Lesões ligamentares agudas do cotovelo

Universidade de Santo Amaro, São Paulo, SP, Brasil

Estudos em cadáveres com secção seriada de partes moles revelaram que a porção anterior do LCM é responsável por 30% a 50% da resistência ao estresse em valgo, dependendo do grau de flexão do cotovelo(7,8,9,10,11). As partes moles representam até 40% da estabilidade em valgo. O enfraquecimento do LCM está associado à dificuldade em realizar certas atividades, principalmente as esportivas, mas não causa luxação recidivante.

O complexo ligamentar lateral (LCL) tem a sua origem no epicôndilo lateral e é constituído de duas porções: uma que se insere no ligamento anular, ligamento colateral lateral radial (LCLR)(12,13), estabilizando a relação cabeça do rádio-ulna e outra porção que se insere na ulna, no nível da crista do supinador(13) (fig. 2). Esta porção é chamada de ligamento colateral lateral ulnar (LCLU). A insuficiência deste ligamento, na ausência de fratura, é responsável pela instabilidade do cotovelo em varo e por aquela descrita como póstero-lateral rotatória(13,14). Esses conceitos são recentes e foram definidos através de estudos realizados por secção seriada das estruturas laterais do cotovelo em cadáveres(12).

A cápsula articular anterior também contribui para a estabilidade no sentido do varo e valgo, principalmente, com o cotovelo em extensão. Os músculos tríceps, bíceps e braquial anterior contribuem de forma dinâmica para a estabilidade do cotovelo.

MECANISMO DO TRAUMA
O'Driscoll e Morrey(15) afirmaram que a maioria das luxações do cotovelo ocorre por queda com a mão em extensão e a combinação de força axial aplicada em valgo, supinação e transmitida ao cotovelo (fig. 3). Essa combinação de forças produz a ruptura seqüencial das partes moles, que se inicia no ligamento colateral lateral (LCL), progride para a cápsula anterior e posteriormente e finalmente para o LCM(15). Esta seqüência de rupturas determina graus variáveis de instabilidade que vão desde a subluxação até a luxação completa associada ou não a fraturas (figs. 4 e 5).

Ring e Jupiter(16), em recente publicação, chamaram a atenção para o fato de que as estruturas responsáveis pela estabilidade do cotovelo, sejam ósseas ou de partes moles, podem ser consideradas como um anel estrutural com elementos anteriores, posteriores, mediais e laterais e que a possibilidade de instabilidade é proporcional à gravidade das lesões desse anel. Dessa forma, confirmaram os conceitos apresentados previamente.

DIAGNÓSTICO
O diagnóstico de luxação do cotovelo é, na maioria das vezes, evidente à inspeção. O cotovelo está em discreta flexão e suportado pela mão oposta. Há edema periarticular e proeminência posterior do olécrano e cabeça do rádio. O paciente deve ser examinado como um todo, porém, especial atenção deve ser dada às condições neurovasculares do membro comprometido.

O diagnóstico deve ser confirmado por radiografias nas posições ântero-posterior e perfil. As incidências oblíquas são úteis para identificar fragmentos periarticulares (fig. 6). Fraturas associadas, principalmente da cabeça do rádio, do capítulo e suspeita de fragmentos osteocondrais são indicação para realização de tomografia computadorizada (fig. 7). A imagem de ressonância magnética tem indicação muito limitada no diagnóstico das lesões traumáticas agudas do cotovelo, mas, poderá ser útil para avaliar a integridade da membrana interóssea, quando houver suspeita de associação de luxação radioulnar distal e para confirmar a extensão da lesão de partes moles.

TRATAMENTO
O objetivo do tratamento das instabilidades do cotovelo é conseguir uma articulação estável, indolor e com arco de movimento normal. Para tal, se torna imprescindível que o tratamento se baseie na avaliação clínica da estabilidade.

A redução de uma luxação posterior do cotovelo deve ser feita com o paciente em decúbito dorsal, exercendo-se tração longitudinal no antebraço e contratração no braço, com o cotovelo em flexão de 30º. Uma vez conseguida a correção da translação lateral ou medial, que pode ser avaliada pela posição do olécrano, a pressão posterior sobre o olécrano e anterior sobre o úmero reduzirá a luxação(17).

Avaliação clínica da estabilidade
Uma vez conseguida a redução, o cotovelo é submetido à movimentação passiva com o objetivo de determinar qual é o arco de flexão e extensão em que permanece estável. Esta manobra deve ser feita com o antebraço em pronação e supinação para avaliar a influência da rotação do antebraço sobre a estabilidade da redução. Se a lesão de partes moles estiver limitada ao complexo ligamentar lateral, o cotovelo será mais estável com o antebraço em pronação, porque nesta posição o LCM estará tenso, assim como qualquer porção intacta da musculatura extensora(18). Quando a lesão se estender ao LCM o cotovelo será mais estável com o antebraço supinado, porque qualquer porção intacta da musculatura flexopronadora estará mais tensa.

O exame clínico específico da instabilidade em valgo é realizado com o cotovelo em pronação completa, de tal forma que a instabilidade póstero-lateral não seja confundida com a instabilidade em valgo. Isso poderia ocorrer porque o rádio e a ulna realizariam um movimento de rotação em relação ao úmero, em resposta a estresse em valgo quando o LCL estiver lesado(19,20).

O teste da instabilidade em varo é realizado mais facilmente com o ombro em rotação medial. Dessa forma, poderá ser realizado estresse em varo com o cotovelo em extensão completa e em 30º de flexão, para desbloquear a extremidade distal do úmero do olécrano(19,20) (fig. 8).

Uma vez que exista estabilidade, uma tala gessada bastante acolchoada é colocada com o cotovelo em 90º de flexão e o antebraço na rotação que proporcionar maior estabilidade. Radiografias deverão ser feitas para confirmação da redução após a imobilização. O período de imobilização não deve ultrapassar três semanas, pois a diminuição permanente do arco de movimento está relacionada com seu tempo de duração.

O prognóstico da luxação simples do cotovelo é bom, sendo que 95% dos pacientes retornam às suas atividades regulares(21). A perda média da extensão é de aproximadamente 10º a 20º e a de flexão, de 10º. Melhora do arco de movimento pode ocorrer até o sexto mês de evolução(21).

INDICAÇÕES CIRÚRGICAS
A maioria das luxações simples do cotovelo, aquelas que não são associadas com fraturas, não é difícil de reduzir. A impossibilidade de reduzir a luxação do cotovelo impõe análise cuidadosa das radiografias e exame físico meticuloso na tentativa de identificar a causa. As causas mais freqüentes de indicação cirúrgica são: luxações irredutíveis, articulação incongruente pós-redução, fraturas associadas, interposição de fragmentos ósseos ou condrais, instabilidade grosseira ou lesão neurovascular.

Luxação irredutível
A causa mais freqüente de impossibilidade de reduzir uma luxação simples do cotovelo é a presença de um fragmento condral ou ósseo em topografia intra-articular, sen-do o mais freqüente o fragmento constituído pelo epicôndilo medial. Isso ocorre mais comumente em crianças e é de tratamento cirúrgico com redução anatômica e fixação interna.

Fraturas associadas
A fratura mais comumente associada à luxação do cotovelo é a da cabeça do rádio. Quando existe associação com fraturas da cabeça do rádio, com desvio e/ou cominutas, o anel osteoligamentar sofreu lesão grave e a possibilidade de instabilidade crônica aumenta, pois a perda da congruência articular entre a cabeça do rádio e o capítulo não per-mite que os ligamentos lesados cicatrizem. Sendo assim, torna-se necessário restabelecer de alguma forma essa congruência, com o objetivo de diminuir a possibilidade de instabilidade crônica e alterações degenerativas a longo prazo.

O conceito do "templo grego" proposto por Colton(22) facilita a compreensão da importância da cabeça do rádio para a estabilidade do cotovelo. Nesse modelo, os "pila-res" são compostos pelo rádio e ulna e o "teto", pela extremidade distal do úmero. A conexão entre o teto e o pilar no lado ulnar é feita pelo complexo ligamentar medial, enquanto no lado radial não há conexão rígida, em virtude de rotação do pilar, representada pela pronossupinação do rádio. Nas fraturas complexas, associadas à lesão ligamentar medial, a reconstrução do pilar lateral é essencial para o restabelecimento da estabilidade do modelo (fig. 9).

Quando a fratura compromete o colo do rádio ou ainda quando há fragmentos articulares impactados, a melhor opção para fixação é uma placa de minifragmentos(23). Defeitos ósseos deverão ser preenchidos com enxerto ósseo com o objetivo de promover suporte adicional e facilitar a consolidação (fig. 10).

Na total impossibilidade de manter a cabeça do rádio, sua substituição por prótese deve ser considerada. A substituição da cabeça do rádio por prótese foi realizada, pela primeira vez, há mais de meio século(15).

Próteses metálicas têm sido indicadas, mais recentemente. Nos anos 70, em função do interesse pelo silicone em cirurgias ortopédicas, alguns autores relataram resultados favoráveis com a substituição da cabeça do rádio por prótese daquele material(24,25,26,27,28).

O princípio teórico da substituição da cabeça do rádio por prótese é manter a estabilidade do cotovelo, principal-mente, aos estresses em valgo e evitar a migração proximal do rádio. Estudos biomecânicos não demonstraram que a prótese de silicone fosse capaz de desempenhar essas funções e, além disso, a sinovite por partículas de silicone resultantes de fragmentações das próteses torna sua retirada um procedimento obrigatório(29,30).

Mais recentemente, próteses metálicas têm sido utilizadas para substituir a cabeça do rádio(24,29). Knight et al(25) relataram sua experiência com 21 pacientes, com fraturaluxação do cotovelo, nos quais a cabeça do rádio foi substituída por prótese de vitálio. Nenhum paciente apresentou instabilidade residual e a limitação da mobilidade articular foi leve. Dor residual com as atividades diárias ocorreu em 19% dos pacientes, enquanto 3% tiveram dor mesmo em repouso. Mais recentemente, Moro et al(31) concluíram que a artroplastia utilizando próteses metálicas da cabeça do rádio é efetiva como opção de tratamento da fratura da cabeça do rádio que não possa ser reconstruída. Entretanto, ainda necessitamos de séries com seguimentos mais prolongados para melhor avaliar essa indicação.

A combinação de luxação do cotovelo, fratura da cabeça do rádio e fratura do processo coronóide foi denominada por Hotchkiss(17) como a tríade terrível (fig. 11) que determina instabilidade grave e, quando não tratada convenientemente, é causa de importantes alterações degenerativas secundárias. Felizmente, as fraturas do processo coronóide são raras, ocorrendo em 2 a 10% dos pacientes com luxação do cotovelo(32,33,34,35).

O processo coronóide pode ser abordado, de forma dire-ta, pelo lado medial da articulação. Alternativamente, em razão da instabilidade grosseira, a abordagem pode ser lateral, antes da reconstrução da cabeça do rádio, o que per-mite redução e fixação indiretas(36) (fig. 12).

Qualquer fratura do olécrano associada à luxação do cotovelo determina aumento da instabilidade em razão da perda da atuação dinâmica do tríceps braquial e do comprometimento da incisura troclear que lesa a arquitetura óssea articular. As fraturas-luxações do cotovelo que comprometem o olécrano podem apresentar desvio no sentido anterior ou posterior.

Quando o desvio é anterior, fratura-luxação transolecra-(37,38), a fratura do olécrano é instável e necessita fixação interna rígida (fig. 13). Existindo cominuição da incisura troclear, suas dimensões devem ser restabelecidas e, neste sentido, Ikeda et al(39) chamaram a atenção para a eventual necessidade de usar enxerto ósseo retirado da crista ilíaca com a finalidade de manter a curvatura anatômica da incisura troclear.

Quando o desvio é posterior, considerado por alguns autores como uma variante da lesão de Monteggia, a cominuição da extremidade proximal da ulna determina instabilidade em razão da presença de fratura do processo coronóide do tipo III de Reagan e Morrey. Nesses casos, o LCM está íntegro, porém, em razão do desvio posterior, é co-mum associação com fratura da cabeça do rádio e lesão do complexo ligamentar lateral (fig. 14). A fixação interna das fraturas do olécrano, processo coronóide e cabeça do rádio é obrigatória. Persistindo instabilidade lateral, o reparo do LCL deve ser considerado(40,41,42) (figs. 15, 16 e 17).

Articulação incongruente
A interposição de partes moles é a causa mais rara de impossibilidade de reduzir uma luxação do cotovelo. As estruturas envolvidas incluem o ligamento anular, colaterais ou lesão "em botão de camisa" da cabeça do rádio na cápsula póstero-lateral.

Fragmentos intra-articulares observados após a redução são, freqüentemente, avulsões do epicôndilo medial ou fragmentos osteocondrais(43) (fig. 15). A articulação deverá ser irrigada, desbridada e os fragmentos deverão ser retirados cirurgicamente ou fixados, dependendo do seu tamanho e localização. Nessa oportunidade, as lesões de partes moles associadas deverão ser reparadas.

Lesões ligamentares
O tratamento cirúrgico está indicado para instabilidade grosseira, especialmente se associada a fraturas. Isso, em geral, envolve reparo do complexo ligamentar lateral, rea-lizando-se um reforço com fios inabsorvíveis fixados através de orifícios ósseos no úmero no nível de sua origem(40,41,42). O reparo deverá permitir a mobilização precoce. Existindo instabilidade medial, deverá ser realizado o reparo da porção anterior do LCM, que também é efetuado através do reforço com fio inabsorvível e fixado através de orifícios transósseos(42,44,45,46).

COMPLICAÇÕES

Neurovasculares
A distorção e a tração das estruturas neurovasculares na região anterior do cotovelo podem determinar lesão do nervo mediano e, além de espasmo, lesão da íntima ou ruptura da artéria braquial(47). Tração em valgo é responsável pela maior freqüência das lesões do nervo ulnar. Alterações relativas aos nervos mediano e ulnar desaparecem poucas horas após a redução em 90% dos casos.

Na vigência de síndrome compartimental, sinais e sintomas de compressão do nervo mediano são comuns.

Quando o quadro clínico de compressão do nervo mediano aparecer após a redução da luxação, a possibilidade de encarceramento intra-articular deve ser considerada, especialmente em crianças. Essa ocorrência impõe exploração cirúrgica.

Fibrose cicatricial na região medial do cotovelo poderá ser responsável por compressão tardia do nervo ulnar. Nessa circunstância, está indicada a transposição anterior do nervo ulnar(47).

Rigidez do cotovelo
A limitação da extensão é um achado comum pós-luxa-ção do cotovelo. A literatura tem mostrado que imobilização por prazo acima de três semanas, para tratamento de uma luxação, aumenta significativamente o risco de rigidez e dor(49). Nos casos em que houver limitação da extensão, a utilização de imobilizador com estresse passivo e fisioterapia poderão ser úteis, principalmente, nos primeiros seis meses pós-trauma(50).

Após essas medidas e se a perda da extensão exceder 30º, capsulectomia poderá ser considerada. Uma vez que a anatomia óssea tenha sido restaurada, a liberação cirúrgica da rigidez do cotovelo é um método bastante previsível(51,52,53,54).

Ossificação heterotópica
Ossificação heterotópica ocorre com freqüência após fra-tura-luxação do cotovelo. Sua incidência é influenciada por fatores de risco, entre os quais se destacam os traumatismos do sistema nervoso central e as queimaduras. É mais freqüente no sexo masculino, em pacientes jovens e há também evidência de um possível fator genético. A influência do tratamento cirúrgico e do momento em que foi realizado permanece controversa(55,56).

Suas localizações mais freqüentes são: nas inserções ligamentares, na cápsula anterior logo acima do processo coronóide e na face anterior do cotovelo no corpo do músculo braquial. A limitação da flexo-extensão está relacionada, mais freqüentemente, às duas últimas localizações. Medidas profiláticas através do uso de indometacina e radioterapia não tiveram ainda sua eficácia comprovada (fig. 16).

Quando indicada, a ressecção da ossificação heterotópica só deve ser feita após sua maturação, que é mais bem evidenciada quando as radiografias simples mostram que a massa óssea ao redor do cotovelo tem contornos bem definidos e trabeculação no seu interior. O nível de fosfatase alcalina pode normalizar-se antes que o processo de maturação esteja completo e a cintigrafia pode permanecer hipercaptante mesmo após a maturação e, desta forma, não são parâmetros fidedignos para avaliar o momento da ressecção(55,57,58).

Instabilidade crônica

Instabilidade crônica ocorre, geralmente, como conseqüência de fratura-luxação do cotovelo e está relacionada à falha do tratamento da lesão aguda. Seu tratamento é extremamente difícil, principalmente, quando associada à perda de fragmentos ósseos, consolidação viciosa ou pseudartrose e insuficiência ligamentar(12) (fig. 17). Entre as opções de tratamento, destaca-se o enxerto ósseo para reforço do processo coronóide, associado à reconstrução li-gamentar(49,59). Para proteger as estruturas submetidas à reconstrução, tem sido recomendado o uso de aparelho articulado, que permite a mobilização e protege a recons-trução(59).

Instabilidade radioulnar distal

A associação de luxação do cotovelo, fratura da cabeça do rádio e luxação radioulnar distal é variante da lesão de Essex-Lopresti(60). Esta associação impõe a reconstrução da cabeça do rádio com o objetivo de restabelecer a estabilidade axial do antebraço bem como a da articulação do cotovelo(61). Quando não for possível manter a cabeça do rádio, sua substituição por prótese deverá ser considerada. Após a osteossíntese ou substituição da cabeça do rádio, a articulação radioulnar deverá ser fixada com dois fios de Kirschner, com o antebraço em posição neutra entre a pronação e a supinação(18). É importante lembrar que a fixação da articulação radioulnar não dispensa a reconstrução da cabeça do rádio, pois a incompetência da membrana interóssea implicará a necessidade de suporte proximal para impedir a migração do rádio.

Artrose pós-traumática

Degeneração articular com alterações radiográficas ocorre em cerca de 40% dos pacientes com acompanhamento a longo prazo, mas, de modo geral, não interfere com a função(62) (fig. 16).

Alterações degenerativas mais graves são, em geral, decorrentes de trauma de energia cinética alta, em razão da lesão intrínseca da cartilagem articular, ou estão associadas à instabilidade crônica.