Avaliação da reprodutibilidade da classificação de Garden para fraturas do colo femoral*

Universidade de Santo Amaro, São Paulo, SP, Brasil

A classificação de Garden é, atualmente, a mais usada para classificar as fraturas do colo do fêmur(1). Uma classificação tem valor quando podemos definir a gravidade, o tratamento e o prognóstico de uma lesão. Diversos estudos necessitam de uma classificação para comparação de resultados, complicações e métodos de tratamento e, para isto, essa classificação deve ser, acima de tudo, reprodutível por observadores diferentes.

O objetivo deste trabalho é avaliar a reprodutibilidade da classificação de Garden entre observadores diferentes.

MATERIAL E MÉTODOS

Foram utilizados 38 casos selecionados aleatoriamente de fraturas de colo do fêmur para ser classificados por 25 observadores, 14 ortopedistas, entre os quais, três especialistas em quadril, nove residentes em ortopedia e dois radiologistas.

Com intuito de reproduzir as condições da prática diária, as radiografias selecionadas foram as mesmas utilizadas para definir o tratamento do paciente. Utilizaram-se apenas radiografias em incidência ântero-posterior (AP), realizadas previamente à redução, sem nenhuma forma de tração e com o membro livre, sem restrição à rotação lateral. Os casos foram coletados de forma prospectiva, excluindo-se fraturas patológicas ou pacientes com deformidades no quadril secundárias a outras patologias (por ex.: osteoartrose, necrose avascular, etc.).

A fim de minimizar o viés devido a dificuldades de interpretação da classificação, foi realizada uma explanação da classificação por um especialista em quadril e entregue uma cópia do artigo original de Garden para análise prévia e durante o processo de classificação.

Diversos autores já expressaram sua opinião de que ao avaliar a confiabilidade da concordância entre observadores há necessidade de incorporar a concordância devida ao acaso na avaliação(2,3). A primeira declaração clara foi feita, em 1973, por Fleiss(3,4), mas a primeira fórmula foi utilizada por Cohen em 1960, o índice estatístico de Kappa(5).

Kappa é um coeficiente de concordância que corrige o erro devido ao acaso. Esse sistema é utilizado quando dois observadores classificam separadamente uma amostra de objetos utilizando a mesma escala de categorias. Esse sistema é utilizado freqüentemente para avaliar a confiabilidade de uma escala de categorias através da concordância entre esses observadores.

No presente estudo utilizamos a subdivisão em três tipos: pobre (0-0,5), moderado (0,51-0,75) e excelente (> 0,75)(6).

Outro índice intuitivo que poderia ser utilizado é a proporção simples do número de casos classificados na mesma categoria. Essa medida tem a virtude da simplicidade e é facilmente compreendida. No entanto, não é uma medida adequada de concordância, pois está ignorando os casos em que a concordância ocorreu devido ao acaso(2).

Para o cálculo estatístico e a interpretação do significado dos resultados contamos com a ajuda de dois estatísticos e de um médico epidemiologista.

RESULTADOS

1) Análise pela percentagem simples (número de ca-sos em que todos escolheram a mesma classificação)

Em nenhum dos casos analisados houve a concordância de todos os observadores quanto a sua classificação. Os ortopedistas classificaram na mesma categoria apenas um caso (tipo IV).

Ao subdividir os ortopedistas em generalistas, especialistas em quadril e residentes, pode-se observar, conforme a tabela 1, que os generalistas concordaram em 7,8% (ambos tipo IV), os especialistas em quadril em 44,7% (seis tipo I, um tipo II, seis tipo III e três tipo IV), os radiologistas em 34,2% (um tipo I, dois tipo II, seis tipo III e três tipo IV) e todos os residentes em 2,63% (tipo IV).

A figura 1 representa o número de casos catalogado por determinado conjunto de categorias. Excluíram-se dois observadores radiologistas. Dois casos foram classificados como Garden I e II; seis casos como I, II e III; cinco casos receberam todas as classificações; 14 casos como II, III e IV; nove casos como tipos III e IV; um caso como tipos I e II; um caso como tipo IV.

Pode-se notar que os números no centro do diagrama representam casos em que não se pode diferenciar completamente mesmo com a classificação reduzida.

Ao agrupar a classificação de Garden em dois subtipos (uso binário)(7,8,9,10,11): não-deslocada (Garden I e II) e deslocada (Garden III e IV), vemos que todos os observadores concordaram em nove casos (23,7%), os ortopedistas gerais em 13 casos (34,2%), os especialistas em quadril em 28 casos (73,6%), os residentes em 27 casos (71,1%), como pode ser visualizado na tabela 1.

2) Análise pelo método estatístico de Kappa

Aplicando-se o método estatístico de Kappa agruparamse os 25 observadores em pares, obtendo 300 pares sem repetição. Cada par apresenta um índice de Kappa que representa a sua concordância.

O Kappa da amostra pesquisada variou de 0,07 a 0,63, nenhum apresentando concordância de forma excelente. O Kappa médio foi de 0,32; a mediana de 0,33 e a moda, de 0,22. Análise por subgrupo está apresentada na tabela 2.

Utilizando a classificação de Garden obteve-se variação do Kappa de 0,072 a 0,638, média de 0,324, mediana de 0,33, moda de 0,33 e desvio padrão de 0,123. A análise por subgrupo está na tabela 3.

Já com o uso binário da classificação de Garden observamos variação do Kappa de 0,1 a 1,0, média de 0,61, me-diana de 0,65, moda de 0,64 e desvio padrão de 0,17. A análise por subgrupo está na tabela 4.

DISCUSSÃO

A classificação de uma fratura é a base para a escolha do tratamento; dessa forma, é importante avaliar a validade de um sistema de classificação. Thomsen et al(12) avaliaram a classificação de Lauge-Hansen para fraturas de tornozelo, encontrando concordância moderada. Sidor et al(13) fizeram o mesmo com a classificação de Neer para fraturas do úmero proximal, encontrando concordância de pobre a moderada (Kappa 0,48 a 0,52).

Dois estudos prévios sobre avaliação da classificação de Garden foram encontrados na literatura, ambos realizados na Dinamarca(7,14). Esses artigos relatam pobre concordância entre diferentes avaliadores (22%(14) e 15%(7)). Em ambos os artigos não houve critério quanto à qualidade da radiografia ou quanto à maneira como esta foi realizada (ex.: rotação do membro, uso de tração). Em ambos os artigos, poucos observadores foram consultados (seis com Frandsen et al(14) e oito com Thomsen et al(7)).

Consideramos de grande importância duas particularidades na presente avaliação: a consulta a maior número de ortopedistas e a subdivisão dos resultados conforme a experiência e área dos observadores, formando assim grupos mais homogêneos.

Acredita-se que há pouca validade em consultar radiologistas, devido ao fato de estes não estarem familiarizados com a classificação de Garden em seu dia-a-dia e também por não serem tomadores de decisão quanto ao tratamento dos pacientes, diminuindo o viés de erro de interpretação da classificação.

No presente estudo encontra-se concordância pobre na utilização da classificação de Garden para fraturas do colo do fêmur com um grupo heterogêneo de ortopedistas (Kappa de 0,37, variando de 0,12 a 0,63). Talvez essa baixa concordância pudesse ser explicada pelo grande número de observadores, mas isso não se comprovou, pois o índice de Kappa continuava baixo com diversos grupos menores de observadores. No entanto, observou-se aumento maior entre especialistas em quadril (Kappa médio de 0,43, 0,39-0,49), o que poderia ser explicado pela maior experiência, pois pode-se notar a menor variação do Kappa e a maior média. Mesmo assim, continua sendo uma concordância pobre nesse grupo (tabela 3).

Frandsen et al(14) demonstraram percentagem de concordância de 22%, mas foram avaliados apenas oito observadores e não foi calculado o índice de Kappa. Segundo Eve-ritt(2), ao calcular-se o Kappa pode-se surpreender com a grande redução da concordância, pois assim elimina-se a probabilidade da concordância ao acaso. Foi observado, também, que o índice de percentagem é muito simplista para avaliar múltiplos observadores, pois o percentual de concordância tende a diminuir conforme o número de observadores consultados(2).

Neste estudo a percentagem de concordância foi zero entre todos os consultados, mas ao agrupar os observadores por categorias (tabela 1), vê-se aumento progressivo da concordância conforme o número de integrantes do grupo e a experiência destes.

Alho et al(15) mostraram que o sistema de Garden não tem valor prognóstico para as fraturas do colo femoral. Observaram que, utilizando o sistema reduzido, o grau de deslocamento é o fator mais importante para o prognóstico dessa fratura(16,17,18).

Quando se reduziu a classificação de Garden em nãodeslocada (I e II) e deslocada (III e IV), ou seja, usando-a de modo binário, observou-se a ocorrência de Kappa médio de 0,61 (concordância moderada, variando de 0,11 a 1), conforme a tabela 4.

Poder-se-ia supor que, sempre que ocorre redução de categorias em uma classificação, irá ocorrer maior concordância entre os avaliadores; no entanto, isso não foi observado por Sidor et al(13). Esse autor reduziu a classificação de Neer de 16 para seis categorias sem ocorrer melhora na concordância conforme era esperada.

Alguns estudos(7,8,9,10,11) sugerem a redução na classificação de Garden, mas, como citado anteriormente, o Kappa persiste apenas moderado e o tipo II continua sendo difícil de diferenciar do tipo III. Pode-se visualizar essa dificuldade observando o grande número de casos (14 de 38) que foram classificados tanto como tipo II como tipo III ou IV na figura 1. Destes 14 casos, houve nove em que apenas um observador discordou, porém este não foi o mesmo em todos os casos; logo, não se explicaria esse fato apenas pela falta de experiência de uma pessoa.

Em muitos países o tratamento mais comumente utilizado para fraturas não deslocadas são múltiplos parafusos ou parafusos deslizantes, enquanto para fraturas deslocadas é o uso de uma prótese total ou parcial. Sabendo que ocorre confusão na diferenciação entre essas fraturas pelo sistema de Garden, vários pacientes terão seu tratamento alterado por falha na classificação.

O objetivo deste estudo foi avaliar a precisão da classificação e não a acurácia, mesmo porque não existe um pa-drão-ouro. Apesar de a classificação desses casos ter sido feita em condições experimentais, não há razão para crer que esse resultado varie muito em outros departamentos.

A radiografia lateral do quadril não foi incluída em nossa avaliação por dois motivos: 1) em estudos prévios(7,14) a inclusão dessa incidência não aumentou a concordância, e até mesmo, diminuiu; 2) a classificação original de Garden não prevê a utilização dessa incidência. Thomsen et (7) e Frandsen et al(14) também não estabeleceram critérios quanto à maneira pela qual a radiografia foi realizada (ex.: rotação do membro, uso de tração).

No artigo de Garden(1) está claro que as radiografias devem ser tomadas previamente à redução da fratura, mas também deve-se realizá-las sem qualquer forma de tração ou de restrição à rotação lateral do membro (radiografias do primeiro atendimento). Isso se deve ao fato de que o estágio da fratura varia conforme a capacidade de a lesão a resistir às forças de rotação lateral do próprio membro.

CONCLUSÕES

Tendo como base a presente avaliação, concluiu-se que a classificação de Garden é pobremente reprodutível entre observadores. Reduzindo os observadores em grupos mais homogêneos, os resultados não foram alterados.

Ao reduzir a classificação de Garden em dois tipos: não-deslocada (tipos I e II) e deslocada (tipos III e IV), obtevese concordância substancial em média (Kappa de 0,61), mas houve grande variação deste índice (0,11 a 1). Essa redução do sistema de classificação torna mais confiável a comparação de diferentes estudos sobre fraturas do colo femoral.