a Departamento de Ortopedia, Santa Casa de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil
b Serviço de Ortopedia e Traumatologia, Hospital Israelita Albert Einstein, Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), São Paulo, SP,Brasil
c Instituto de Ortopedia, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo (USP), São Paulo, SP, Brasil
d Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), São Paulo, SP, Brasil
Introdução
O ligamento anterolateral (LAL) do joelho foi mencionado naliteratura ortopédica pela primeira vez por Segond em 1879apud Vincent et al.1Apesar de ter sido descrito há mais de120 anos, esse ligamento foi nomeado recentemente por Vieiraet al.2num estudo sobre o trato iliotibial e posteriormente, apartir de 2012, surgiram estudos anatômicos com objetivo dedefinir parâmetros de origem e inserção, seu trajeto e outrasparticularidades.
Estudos recentes demonstraram que a origem do LAL éanterior e distal à origem do ligamento colateral lateral (LCL).Situa-se entre esse e o tendão do músculo poplíteo no côn-dilo femoral lateral. O LAL apresenta um trajeto oblíquo emdireção à tíbia, com duas inserções distintas, uma no meniscolateral e outra na tíbia proximal, entre o tubérculo de Gerdy ea cabeça da fíbula.
Weber citou alguns aspectos do LAL em um estudo comressonância magnética (RM) do joelho. Esse autor descreve queseu comprimento varia de 4,2 cm em flexão a 3,9 cm em exten-são, o que sugere uma maior tensão em flexão.6Claes et al.7também avaliaram 350 RM de lesões do ligamento cruzadoanterior (LCA) em busca de visualização do LAL e referiram tervisualizado essa estrutura em 95,7% dos casos.
Recentemente está se colocando maior importância nesseligamento e há sugestões de que essa estrutura possa estarassociada com lesões do LCA e com a gênese da instabi-lidade anterolateral do joelho.1,3-5,8Dessa forma, estudosrelacionados à identificação do LAL por meio de exames deimagem se tornam necessários.
O objetivo do presente estudo é avaliar a presença do LALem exames de RM do joelho. Como objetivo secundário pre-tendemos avaliar qual a melhor incidência para visualização.
Materiais e métodos
Foram avaliadas 33 RM de joelho de pacientes que fizeram oexame por indicação clínica não relacionada a estabilidadeligamentar do joelho ou trauma (para avaliação de lesões dacartilagem da patela). Todos não apresentavam lesão ligamen-tar, lesão meniscal ou lesão condral em outro local que nãofosse a patela. A média de idade foi de 32,5 ± 8,1 anos (variaçãode 21 a 49). Sete eram do sexo masculino e 26 do feminino.
Os exames foram feitos num aparelho de campo magnéticode 1,5 tesla (Signa HDxT, General Electric Medical Systems,Milwaukee, Wisconsin, EUA) com o uso de uma bobina parajoelho de oito canais (HD TR Knee). Foram obtidas imagens noplano sagital ponderadas em T1 (TR/TE, 400-700/9-16) e ima-gens nos planos axial, sagital e coronal ponderadas em T2 comsaturação de gordura (TR/TE, 3200-4500/40-50), com espessurade corte de 3 mm e espaçamento de 0,5 mm.
As RM foram avaliadas por dois radiologistas experientesem patologias musculoesqueléticas, especialmente lesõesligamentares do joelho. Cada avaliador fez duas avaliaçõescom um período de diferença de no mínimo 30 dias entreelas. No caso de não concordância nas avaliações, dois outros
avaliadores fizeram as visualizações das RM paradeterminação se a estrutura estava presente ou não.
Na avaliação da visualização do ligamento anterolateral,dividimos a análise de três porções do ligamento:51) da ori-gem femoral até o seu ponto de bifurcação; 2) da bifurcaçãoaté a inserção meniscal; e 3) da bifurcação até a inserção tibial(fig. 1). Para fins didáticos, as porções serão chamadas de femo-ral, meniscal e tibial.
Considerou-se com variável categórica dicotômica (sim ounão) a capacidade de visualizar o ligamento em cada uma dasporções e no seu todo.
Resultados
O LAL foi visualizado nas RM do joelho como uma estruturalinear e de fina espessura, com contornos por vezes regula-res, por vezes ondulados. Apresentou característica de sinalsemelhante às demais estruturas ligamentares do joelho, comhipossinal em T2 com saturação de gordura.
O principal plano em que o ligamento foi identificado foio coronal. A porção femoral foi identificada como estruturacom origem próxima ao limite anterior da origem do LCL,com trajeto inferior praticamente vertical, superficial ao ten-dão poplíteo e com bifurcação a menos de 0,5 cm do corpodo menisco lateral. A porção meniscal do ligamento apresen-tou trajeto oblíquo anteroinferior a partir da bifurcação e emdireção à transição corpo-corno anterior do menisco, visua-lizada em cortes coronais subsequentes. A porção tibial foimais bem caracterizada imediatamente após a bifurcação ecom trajeto praticamente vertical e lateral. Manteve proximi-dade com o trato iliotibial e inseriu-se discretamente posteriorao tubérculo de Gerdy (fig. 2).
A caracterização do ligamento nas sequências adquiridasnos planos axiais e sagitais foi limitada. Essas sequênciasforam usadas para confirmar a localização do LAL, com baseem parâmetros de estudos anatômicos (fig. 3).
Após a análise dos exames de RM, alguma porção do liga-mento foi visualizada com clareza em 27 (81,8%) joelhos.Nesses, a porção meniscal do ligamento foi a mais frequen-temente visualizada e foi evidente em 25 (75,7%) joelhos.A porção femoral foi observada em 23 (69,6%) joelhos e a tibialem 13 (39,3%). As três porções foram visualizadas em conjuntoem 11 (33,3%) joelhos (tabela 1).
Em quatro casos houve discordância dos avaliadores inici-ais quanto à presença da estrutura, duas na porção femorale duas na porção meniscal. Nesses casos, os dois avaliadoresauxiliares fizeram a avaliação complementar e confirmaramsua presença.
Discussão
O LAL do joelho foi mais bem caracterizado recentementeem estudos anatômicos.1,3-5Apesar de ter sido nomeadopor Vieira et al.,2esses autores não descreveram parâme-tros anatômicos detalhados dessa estrutura. Sua origemno côndilo lateral e suas duas inserções foram claramente
identificadas em joelhos de cadáveres.1,4,5Seu ponto debifurcação e sua inserção meniscal foram demonstrados commais clareza nos estudos de Helito et al.3e Claes et al.
Essa estrutura pode ter importância na gênese da ins-tabilidade anterolateral do joelho. Autores já mostraram aimportância dessa região da cápsula articular nessa instabili-dade rotatória em estudos biomecânicos, embora não tenhamse focado especificamente no LAL.
Apesar de esses estudos sugerirem que a lesão desseligamento aumentaria a instabilidade anterolateral e conse-quentemente a graduação do teste do pivot-shift, consideradocomo o principal preditor de resultados funcionais pós--reconstruções do LCA, ainda não existem muitos estudos quedemonstram a possibilidade de visualização dessa estruturanos protocolos de RM habitualmente feitos, com sequênciasponderadas em T2 com saturação de gordura e T1 nos planossagital, coronal e axial.
Nosso estudo mostrou que não foi possível visualizar oLAL em todos os joelhos quando feitas RM com as sequênciassupracitadas, especialmente se considerarmos a visualizaçãode todas as suas porções.
Consideramos importante a caracterização por completodo LAL, ou seja, de toda a sua estrutura, num único exame,para avaliação por imagem dessa estrutura numa suspeitade lesão. Além disso, o entendimento das limitações davisualização de todo o ligamento nos exames de RM permitedeterminar mais adequadamente o valor preditivo desse testenas identificações de lesões. A não visualização do ligamentopoderá ser atribuída a uma lesão ou apenas a limitações doestudo de RM.
Em nosso estudo, conseguimos visualizar todas as porçõesda estrutura em somente 33,3% dos casos. Pelo menos umaporção da estrutura foi visualizada em 81,8% dos exames.A porção mais visualizada foi a meniscal (75,7%) e a menosa tibial (39,3%).
O estudo de Claes et al.7não menciona os parâmetrosusados na RM e a diferenciação entre as porções do liga-mento estudadas, porém acreditamos que, em virtude do tensionamento articular pela hemartrose da lesão do LCA, suavisualização possa ter sido maior.
Carpenter, em um estudo com imagens tridimensionaisde RNM, mostrou que joelhos submetidos a reconstruções doLCA apresentam mais rotação interna quando vão da exten-são para flexão do que joelhos com LCA nativo, situação quemostra que a reconstrução isolada não restaura totalmente acinemática do joelho. Essa rotação interna aumentada na fle-xão pode ser causada por uma lesão não diagnosticada e nãotratada do LAL.
Em virtude de a região epicondilar ser ponto de origemdo LAL, do LCL e da inserção do tendão do músculo poplí-teo, nem sempre é factível, com os aparelhos de RNM de1,5 tesla, diferenciar com clareza as três estruturas, o quedificulta a interpretação de uma eventual lesão na região.O mesmo acontece com a inserção tibial, na qual pode ocorrersuperposição da cápsula articular ou do trato iliotibial. No localda inserção meniscal não ocorre tal sobreposição, de modo quea visualização da inserção do LAL nessa região é a mais fácil.
A caracterização dessa estrutura é importante em estu-dos futuros, uma vez que ela pode ser responsável pelaparcela dos casos que não evoluem de maneira satisfatóriaapos a reconstrução do LCA.12-14Apesar de as falhas dasreconstruções mesmo sem erros técnicos de posicionamentode túneis e enxertos de tamanho adequado serem creditadasa falhas do enxerto, acreditamos que o LAL pode ter papelsignificativo nesses pacientes.
Uma limitação do presente estudo é o fato das RNM teremsido feitas em pacientes sem trauma agudo no joelho, por-tanto com um volume articular pequeno de líquido. Comouma maior quantidade de líquido no interior da articulaçãotensiona a cápsula e facilita a visualização do LAL, ela pode sermaior em exames feitos pós-trauma. Sugerimos em um pró-ximo trabalho o estudo de exames de ressonância de joelhofeitos após a injeção de líquido para tensionamento capsu-lar ou exames de pacientes com trauma agudo do joelho.Outra limitação considerada é o aparelho de RNM de 1,5tesla, que pode não ser suficiente para avaliar com clareza aestrutura e possibilitar sua diferenciação das estruturas adja-centes. Porém, como esse aparelho é o mais usado em nossomeio na rotina clínica, consideramos adequado usá-lo nestapesquisa.
Como só tivemos de solicitar a avaliação de dois avaliadorescomplementares em quatro casos, acreditamos que o viés deavaliação foi muito baixo e não descaracterizou os achados.Em virtude de a avaliação desse ligamento por exames de RMestar em fase inicial, é possível que essas discordâncias deavaliação não ocorram em estudos futuros, por causa da maiorexperiência dos avaliadores.
Por causa da baixa visualização encontrada das trêsporções do ligamento nos três planos de aquisição e nasponderações habitualmente usadas nas RM, acreditamos queé difícil estabelecer protocolos diagnósticos com esse tipo deexame. Mais estudos precisam ser feitos com cortes maisfinos, diferentes sequências e aparelhos com maiores camposmagnéticos (3 tesla) na tentativa de visualização dessa estru-tura com mais clareza. Estudos com cortes oblíquos, menorespessura de corte e diferentes ponderações já estão sendo fei-tos em nosso serviço para caracterizar o ligamento de formamais conspícua e completa.
Conclusão
O LAL do joelho é mais bem visualizado nos estudos de RMem sequências adquirida no plano coronal. O ligamento foicaracterizado por completo em somente 33,3% dos casos.A porção meniscal foi a mais facilmente identificada e a tibiala menos encontrada em nossa casuística.
Conflitos de interesse
Os autores declaram não haver conflitos de interesse.
1. Vincent JP, Magnussen RA, Gezmez F, Uguen A, Jacobi M,Weppe F, et al. The anterolateral ligament of the human knee:an anatomic and histologic study. Knee Surg SportsTraumatol Arthrosc. 2012;20(1):147-52.2. Vieira EL, Vieira EA, da Silva RT, Berlfein PA, Abdalla RJ, CohenM. An anatomic study of the iliotibial tract. Arthroscopy.2007;23(3):269-74.3. Helito CP, Miyahara HS, Bonadio MB, Tirico EL, Gobbi RG,Demange MK, et al. Estudo anatômico do ligamentoanterolateral do joelho. Rev Bras Ortop. 2013;48(4):368-73.4. Claes S, Vereecke E, Maes M, Victor J, Verdonk P, Bellemans J.Anatomy of the anterolateral ligament of the knee. J Anat.2013;223(4):321-8.5. Helito CP, Demange MK, Bonadio MB, Tírico LE, Gobbi RG,Pécora JR, et al. Anatomy and histology of the kneeanterolateral ligament. Orthop J Sports Med. 2013;1(7):1-5.Disponível em: http://ojs.sagepub.com/content/1/7/2325967113513546.abstract?patientinform-links=yes&legid=spojs;1/7/23259671135135466. Weber MA. New aspects on the macroanatomy ofanterolateral ligament structures of the knee and theimplications for Segond fractures. Radiologe.2013;53(12):1072-4.7. Claes SA, Vereecke, Evie M, Victor M, Verdonk J, Bellemans P,et al. The anterolateral ligament of the knee: anatomy,radiology, biomechanics, and clinical implication. In: AAOSannual meeting, 2013. Disponível em:www.abstractonline.com8. Monaco E, Ferretti A, Labianca L, Maestri B, Speranza A, KellyMJ, et al. Navigated knee kinematics after cutting of the ACLand its secondary restraint. Knee Surg Sports TraumatolArthrosc. 2012;20(5):870-7.9. Ayeni OR, Chahal M, Tran MN, Sprague S. Pivot shift as anoutcome measure for ACL reconstruction: a systematicreview. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc.2012;20(4):767-77.10. Carpenter RD, Majumdar S, Ma CB. Magnetic resonanceimaging of 3-dimensional in vivo tibiofemoral kinematics inanterior cruciate ligament-reconstructed knees. Arthroscopy.2009;25(7):760-6.11. Logan M, Dunstan E, Robinson J, Williams A, Gedroyc W,Freeman M. Tibiofemoral kinematics of the anterior cruciateligament (ACL)-deficient weightbearing, living kneeemploying vertical access open "interventional" multipleresonance imaging. Am J Sports Med. 2004;32(3):720-6.12. Hussein M, van Eck CF, Cretnik A, Dinevski D, Fu FH.Prospective randomized clinical evaluation of conventional single-bundle, anatomic single-bundle, and anatomicdouble-bundle anterior cruciate ligament reconstruction:281 cases with 3- to 5-year follow-up. Am J Sports Med.2012;40(3):512-20.13. Piefer JW, Pflugner TR, Hwang MD, Lubowitz JH. Anteriorcruciate ligament femoral footprint anatomy: systematicreview of the 21st century literature. Arthroscopy.2012;28(6):872-81.14. Scheffel PT, Henninger HB, Burks RT. Relationship of theintercondylar roof and the tibial footprint of the ACL:implications for ACL reconstruction. Am J Sports Med.2013;41(2):396-401.
