a Departamento de Ortopedia, Santa Casa de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil
b Serviço de Ortopedia e Traumatologia, Hospital Israelita Albert Einstein, Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), São Paulo, SP,Brasil
c Instituto de Ortopedia, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo (USP), São Paulo, SP, Brasil
d Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), São Paulo, SP, Brasil
Introdução
A correção cirúrgica da escoliose envolve importante perdasanguínea de origem multifatorial. A duração do procedi-mento cirúrgico, a gravidade e o tipo da deformidade, a técnicausada, a pressão arterial média peroperatória e as estratégiasde hemostasia estão entre as variáveis que interferem direta-mente no sangramento.
Nesse cenário, a necessidade de hemotransfusões é umarealidade que preocupa os cirurgiões e atrai a atenção de pes-quisadores. O uso do sangue alogênico com o objetivo demanter a perfusão tecidual e prevenir lesões de órgãos-alvoem pacientes com perdas sanguíneas vultosas não é isento deriscos. A transmissão de doenças virais, reações imunológicase o decréscimo dos fatores de coagulação são complicaçõesconhecidas da hemotransfusão.
Diante dessa realidade, diversas estratégias já forampropostas na tentativa de diminuir a dependência do san-gue alogênico em cirurgias de grande porte, dentre elaso armazenamento de sangue autólogo pré-operatório, ahemodiluição normovolêmica, a anestesia hipotensiva, o usoda máquina de recuperação celular e o uso de drogas compropriedades antifibrinolíticas, como a aprotinina, o ácidoépsilon-aminocaproico e o ácido tranexâmico (ATX).
10O ATX é uma droga antifibrinolítica sintética cujo efeitoresulta da formação de um complexo reversível com o plas-minogênio e a plasmina, inibe a fibrinólise e previne a lisedo coágulo de fibrina, além de atuar também no bloqueio par-cial da agregação plaquetária induzida pela plasmina.11,12Peloseu baixo custo e por seus efeitos colaterais pequenos, pes-quisas em diferentes partes do mundo vêm sendo feitas natentativa de avaliar sua eficácia no controle do sangramentoperoperatório em cirurgias de grande porte.
Em nosso Instituto o ATX vem sendo recentemente usadoem cirurgias de escoliose idiopática. Os cirurgiões apostamna sua eficácia em reduzir o sangramento decorrente do atocirúrgico, esperam um menor risco para o paciente e, conse-quentemente, uma necessidade menor de hemotransfusões.
O objetivo deste estudo foi documentar a influência do ATXno sangramento inerente às cirurgias de escoliose idiopáticacom instrumentação posterior e verificar se a redução espe-rada no sangramento foi capaz de diminuir a necessidade dehemotransfusão.
Métodos
Perfil da amostra
Trata-se de um estudo coorte retrospectivo com 40 pacientes,operados para a correção de escoliose idiopática, de dezem-bro de 2012 a março de 2013. O trabalho obteve aprovação doComitê de Ética em Pesquisa do Centro onde foi feito (CAAE-15734413.6.0000.5273).
Foram analisados os prontuários de pacientes submetidosà artrodese por via posterior com seis ou mais níveis artro-desados, cujo sangramento decorrente do ato operatório foiadequadamente documentado. Usamos os critérios de seleçãolistados na tabela 1.
Dados analisados
Foram coletados dos prontuários dados considerados relevan-tes para as análises estatísticas. Entre esses estão: 1) a idade;2) o peso do paciente na ocasião da cirurgia; 3) a duração doato cirúrgico desde a incisão na pele até o seu fechamento; 4)a gravidade da deformidade; 5) o sangramento documentadono prontuário; e 6) o uso da transfusão sanguínea.
O número de níveis artrodesados foi usado como variávelpara estimar a gravidade das deformidades.
O sangramento peroperatório estimado no estudo foiaquele contabilizado nos aspiradores de sítio cirúrgico duranteo ato operatório, acrescido do sangramento absorvido pelascompressas cirúrgicas. Para os cálculos foi considerada adensidade de 1,053 g/mL para o sangue humano e foramdescontadas as quantidades de solução salina usadas parairrigação do sítio cirúrgico.
O sangramento pós-operatório também foi considerado eestimado pelo débito dos drenos a vácuo instalados no subcu-tâneo durante as primeiras 24 horas de pós-operatório.
Técnica cirúrgica
Três equipes participaram das cirurgias dos pacientes sele-cionados. Basicamente, a técnica cirúrgica envolveu umaincisão cutânea na linha média sobre os processos espinhosos,seguida da dissecção de partes moles até a exposição verte-bral. Cuidados de hemostasia foram observados. Liberaçõesligamentares e facetárias foram feitas para o ganho de mobi-lidade da coluna vertebral, parafusos pediculares e hastesforam usados para permitir a correção e a estabilização dadeformidade. Enxerto autólogo oriundo dos processos espi-nhosos e crista ilíaca foram usados para permitir a fusãovertebral. Drenos de sucção a vácuo foram posicionados nosubcutâneo a fim de permitir drenagem adequada da feridacirúrgica no pós-operatório.
Uso da droga
Em nosso Instituto seguimos um protocolo no qual o ATX éusado numa dose de ataque de 100 mg/Kg de peso corporaladministrada durante os 30 minutos que antecedem a incisãoda pele. É respeitada uma dose máxima de 2 g da droga. Apósa incisão é mantida uma infusão contínua de 30 mg/Kg/h atéo termino do procedimento com o fechamento da pele. Esseprotocolo já foi usado de forma segura em outros centros.
Divisão dos grupos
Entre os 40 pacientes selecionados, 21 receberam o ATX con-forme o protocolo de administração (grupo de teste), enquantoos outros 19 foram operados sem o uso da droga (grupo con-trole).
Avaliação das complicações
Os pacientes envolvidos no estudo permaneceram internadospor uma média de cinco dias no pós-operatório. Após esseperíodo, iniciaram acompanhamento ambulatorial periódico.Foi feita busca nos prontuários dos pacientes que receberam oATX com o objetivo de identificar possíveis complicações rela-cionadas ao uso da droga, especialmente aquelas decorrentesde eventos tromboembólicos, como trombose venosa, emboliapulmonar, oclusões arteriais, insuficiência renal etc.
Análise estatística
Os resultados foram expressos em média ± DP (desvio padrão).Para as comparações, foi usado o teste t de Student ou ode Mann-Whitney, quando apropriado. As correlações entreas variáveis do estudo foram determinadas pelo coeficientede correlação de Spearman ou Pearson. As variáveis nomi-nais foram avaliadas pelo teste qui-quadrado. Os resultadosestatisticamente significativos foram aceitos com p < 0,05. Asanálises estatísticas foram feitas com o programa Stata 11.2(StataCorp, Texas, USA).
Resultados
Comparação dos grupos teste (ATX) e controle
No universo amostral, os grupos estudados foram equipa-ráveis e não houve diferença significativa entre idade, pesocorporal, número de níveis artrodesados e duração da cirurgia(tabela 2).
Média de sangramento
A média da perda sanguínea peroperatória entre os pacien-tes que receberam o ATX foi de 747,6 ± 265,9 mL. No grupocontrole foi de 996 ± 342,0 mL, com uma diferença estatisti-camente significativa (p = 0,01) (tabela 3).
Com relação ao sangramento pós-operatório, observamosque o grupo controle teve uma média de sangramento 60,7 mLmaior do que o grupo dos pacientes que receberam o ATX. Essadiferença não foi estatisticamente significativa.
Perda volêmica percentual peroperatória (PVPP)
Como a volemia de cada indivíduo é uma variável atreladadiretamente ao peso corporal, estimou-se a perda percentualvolêmica peroperatória (PVPP) de cada paciente considerandouma média de 70 mL por kg de peso corporal. Dessa maneirapode-se criar um índice capaz de relacionar o volume de san-gue perdido no peroperatório e a volemia total estimada.
Observou-se que a PVPP do grupo ATX (média de 19,4 ± 7%)foi significativamente menor quando comparada com a dogrupo controle (média de 27,6 ± 9,4%) (p = 0,008) (fig. 1).
Observamos ainda uma correlação linear positiva entre aPVPP e a duração da cirurgia para os dois grupos (r = 0,369;p = 0,0191).
Relação entre a PVPP e o número de níveis artrodesados(PVPP/NA)
Outra variável importante foi considerada na análise dosresultados: o número de níveis artrodesados. Em geral, os paci-entes com curvas mais graves necessitam de procedimentosque englobem um número maior de vértebras. Tal fato refletediretamente na duração do procedimento cirúrgico e do san-gramento peroperatório. Cientes dessa realidade, criamos umíndice relacionando à PVPP e ao número de níveis artrodesa-dos (PPVP/NA).
Observamos que o grupo ATX obteve índices PVPP/NA sig-nificativamente menores do que o grupo controle (p = 0,01)(tabela 4).
Relação entre a PVPP, o número de níveis artrodesados e otempo cirúrgico
Considerando que a PVPP guarda relação direta entre onúmero de níveis artrodesados e o tempo cirúrgico, aplicamosa regressão linear para analisar a relação entre o uso do ATXe o PVPP controlado para o número de níveis artrodesados e otempo cirúrgico. Verificamos que o uso da droga reduz a perdavolêmica percentual em 7,1% (p = 0,001).
Necessidade de hemotransfusão
No grupo controle, a média de sangue transfundido foide 176,3 ± 252,6 mL por paciente. No grupo teste foi de111,1 ± 216,5 mL. A necessidade de transfusão foi de 47,4% nogrupo controle e 28,6% no grupo que recebeu a droga, comuma redução da necessidade de transfusão em 18,8%. Com oteste de qui-quadrado não identificamos evidências capazesde relacionar o uso da droga a essa redução para um nível deconfiança de 95% (p = 0,220).
Complicações decorrentes do uso do ATX
Durante o período de acompanhamento pós-operatório nãohouve complicações clínicas ou cirúrgicas atribuídas ao usodo ATX.
Discussão
Nossos resultados mostraram que o grupo que usou o ATXteve uma média de sangramento peroperatório menor. Outrostrabalhos analisaram essa relação e obtiveram resultadossemelhantes.
O índice PVPP se aproxima melhor das consequências sis-têmicas decorrentes da perda sanguínea do que a análisedireta do sangramento em valores absolutos, pois ao rela-cionar sangramento, volemia e peso corporal fornece dadosmais fidedignos acerca do impacto da perda sanguínea sobrea homeostasia dos pacientes. Nossos resultados mostram queo grupo que usou o ATX teve menor PVPP e reproduziu osachados de outra coorte retrospectiva que usou esse mesmoíndice.
A perda pós-operatória também foi menor no grupo queusou o ATX, mas essa diferença não foi relevante. Em nossoestudo, alguns fatores podem explicar esses resultados. Ameia-vida plasmática da droga é relativamente curta (3,1horas) e seu efeito não pode ser garantido durante as 24 horasque sucederam ao procedimento cirúrgico. Além disso, aschances de o material efluído no dreno ter sido acrescido deseroma e outros produtos de degradação tecidual não foramlevadas em consideração pelos profissionais que fizeram acontabilização nos frascos coletores e pode ter ocorrido viésde aferição. Apenas um estudo demostrou diferença significa-tiva no sangramento pós-operatório entre grupos que usarama droga e grupos que usaram placebo.
A redução na necessidade de transfusão observada nogrupo que usou o ATX não foi significativa para o númerode pacientes envolvidos. Apesar de estudos com diferen-tes desenhos terem obtido resultados semelhantes, entendemos que o modelo de nossa pesquisa não é o maisadequado para analisar esse desfecho. Além disso, notamosque não houve padronização dos parâmetros adotados pelasequipes cirúrgicas e anestésicas no uso do sangue homólogoou autólogo. O uso da pressão arterial média (PAM) acima de85 mmHg como critério de exclusão pode não ter sido sufici-ente para neutralizar a influência dos níveis tensóricos maiselevados no sangramento peroperatório. Acreditamos que amanutenção da PAM dentro de uma faixa seria mais adequadapara controlar o impacto dessa variável sobre a perda san-guínea, como mostram algumas séries publicadas.3-5,24-26Ashabilidades técnicas de cada cirurgião no controle da hemos-tasia e da instrumentação pedicular é outra variável relevanteque deve ser considerada e pode ter interferido nos resulta-dos entre os grupos, já que três equipes diferentes operaramos pacientes estudados.
Como o risco de complicações inerentes ao uso do sanguehomólogo é diretamente proporcional à quantidade de san-gue usada,27,28a diminuição da perda sanguínea no grupoque usou o ATX deve ser valorizada. Além disso, a reduçãona perda sanguínea peroperatória também pode diminuir orisco de morte, mas essa é uma proposição teórica que não foiavaliada em qualquer trabalho.
Os grupos estudados foram estatisticamente semelhan-tes com relação a faixa etária, peso corporal, duração do atooperatório e gravidade da deformidade, o que diminuiu a inter-ferência dessas variáveis no estudo.
Metanálises disponíveis ainda não reuniram númeroscapazes de garantir a segurança do ATX para uso con-forme o protocolo apresentado.25,27Neste estudo não houvecomplicações atribuídas ao uso do ATX. O número decomplicações observadas na literatura até o momento foiínfimo e comparável ao placebo,26-29mas a seriedade dospossíveis eventos tromboembólicos torna mandatório o acom-panhamento regular desses pacientes.
O protocolo de uso do ATX analisado neste trabalhojá foi aplicado por outros autores, teve sua eficácia com-parada com o placebo e outras drogas antifibrinolíticas emostrou resultados promissores em relação a sua eficácia esegurança.2,8,14,25,27Trabalhos que usaram o ATX em dosesmenores não obtiveram a mesma proporção de redução nosangramento peroperatório.
Conclusão
O uso do ATX é uma opção de baixo custo, eficaz e segura parareduzir o sangramento peroperatório na cirurgia de escoli-ose com instrumentação posterior. Sua eficácia na redução danecessidade de hemotransfusão é um fenômeno multifatorialque não pôde ser demonstrado neste estudo.
Ensaios clínicos prospectivos randomizados, com o devidocegamento das equipes cirúrgica e anestésica, se fazem neces-sários para avaliar o impacto do ATX na necessidade dehemotransfusão e contribuir para a racionalização de proto-colos cada vez mais efetivos e seguros no uso dessa droga.
Conflitos de interesse
Os autores declaram não haver conflitos de interesse.
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