção gradual das deformidades de acordo com a regra dos triângulos(6,11,16,23). Os pacientes foram acompanhados ambulatorialmente, em geral com consultas mensais ou com intervalos mais curtos, quando necessário. Todos os ajustes no aparelho foram efetuados no ambulatório, sem necessidade do retorno do paciente ao centro cirúrgico. Os fixadores foram removidos sob sedação, no Setor de Métodos Especiais do HUCFF/UFRJ, em internações do tipo day clinic.
Os resultados foram avaliados, segundo Paley et al.(11), em ósseos e funcionais (quadro 2).
RESULTADOS
Avaliaram-se os resultados em ósseos e funcionais, segundo Paley et al.(11), tendo-se obtido 100% de resultados ósseos satisfatórios e 93,3% de resultados funcionais satisfatórios (fig. 1). Um paciente foi considerado funcionalmente insatisfatório, pois apresentou dor no tornozelo após a retirada do fixador externo, que persistiu até o momento, com tempo de seguimento de sete meses. Um paciente necessitou retornar ao Centro Cirúrgico (CC) para troca de fios do anel superior, que se encontravam intra-articulares após a primeira cirurgia, sem prejuízo no resultado final do tratamento (quadro 3).
O tempo médio de uso do aparelho foi de 171 dias, variando de 60 a 330 dias. O tempo médio de seguimento pós-retira-da do fixador foi de 339 dias, variando de 30 a 930 dias.
A principal complicação foi infecção superficial no trajeto dos fios e pinos em todos os pacientes, em pelo menos algum período do tratamento, que foi facilmente debelada com retensionamento e medidas locais de anti-sepsia. Em nenhum caso ocorreu infecção profunda, osteomielite ou necessidade de uso de antibioticoterapia oral e/ou venosa.
Dor foi uma queixa freqüente durante todo o período de uso do aparelho, sempre do tipo nociceptivo(24), sendo tratada com redução temporária do ritmo de correção/distração e utilização de drogas antiinflamatórias não-esteróides. Não houve dor por desaferentação.
A redução da mobilidade articular do joelho e do tornozelo ipsilaterais foi outra complicação comum, apesar de terem sido tomadas medidas fisioterápicas para a sua prevenção. Não ocorreram luxações e/ou subluxações durante o tempo de permanência com o fixador externo. Após a retirada deste, com a realização de reabilitação motora, os pacientes recuperaram um arco de movimentos igual ao apresentado antes da cirurgia.
Não houve refratura, pseudartrose e complicações de origem vasculonervosa.
DISCUSSÃO
As deformidades dos ossos da perna secundárias a fraturas viciosamente consolidadas representam, no adulto em especial, um desafio para o ortopedista. Estudos laboratoriais em cadáveres frescos, em que foram simuladas fraturas com angulações diversas na tíbia, com o objetivo de observar o efeito das pressões exercidas sobre as cartilagens articulares do joelho e do tornozelo, mostraram um aumento da pressão de contato nestas articulações(8,25). No entanto, a ausência de correlação entre estes estudos e os trabalhos clínicos a longo prazo encontrados na literatura(7,9) torna imprecisa a indicação absoluta de tratamento de uma deformidade residual da tíbia. Neste estudo, preferimos utilizar os critérios propostos por Paley et al.(11), que, além de empregarem a metodologia de Ilizarov, incluem a translação como parte das possíveis deformidades existentes. Sabe-se, por exemplo, que o grau de translação em geral é muito significativo quando há uma rotação superior a 20 graus(12), devendo ser analisada mais detalhadamente dentro do contexto do quadro clínico.
A introdução do conceito de distração osteogênica(14,15) e o surgimento de dispositivos dinâmicos de fixação externa, como o de Ilizarov, trouxeram novos horizontes no tratamento das fraturas viciosamente consolidadas dos membros inferiores. Até pouco tempo, o uso de técnicas baseadas na correção aguda e fixação interna das deformidades era a principal forma de tratar esta complicação pós-traumática(26). Entretanto, a abordagem de lesões multiplanares, por vezes difíceis de avaliação com radiografias simples no período pré-operatório, o risco de lesão vasculonervosa, a necessidade do uso de enxerto ósseo e a extensa dissecção de partes moles, principalmente se forem utilizadas placas para a estabilização, devem ser encaradas como desvantagens desta forma de tratamento(11,12,27). A possibilidade de corrigir gradualmente as deformidades, sem que o paciente necessite retornar ao CC para modificar o plano da correção, é, a nosso ver, uma das principais vantagens da metodologia de Ilizarov.
Quanto à aplicação de dispositivos de fixação externa na tíbia, embora Behrens e Searls(22) sugiram o uso de fixadores de pino, pela facilidade de sua colocação e o respeito aos corredores de segurança da perna, não observamos nenhuma lesão por transfixação de estruturas nobres deste segmento em nossa casuística. O conhecimento da anatomia seccional da região a ser operada e o uso de boa técnica operatória, segundo os princípios de Ilizarov, com certeza minimizam os riscos da aplicação de fixadores circulares na perna, transformandoos em uma boa opção de tratamento(16,17).
Paley et al.(11) utilizaram a metodologia de Ilizarov no tratamento de 22 fraturas viciosamente consolidadas de tíbia, sendo obtidos quatro resultados considerados insatisfatórios. Tetsworth e Paley(12), usando a mesma metodologia para a correção de 21 deformidades complexas de tíbia, incluindo cinco casos de fraturas viciosamente consolidadas, obtiveram alinhamento satisfatório em todos os pacientes. Utilizando os critérios de avaliação de resultados propostos por Paley et (11), observamos 100% de resultados ósseos satisfatórios e 93,3% de resultados funcionais satisfatórios. O resultado funcional considerado insatisfatório foi devido à persistência de sintomatologia dolorosa em um paciente que sofreu fratura grave do pilão tibial, com grande destruição articular, um fa-tor de mau prognóstico para o surgimento de dor por artrose secundária. Este doente está sendo tratado no momento com fisioterapia, não estando descartada a necessidade de realização de artrodese tibiotalar no futuro.
Complicações apontadas como comuns durante o uso do fixador externo de Ilizarov, como dor, edema, contratura articular, infecção no trajeto de fios e pinos, e uso prolongado(26), não parecem capazes de interferir com o resultado final obtido na maioria dos casos, conforme observado. McKee et al.(5), em 1998, conduziram um estudo sobre a qualidade de vida dos pacientes que sofreram procedimentos de reconstrução de deformidades pós-traumáticas dos membros inferiores com o método de Ilizarov, antes e depois do tratamento. Estes autores observaram que os indivíduos que apresentam alguma deformidade adquirida do membro inferior sofrem importante redução em sua qualidade de vida, comparando-se àqueles pacientes que se encontram em condições reconhecidamente debilitantes, como miocardiopatia congestiva em estágio final e diálise renal. No entanto, atestaram que a correção das deformidades, a possibilidade de sustentação do peso corporal durante todo o tratamento e a erradicação da infecção, quando presente, trazem substancial melhora na qualidade de vida destes pacientes(5).
Em resumo: diante dos resultados obtidos, indicamos o uso da metodologia de Ilizarov no tratamento das deformidades pós-traumáticas complexas da tíbia. Este método mostrou-se eficaz e de baixa morbidade.
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