Avaliação da capacidade de mensuração visual da erosão em um modelo de gesso simulando a cavidade glenoidal na luxação recidivante anterior de ombro*

Universidade de Santo Amaro, São Paulo, SP, Brasil

Quando da luxação anterior da cabeça do úmero em relação à cavidade glenoidal, pode ocorrer a desinserção do lábio glenoidal, conhecida como lesão de Bankart(1), lesão na região póstero-lateral da cabeça do úmero, conhecida como lesão de Hill-Sachs(2), e a EROSÃO da borda ânteroinferior da cavidade glenoidal (EROSÃO)(3,4,5).

A EROSÃO foi observada por vários autores, com variados graus de incidência(6,7,8). Entretanto, outros autores que quantificam a EROSÃO não mencionam a metodologia utilizada para mensurar o tamanho da lesão(7,9,10,11). D'Ângelo(7), em 1970, observou EROSÃO em 31% de seus pacientes, Palmer e Widén(12) em 20%, Symeonides(13) em 18% e Doneux et al(10) em 5,6% dos pacientes estudados. Outros, além de mencionar a lesão, as quantificaram, como Rowe et al(11), que encontraram em 35% dos pacientes analisados EROSÃO envolvendo 1/6 da superfície articular, em 51% dos pacientes havia EROSÃO envolvendo 1/4 da superfície articular e 1/3 da cavidade glenoidal estava comprometido por EROSÃO em 14% dos pacientes. É possível que essas mensurações tenham sido realizadas de maneira intuitiva, pois a cavidade glenoidal, cujo formato é elíptico e irregular, dificulta o cálculo do defeito ou a percentagem da superfície articular comprometida(10).

Não existe um consenso na literatura quanto ao tamanho da EROSÃO a partir da qual estaria indicada a colocação de enxerto ósseo. Neer(14) recomenda a colocação de enxerto ósseo, porém, não cita qual seria a lesão suficientemente grave a ponto de necessitar reconstrução óssea. Chiang et al(15) indicam a colocação de enxerto ósseo retirado da crista ilíaca em erosões superiores a 30%; Üngersböck et al(16) indicam a reconstrução em lesões superiores a 3mm e Bigliani et al(9) indicam a transferência do processo coracóide para reconstruir erosões que acometam mais que 25% da cavidade glenoidal.

Na tentativa de simular a avaliação da EROSÃO, reali-zou-se um estudo utilizando modelos de gesso com variados graus de lesão. Os modelos foram mostrados a ortopedistas experientes no tratamento dessa afecção e a ortopedistas generalistas ou especializados em outras articulações, perguntando-se qual seria o grau de EROSÃO existente.

O objetivo deste trabalho é o de analisar a capacidade do ortopedista de definir o grau de EROSÃO existente nos mo-delos de gesso. Para essa análise, três questões são formuladas:

1) O ortopedista especializado em cirurgia de ombro é capaz de quantificar com precisão o grau de EROSÃO dos modelos de gesso?

2) Há consistência entre a 1a e a 2a opiniões desses especialistas?

3) O ortopedista não especializado em cirurgia de om-bro é capaz de quantificar com precisão o grau de EROSÃO dos modelos de gesso?

CASUÍSTICA E MÉTODO

Para o estudo da EROSÃO foram utilizados modelos de gesso com o formato da cavidade glenoidal. Utilizou-se uma escápula de cadáver como molde e, por meio deste, se confeccionaram as peças de gesso, cuja borda ântero-inferior foi submetida a raspagem para simular a EROSÃO existente nos casos de luxação recidivante anterior de ombro.

No total foram utilizadas cinco peças de gesso, denomi-nal (figura 5). Este não apresentava EROSÃO e serviu de nadas modelo A (figura 1), B (figura 2), C (figura 3) ou D base para o cálculo da área original do modelo de gesso. (figura 4), de acordo com o grau de EROSÃO. Foi também Para mensurar a percentagem de EROSÃO, cada um dos utilizado um modelo, o qual se denominou modelo origi-modelos foi fotografado com uma câmera digital da marca Kodak®(Eastman Kodak Co., Rochester, New York 14650), modelo DC 260, de forma que se obtivesse uma imagem de frente da peça. A imagem digitalizada foi transferida para um microprocessador e, com a utilização do software Adobe-Photo Deluxe, da marca Kodak®, foi possível selecionar a imagem de interesse para o presente estudo. Para calcular a área da superfície articular da cavidade glenoidal utilizou-se o software Autocad 14®. Calculando-se as áreas e percentagem de EROSÃO dos modelos de glenóide obtiveram-se os valores citados na tabela 1.

Foram realizadas pesquisas de opinião em dois grupos de ortopedistas. O primeiro grupo consistia de 33 cirurgiões ortopedistas, especialistas em cirurgia de ombro e pertencentes à Sociedade Brasileira de Ombro e Cotovelo. O segundo grupo consistia de 19 ortopedistas, não especialistas em cirurgia de ombro, mas membros da Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia.

A pesquisa foi feita solicitando-se aos médicos que escolhessem duas letras entre A, B, C e D, que correspondiam aos modelos de gesso já citados anteriormente. Uma vez escolhidas as letras, eram mostrados separadamente os modelos de gesso que correspondiam às letras. Perguntouse, em seguida, qual seria o grau de EROSÃO existente em cada modelo de gesso. Com os ortopedistas não especializados em cirurgia de ombro a pesquisa foi realizada uma única vez. Com 23 ortopedistas especializados em cirurgia de ombro, a pesquisa foi feita duas vezes, com intervalo de cerca de seis meses entre uma entrevista e outra. Na segunda pesquisa, os entrevistados responderam sobre os mesmos modelos escolhidos na primeira entrevista. Os restantes 10 especialistas em cirurgia de ombro responderam à pesquisa uma vez apenas, pois, por residirem em outros Estados brasileiros, não foi possível encontrá-los seis meses após a primeira entrevista.

O modelo de gesso original, ou seja, aquele que não apresentava nenhum grau de EROSÃO, não foi mostrado aos cirurgiões.

A partir dos dados coletados realizaram-se análises estatísticas para verificar a capacidade do ortopedista de determinar, sem utilizar instrumental de mensuração apropriada, o grau de EROSÃO existente nos modelos de gesso.

Os métodos estatísticos utilizados foram o coeficiente de Pearson (r), e o teste t de Student (t).

RESULTADOS

Na entrevista dos cirurgiões não especializados em om-bro, obtiveram-se 38 opiniões, duas de cada um dos 19 entrevistados. A freqüência de escolha de cada um dos mo-delos ocorreu como mostra a seguinte relação: modelo A - 9; modelo B - 10; modelo C - 14; e modelo D - 5.

Neste estudo, utilizando-se as duas variáveis, grau real e grau citado pelo observador, procurou-se verificar se aumentos ou diminuições no grau real (obtidos por meio de alterações nos graus de EROSÃO dos modelos de gesso) refletiam em aumentos ou diminuições no grau citado pelo observador, ou se alterações do grau real não estavam relacionadas com alterações no grau citado.

A correlação entre o valor real e o citado pelo cirurgião não especialista apresentou correlação fraca (r = -0,54) apesar de significante (p < 0,001). Ou seja, o ortopedista não especializado em cirurgia de ombro não consegue correlacionar o valor real com o citado.

Na primeira pesquisa, 33 cirurgiões especializados em ombro foram entrevistados; como cada um deles opinou sobre dois modelos de gesso, obtivemos 66 opiniões. Na segunda pesquisa o número de ortopedistas especializados em cirurgia de ombro entrevistados foi de 23; cada um opinou sobre dois modelos de gesso, totalizando 46 opiniões. Na primeira e segunda entrevistas, a freqüência com que cada um dos modelos de gesso foi escolhido segue abaixo:

A correlação entre o valor real e a primeira medida julgada pelos especialistas em cirurgia de ombro foi estatisticamente significante (p < 0,001), porém fraca (r = -0,62); não há significado prático verdadeiro, ou seja, nessa primeira avaliação os cirurgiões especializados em ombro não foram capazes de mensurar o grau de EROSÃO dos modelos de gesso.

A correlação entre a primeira e a segunda medida também foi estatisticamente significante (p < 0,001), mas também fraca (r = -0,76). Analisando o mesmo modelo de gesso, os cirurgiões especializados em cirurgia de ombro não mantêm a mesma opinião entre a primeira e a segunda entrevistas.

Quando se aplica o teste t de Student (pareado) para avaliar correlação em um grupo que é testado duas vezes, observa-se que não há correlação estatisticamente significativa; confirma-se, assim, a não consistência das respostas dos cirurgiões especializados em ombro.

DISCUSSÃO

A cavidade glenoidal possui um formato geométrico irregular, o que dificulta o cálculo da área de EROSÃO existente na superfície articular. Além disso, no ato da operação, a cavidade glenoidal não pode ser observada totalmente devido à presença do lábio glenoidal, da inserção do tendão da cabeça longa do músculo bíceps braquial e também à impossibilidade de afastar a cabeça do úmero, de maneira a expor completamente a superfície articular.

Apesar de os autores como Bigliani et al(9), Rowe et al(11), Doneux et al(10) citarem os graus de EROSÃO que acometem a BAICG, não há relato na literatura sobre a metodologia utilizada para mensurar o grau de EROSÃO e nem há unanimidade nas opiniões quanto à indicação da enxertia óssea.

Os modelos de gesso utilizados no presente estudo representam formas de erosões ósseas que se assemelhavam àquelas encontradas durante as operações, com a vantagem de estas serem visíveis na sua totalidade, pois não há inserção do lábio glenoidal ou do tendão da cabeça longa do músculo bíceps braquial, e a ausência da cabeça do úmero. Ou seja, procurou-se utilizar um método que facilitasse a análise do grau de EROSÃO nos modelos de gesso.

Tanto nas avaliações dos especialistas em ombro como nas dos não especialistas, ambos os grupos não conseguiram mensurar, com precisão, o grau de EROSÃO. Como não há correlação entre a lesão hipotética (modelo de gesso) e a lesão real (in vivo), não se pode afirmar que durante as operações os cirurgiões também não sejam capazes de avaliar, com precisão, a gravidade da EROSÃO. Porém, podese inferir que o cirurgião, provavelmente, tenha muita dificuldade em afirmar, precisamente, o tamanho de uma eventual EROSÃO e de definir os casos que realmente necessitariam de tratamento com enxerto ósseo.

CONCLUSÃO

Neste estudo, os ortopedistas especializados em cirurgia de ombro e os de outras articulações não foram capazes de mensurar, com precisão, os variados graus de EROSÃO nos modelos artificiais de gesso. O que não quer dizer que nas situações reais de cirurgia também ocorra essa imprecisão. Uma boa técnica cirúrgica, aliada ao bom senso e experiência do cirurgião, provavelmente serão suficientes para obter bons resultados.