a Departamento de Ortopedia, Santa Casa de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil
b Serviço de Ortopedia e Traumatologia, Hospital Israelita Albert Einstein, Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), São Paulo, SP,Brasil
c Instituto de Ortopedia, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo (USP), São Paulo, SP, Brasil
d Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), São Paulo, SP, Brasil
Introdução
A hérnia de disco lombar consiste no deslocamento do núcleopulposo contido no disco intervertebral através do anel fibroso.Esse deslocamento pode levar a compressão e irritação dasraízes nervosas lombares e do saco dural, caracterizadas cli-nicamente pela dor conhecida como ciática.
A etiologia da dor ciática é multifatorial. Pode ser cau-sada pela compressão mecânica do disco intervertebral e pelaliberação de mediadores inflamatórios e nociceptivos pro-venientes do núcleo pulposo.2-8Estima-se que 2% a 3% dapopulação tenham hérnia de disco lombar, com prevalênciade 4,8% em homens e 2,5% em mulheres, acima de 35 anos.Além disso, representa o diagnóstico mais comum dentre asalterações degenerativas da coluna lombar e a principal causade cirurgia.
1O tratamento inicial da hérnia de disco na maioria dasvezes é conservador. O tratamento cirúrgico é de exceção ereservado apenas para os casos de insucesso do tratamentoconservador adequado, déficit neurológico progressivo ou sín-drome da cauda equina.1,9Das diversas técnicas descritasna literatura, atualmente tem-se dado valor aos procedimen-tos cirúrgicos minimamente invasivos, por causa da menoragressão tecidual, do menor tempo de internação, dos meno-res riscos anestésicos e do retorno precoce às atividadeslaborais.
O bloqueio de raiz consiste em uma boa opção entre astécnicas minimamente invasivas no tratamento da hérnia dedisco lombar. Por meio dele é possível reduzir a resposta infla-matória, acarretar melhoria no quadro álgico, possibilitar aredução do consumo de analgésico, a manutenção das ativi-dades laborais e a eliminação da necessidade de cirurgias namaior parte dos indivíduos.
Nos pacientes que apresentam refratariedade ao trata-mento conservador adequado e na tentativa de protelar ou atémesmo evitar cirurgia, pode-se indicar o bloqueio radicular,que pode ser feito pelas técnicas interlaminar e transforami-nal ou por via caudal (através do hiato sacral).
Entretanto, poucos são os estudos encontrados na lite-ratura que comparam qual das técnicas de bloqueio,interlaminar ou transforaminal, é a mais segura e eficaz. Fize-mos este estudo no intuito de esclarecer essas dúvidas e,assim, poder contribuir de maneira expressiva para o alíviodos sintomas causados pelas hérnias discais.
Método
Foram avaliados 40 pacientes por meio de estudo prospectivo,randomizado e duplo-cego.
A seleção da amostra contemplou como critérios de inclu-são os pacientes portadores de lombociatalgia secundáriaa hérnia de disco, de localização posterolateral, foraminalou extraforaminal, que poderia ser contida ou não contida,sem resposta a 20 sessões de fisioterapia e sem instabilidadediagnosticada em exame de radiografia dinâmica de colunalombar. Consideramos instabilidade a angulação dos platôsvertebrais acima de 18?e excursionamento acima de 3 mmnas radiografias dinâmicas lombares em perfil.
Os critérios de exclusão foram pacientes com lombo-ciatalgia de causas diferentes de hérnia de disco ou queresponderam ao tratamento conservador com 20 sessões defisioterapia ou com instabilidade dinâmica observada na radi-ografia.
Foi aplicada a escala visual analógica (VAS) em todos ospacientes pré e pós-bloqueio.4,6,17A decisão da técnica debloqueio a ser feita foi por meio de sorteio. O número 1 repre-sentava a técnica transforaminal e o 2, a interlaminar.
O bloqueio pela técnica transforaminal foi feito com o paci-ente posicionado em decúbito ventral com um travesseiro sobo abdômen. Todos os pacientes foram submetidos a apenasum nível de bloqueio. Usamos um aparelho de fluoroscopiapara obter a imagem anteroposterior e poder identificar onível desejado da coluna, seguido por um ângulo oblíquo ipsi-lateral Scotty-Dog. A posição das seis horas do pedículo foimarcada e infiltrada com lidocaína a 1% com o uso de umaagulha de calibre 25 e 1,5 polegada de comprimento. Umaagulha Tuohy de calibre 22 e 3,5 polegadas de comprimentofoi dirigida para coluna vertebral sob orientação fluoroscó-pica intermitente nos forames neurais, de tal modo que aponta repousava no triângulo formado pela raiz do nervo,medialmente, o pedículo ósseo, superiormente, e a margemlateral do forame, lateralmente. A posição da agulha foi con-firmada pela observação do fluxo de 2 mL do meio de contrasteloversol 68% com 320 mg/mL de iodo em concentração, inje-tado em cada nível. Uma vez a colocação confirmada, foiinjetada uma solução com volume total de 10 mL, cons-tituída por 3 mL de fosfato de betametasona a 40 mg/mL,2 mL de neobupivacaína a 0,25% e 5 mL de água destilada(figs. 1 e 2).
Nos pacientes submetidos à técnica interlaminar, segui-mos o posicionamento semelhante ao da técnica transforami-nal. A borda superior da lâmina inferior ipsilateral foi marcadae a pele e o tecido que recobre o ponto alvo foram infiltrados.A perda de resistência é o principal sinal de entrada no espaçoepidural. Uma vez inserida no espaço peridural, uma visãolateral fluoroscópica foi obtida para garantir que a ponta daagulha descansasse no espaço epidural posterior, foram inje-tados os mesmos volumes e as mesmas medicações descritosna técnica transforaminal (figs. 3 e 4).
Após o bloqueio, os pacientes fizeram uso da mesmamedicação analgésica tanto no hospital quanto na alta hos-pitalar. A medicação de escolha foi dipirona 500 mg a cadaseis horas em caso de dor. Somente após 90 dias do bloqueioos pacientes foram encaminhados para fisioterapia motora.A VAS foi aplicada imediatamente antes do bloqueio anal-gésico, após 24 horas e sete, 21 e 90 dias. Complicaçõescomo cefaleia, dor súbita, lombalgia, déficit motor tempo-rário, déficit motor permanente e extravasamento de líquorforam avaliadas clinicamente e descritas em prontuáriosespecíficos.
Os avaliadores pré e pós-operatórios não obtiveraminformação sobre qual técnica fora aplicada no paciente eatuaram no acompanhamento pós-bloqueio de forma inde-pendente.
Usamos análise estatística com testes paramétricos paraavaliação de dados com distribuição normal, como a análisedos resultados pela técnica transforaminal, enquanto que emcasos em que não houve distribuição normal de probabili-dade usamos testes não paramétricos. Nesse caso foi aplicado
na análise dos resultados pela técnica interlaminar e aocompararmos os resultados entre as duas técnicas. Para a esti-mativa da média pós-bloqueio, foi gerado novo conjunto dedados, por meio das médias dos resultados de cada períodopara cada paciente.
Resultados
Dos 40 pacientes analisados, 17 eram do sexo masculino, amédia de idade foi de 49,45 anos, 20 foram submetidos à téc-nica transforaminal e 20 à interlaminar. No grupo do bloqueiointerlaminar a média de idade foi de 50,05 anos, dos 20 paci-entes 10 eram do sexo masculino (50%) e 10 do feminino (50%).No grupo do bloqueio transforaminal a média de idade foi de48,85 anos, com sete pacientes do sexo masculino (35%) e 13do feminino (65%).
Ao compararmos os valores do VAS pré-bloqueio nosperíodos de 24 horas, sete, 21 e 90 dias, nas duas técni-cas, encontramos resultados estatisticamente significantes(p < 0,05) em todo o período independente da técnica aplicada,conforme figura 5.
Ao analisar e comparar a média do VAS nos períodos detempo específicos, observamos que a técnica transforaminal Comparação da média do VAS nos diferentesperíodos das duas técnicas usadas.apresentou melhores resultados em todos os períodos anali-sados, conforme tabela 1.
Quando analisamos o valor médio do VAS pré-bloqueio e ovalor médio final pós-bloqueio entre as técnicas, observamosdiferença estatística em ambas, conforme tabela 2.
Ao comparar a média final do VAS pós-bloqueio entre atécnica transforaminal e a interlaminar, observamos existirmaior melhoria álgica na técnica transforaminal, estatistica-mente significante, conforme demonstrado na tabela 3.
Em relação às diversas complicações existentes, apresen-tamos apenas duas, uma lombalgia no grupo da técnicatransforaminal e uma cefaleia no interlaminar. No pacientecom cefaleia não ocorreu punção da dura-máter durante oprocedimento.
Discussão
Os bloqueios radiculares podem ser uma boa propedêutica noalívio dos sintomas e no reestabelecimento da qualidade devida de pacientes portadores de hérnia de disco.
Dentre as diversas técnicas descritas, a interlaminar, atransforaminal e a por via caudal são as mais frequentementeusadas. Em termos de eficácia, vários estudos demonstramsem equívoco que as injeções epidurais de esteroides são efe-tivas para o que se propõem, embora apresentem benefíciosde curta a média duração.
Em nosso estudo encontramos melhoria significativa doquadro álgico pós-bloqueio, independentemente do tipo detécnica adotada. A maioria dos estudos aponta como vanta-gens da técnica interlaminar a maior segurança e o menor
desconforto lombar,22,23ao passo que a técnica transforaminalé mais eficaz na redução da dor em longo prazo.
Em relação ao quadro álgico, observamos que apesar deocorrer melhoria em ambas as técnicas analisadas, a técnicatransforaminal se mostrou mais eficaz na redução do qua-dro álgico, principalmente após 21 dias pós-bloqueio, e essamelhoria persisitu até o fim do estudo.
Quanto à segurança do procedimento, as duas técni-cas se mostraram seguras em nosso estudo e não houvecomplicações importantes.
Julgamos que os bloqueios radiculares consistem em umaopção segura, com bons resultados no alívio da dor ciática,causada pelas hérnias de disco, por período de tempo mode-rado.
Conclusão
A técnica do bloqueio transforaminal se mostrou mais segurae mais eficaz no tratamento da dor ciática secundária a hérniade disco lombar quando comparada com a interlaminar.
Financiamento
Fundo de Amparo à Ciência e Tecnologia de Vitória (Facitec).
Conflitos de interesse
Os autores declaram não haver conflitos de interesse.
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