Tratamento conservador do "pectus carinatum" com uso de órtese

As deformidades da parede anterior do tórax, tanto o carinatum quanto o excavatum, são freqüentes em nosso dia-a-dia e não raramente origem de distúrbios comportamentais e também funcionais em pacientes adolescentes, devido à estética ou a fatores mecânicos compressivos do tórax. Em recente artigo publicado por Haje et al.(1), fica evidente que o crescimento da parede anterior do tórax depende do crescimento do esterno e dos arcos costais e que fatores congênitos e do desenvolvimento podem levar a alterações na placa de crescimento destes ossos, com conseqüente deformidade de protrusão ou afundamento torácico. As deformidades em carina-tum, objeto deste estudo, foram classificadas por Haje et al.(2), em 1988, como sendo do tipo superior (PCS), em que a protrusão ocorre na porção superior do corpo do esterno, geralmente confundindo com um falso excavatum na porção inferior do corpo esternal, do tipo inferior (PCI), em que a protrusão ocorre na porção inferior do corpo do esterno e que pode ser puramente central ou central com predomínio unilateral, e do tipo lateral (PCL), em que a protrusão ocorre somente em um dos lados do esterno. Haje e Raymundo(3) descreveram o compressor dinâmico de tórax (CDT), uma órtese que tem por objetivo fazer a compressão ântero-posterior da parede torácica, visando a remodelação óssea através de estímulo contínuo durante o tratamento, seguindo a lei de Wolff (4), que afirma que o tecido ósseo responde às diversas tensões e esforços que ele sofre na vida diária, remodelando-se ativamente. O autor tem tido resultados satisfatórios com o uso do CDT e visa demonstrar resultados que são pouco mostrados na literatura nacional e internacional.

MATERIAL E MÉTODO

Foram avaliados 50 pacientes com pectus carinatum no período de janeiro de 1994 a julho de 1997. Dos 50 pacientes, cinco (10%) tinham PCS (dois masc. e três fem.), 27 (54%) com PCI (20 masc. e sete fem.) e 18 (36%) com PCL (15 masc. e três fem.), sendo 11 (61, 1%) à direita e sete (38, 8%) à esquerda, com idade variando dos três aos 19 anos (média de 11 anos). Avaliações radiológicas através de radiografias simples ou tomografia linear do esterno foram suficientes para a identificação da deformidade. Utilizamos a tomografia axial computadorizada em dois casos (4%) de PCS, em que o componente de falso excavatum gerava dúvida no diagnóstico. Em todos os pacientes foram pesquisadas possíveis deformidades da coluna vertebral, haja vista o relato da freqüente associação com o pectus(2,3,5-8). Como importante fator de prognóstico no que tange à correção, consideramos a deformidade como rígida ou flexível, de acordo com o teste de compressão manual que efetuamos comprimindo a parede esternal contra a parede dorsal no sentido ântero-posterior com a palma das duas mãos. Nas deformidades rígidas, geralmente encontradas em pacientes de mais idade, o prognóstico é mais reservado, com maiores possibilidades de correções não satisfatórias, sendo por isso importante a advertência aos pais do paciente. O aparelho utilizado foi o CDT (fig. 1), desenvolvido por Haje e Raymundo(3) e posteriormente denominado de CDT (6,9), composto por uma almofada anterior situada exatamente no ápice da deformidade e outra posterior, em cruz, interligadas por hastes metálicas laterais que são comprimidas por parafusos através de aperto manual pelo próprio paciente. Para melhor detecção do ponto a ser comprimido pela almofada anterior, é recomendada a pré-moldagem da região torácica em molde gessado. Em pacientes do sexo feminino com mamas desenvolvidas se faz necessária uma alteração no desenho da haste anterior, com seu encurvamento superior ou anterior dependendo da deformidade apresentada.

Utilizamos o CDT I de maneira contínua (23h/dia) nos primeiros cinco meses de tratamento ou então até a correção da deformidade com revisões mensais, sendo retirado somente para o banho ou para atividade física na água. Após a correção, diminuímos o uso para 12h/dia por dois meses e, a seguir, 6h/dia, com revisões bimestrais até o final do primeiro ano de tratamento. Após a retirada da órtese, faz-se acompanhamento semestral ou anual até o término do crescimento. Consideramos os resultados satisfatórios quando houve uma resolução total da deformidade e insatisfatórios quando não obtidos ou parcialmente obtidos, levando sempre em consideração uma documentação fotográfica pré e pós-tratamento, a fim de comparação, além da avaliação subjetiva do paciente e de seus familiares. Havendo uma recidiva da deformidade, reiniciamos novamente o uso contínuo do aparelho, com avaliações periódicas. Não foi recomendada nenhuma atividade físico-esportiva específica como fator coadjuvante no tratamento.

RESULTADOS

Naqueles pacientes que apresentaram pectus carinatum superior (cinco casos), houve maior dificuldade no tratamento, com maior resistência para a correção. Em três destes pacientes, que eram adolescentes, a correção foi insatisfatória e, nos outros dois, que ainda não tinham atingido os nove anos, a correção foi satisfatória. Dos três sem correção, dois eram do sexo feminino, que tiveram dificuldade com o uso da órtese adaptada para o pectus superior, e o outro, um jovem de 15 anos. Nos pacientes portadores de PCI e PCL (45 casos), os resultados foram satisfatórios em qualquer faixa etária. Na deformidade tipo inferior, conseguimos a redução da parede torácica em períodos que variaram de semanas a meses de uso do CDT I, ao contrário do tipo lateral, que variou principalmente com a idade de início de tratamento.

O tempo de utilização da órtese variou principalmente em função da idade do início do tratamento; observamos tempo menor de uso em pacientes mais jovens (seis a 12 meses, média de nove meses) e tempo maior de uso em pacientes de mais idade (12 a 18 meses, média de 15 meses). O seguimento médio após a retirada do CDT I foi de 31 meses, com variação de 15 a 47 meses. Dos pacientes seguidos após a retirada da órtese, apenas seis (8%) apresentaram recidiva da deformidade. Dois (33%) eram portadores de PCI e quatro (66%) tinham PCL, três à direita e um à esquerda. Todos estes pacientes tinham idade inferior a cinco anos, mas, com a reutilização do compressor por 12h/dia por período médio de três meses (dois a quatro meses), apresentaram resolução total do quadro.

Dos 50 pacientes tratados, em 14 casos (28%) encontramos antecedentes de patologias respiratórias, como asma em oito casos (57, 1%), bronquite em cinco casos (35, 7%) e pneumonias de repetição em um caso (7, 1%), e deformidades da co-luna vertebral como hipercifose dorsal em 12 casos (24%) e escoliose dorsolombar em três casos (6%), achados estes compatíveis com a literatura(2,3,6,7). Em quatro casos (8%), houve relato da existência de deformidade torácica em parentes próximos, mas não comprovados pelo autor em função da não vinda destes indivíduos para avaliação. Como complicação freqüente no uso do CDT, tivemos em 27 casos (54%) áreas de irritação cutânea pelo atrito com as almofadas, tanto anterior quanto posterior.

DISCUSSÃO

Os dados obtidos pelo autor concordam com a literatura que trata conservadoramente as deformidades em carinatum da parede anterior do tórax(1-3,5-9). Foram atingidos resultados satisfatórios com este tipo de tratamento nas deformidades tipo inferior e lateral em qualquer idade e tipo superior somente na infância. Alertamos para os resultados insatisfatórios nos pacientes adolescentes portadores do tipo superior. Um fator que contribui, no meu entender, para resultados insatisfatórios com este método em qualquer tipo de deformidade e faixa etária, em especial na adolescência, é o emprego descontínuo da órtese, já que normalmente passam por período delicado de sua vida, negando-se ao uso do aparelho. Por isso, é sempre importante lembrar a estes pacientes a oportunidade única que se apresenta para o tratamento. Em crianças menores devemos advertir os pais para a possibilidade de recidiva do quadro após a retirada da órtese, em função da imaturidade esquelética, com eventual necessidade de reinício do tratamento. Alguns protéticos insistem em confeccionar o CDT I com cintas afiveladas ou velcros laterais como instrumento de compressão, ao invés de hastes metálicas, sendo aquelas ineficazes para este fim, por não conferirem pressão adequada e contínua na área da deformidade. Todo CDT I deve ser de uso individual e adaptado especificamente para cada tipo de deformidade. O CDT I não apresenta contra-indicação alguma e seu uso, desde que o aparelho seja bem confeccionado e controlado por revisões médicas periódicas, melhora substancialmente a estética e o emocional dos pacientes, o que foi constatado pelo fato de poderem andar sem camisa ou de biquini, sem a necessidade de esconder o peito.

Pensamos ser este um importante método de tratar o pectus carinatum, com a certeza de que o tratamento cirúrgico(7,10-13) não se justifica como única forma de terapia para este tipo de deformidade.

CONCLUSÃO

O tratamento do pectus carinatum através do uso de órtese, o compressor dinâmico de tórax I, é um excelente método conservador no tratamento desta patologia, fato este infelizmente desconhecido por muitos ortopedistas e cirurgiões torácicos, que ainda têm o tratamento cirúrgico como terapêutica de escolha neste tipo de deformidade.

2. Haje S.A., Antunes E.J., Raymundo J.L.P., Dourado J.N.: "Pectus carinatum": enfoque atual. Rev Bras Ortop 23: 257-264, 1988.

3. Haje S.A., Raymundo J.L.P.: Considerações sobre deformidades da parede torácica anterior e apresentação de tratamento conservador para as formas com componentes de protrusão. Rev Bras Ortop 14: 167178, 1979.

4. Hoppenfield S.: "Leyes-fisiologicas" in Escoliosis: concepto y tratamiento. Trad. de A. Jornet Cases, Barcelona, Jims, 1970, p. 27.

5. Haje S.A., Bowen J.R.: Preliminary results of orthotic treatment of pectus deformities in children and adolescents. J Pediatr Orthop 12: 795-800, 1992.

6. Haje S.A.: Deformidades "pectus": novos conceitos e abordagem ortopédica em crianças e adolescentes. 1ª parte. Rev Bras Ortop 30: 7577, 1995.

7. Haje S.A., Harcke T.H., Bowen J.R.: Growth disturbance of the ester- num and pectus deformities: imaging studies and clinical correlation. Pediatr Radiol 29: 334-341, 1999.

8. Haje S.A.: "Pectus carinatum" iatrogênico (pós-cirurgia cardíaca pediátrica): análise da causa e tratamento ortopédico. Sinopse de Pediatria (1): 1997.

9. Haje S.A.: Deformidades "pectus": novos conceitos e abordagem or- topédica em crianças e adolescentes. 2ª parte. Rev Bras Ortop 30: 143- 149, 1995.

10. Coelho M.S., Von Bathen L.C., Guzzi A.: "Pectus excavatum/carina- tum": resultados do tratamento cirúrgico. Rev Bras Ortop 23: 120-124, 1988.

11. Heydorn W.H., Zajtchuk R.: Surgical management of pectus deformi- ties. Ann Thorac Surg 23: 417-420, 1977.

12. Pickard L.R., Tepas J.J., Shermeta D.W., Haller J.A.: Pectus carina- tum: results of surgical therapy. J Pediatr Surg 14: 228-230, 1979.

13. Santos O., Gomez O., Arretz C. et al.: Malformaciones de la parede toracica em niños. Rev Chil Pediatr 53: 224-228, 1992.