Protocolo de manuseio da luxação traumática aguda de cotovelo*

INTRODUÇÃO

Apesar de ter grande estabilidade, o número de luxações traumáticas de cotovelo somente é menor que o das de ombro(1). A luxação aguda corresponde a 10 a 25% dos casos de trauma dessa articulação. Ocasionada habitualmente por queda sobre a mão espalmada, com o cotovelo estendido e o braço abduzido, prevalece nos pacientes com média de idade ao redor de 30 anos(2).

A luxação do cotovelo é comumente tratada por redução fechada e imobilização gessada, mantida por período que varia de três a 30 dias. Relatou-se, no entanto, que a mobilização precoce produz melhores resultados funcionais, sem comprometer a estabilidade, mesmo nos casos de lesões extensas das estruturas capsuloligamentares(3). Essa conduta apresenta baixo risco de recidiva nas luxações não associadas à fratura articular, mesmo na presença de ruptura dos estabilizadores capsuloligamentares(4).

Há indicações limitadas para o tratamento cirúrgico na fase aguda, pois os resultados são semelhantes aos do tratamento incruento(5).

A adequada avaliação das lesões coexistentes, como lesões neurovasculares, fraturas osteocondrais, rupturas capsuloligamentares extensas, possibilita que tais danos pos-sam ser diagnosticados em tempo hábil para o tratamento. A realização de padronização do tratamento permite que as complicações possam ser evitadas, principalmente a perda de amplitude articular do cotovelo, com conseqüente limitação da função do membro superior.

A padronização do tratamento impõe a formulação de protocolo, no qual se registram dados referentes ao paciente e à lesão. Tal protocolo deve ser completo, mas objetivo, estabelecendo critérios definidos. Buscamos obter informações fidedignas sobre casuística e resultados do tratamento instituído, possibilitando análise criteriosa dos pacientes de diferentes séries.

MÉTODO

Desenvolvemos o protocolo (anexo 1) apresentando os pré-requisitos para a inclusão dos pacientes no estudo, a identificação completa destes, a rotina para o atendimento inicial, a observação de como proceder para a avaliação dos graus de mobilidade, o critério para constituição dos grupos, a avaliação nos retornos com sete dias, seis semanas, três e seis meses, com um ano e a avaliação final após dois anos do acidente. Estabelecemos também radiografias periódicas do cotovelo em posição ântero-posterior e de perfil. Outros exames complementares poderão ser utilizados, se necessários: eletroneuromiografia, tomografia computadorizada, ressonância nuclear magnética, artrografia e ultra-sonografia. Estabelecemos o acompanhamento das complicações e o tratamento para cada uma delas, de forma progressiva e prioritária.

Nos PRÉ-REQUISITOS determinamos a inclusão dos pacientes com luxação traumática, aguda (menos de três semanas de evolução), exposta ou fechada. Excluímos os casos com fratura associada do cotovelo ou mesmo do membro ipsilateral e os portadores de luxações recidivantes.

Associamos à IDENTIFICAÇÃO os dados preliminares da anamnese e inspeção clínica. Determinamos o local de atendimento, dados pessoais, tipo de acidente (queda, acidente de trabalho, colisão, atropelamento, agressão, trauma no esporte, acidente doméstico e outros), mecanismo de trauma (direto, indireto, por hiperextensão, hiperflexão, torção, trauma complexo de alta energia), tempo decorrido até a redução, lado afetado e dominante, condições de pele e músculos, grau de exposição osteoarticular quando presente.

Descrevemos a ROTINA PARA EXAME, expondo quadro objetivo, para respostas quanto ao exame neurológico antes da redução; exame vascular; classificação radiográfica da luxação em posterior, póstero-lateral, anterior, lateral ou rotatória; tipo de anestesia para redução (bloqueio plexular, geral e sem anestesia); a radiografia pós-redução deve identificar se a articulação está congruente, espaço articular no perfil, em milímetros, e se há fratura do capítulo na superfície articular póstero-lateral. O exame físico pós-redução deve descrever: a condição neurológica do membro, o exame vascular, se há luxação em flexo-extensão e em quantos graus ocorre, se há frouxidão em varo ou valgo ao estresse durante a pronação do antebraço. O exame do cotovelo contralateral deverá expor a amplitude articular em flexão, extensão, pronação e supinação, e a distância entre os ossos, na articulação do cotovelo submetida a varo e valgo em pronação do antebraço. O exame do punho e do ombro deve ser rotineiro.

Na OBSERVAÇÃO estabelecemos que as medidas são tomadas com goniômetro, tendo dois pontos ósseos de referência.

Todos os pacientes têm a REAVALIAÇÃO realizada em uma, duas e três semanas, quanto à amplitude de movimento, queixas de dor, edema ou instabilidade em varo e valgo. Radiografias feitas nessas avaliações buscam graus de subluxação ou perda da congruência articular e existência de calcificações ou corpos livres intra-articulares.

Nova avaliação é realizada novamente com seis, 12/18 semanas e 12 meses após o trauma, buscando: dor residual, perda de função articular, instabilidade em varo e valgo. Radiografias são realizadas na busca de ossificação heterotópica, alteração degenerativa articular, fratura do capítulo e alteração do espaço articular na incidência de perfil, com o cotovelo em 90º de flexão.

O EXAME FINAL feito após dois anos de evolução do tratamento, segue os mesmos parâmetros.

Com a finalidade de qualificar o tratamento instituído, buscamos as COMPLICAÇÕES, dividindo-as em quatro grupos:

Grupo I: são as complicações próprias do trauma: exposição osteoarticular (classificação de Gustilo e Anderson(6)); ferimentos ou abrasões da pele; lesão neurovascular ou lesões musculares.

No grupo II estão as complicações mediatas. Advindas do manuseio terapêutico da luxação ou evolução desfavorável precoce das lesões teciduais do trauma: as lesões neurovasculares, infecção de feridas de pele por escoriações ou exposição, fratura osteocondral e síndrome compartimental.

No grupo III estão as complicações constatadas entre uma e seis semanas: instabilidade ou rigidez articular, dor, corpo livre intra-articular e infecção profunda.

No grupo IV estão as complicações tardias constatadas após seis semanas da luxação. Podem ser: instabilidade articular, luxação recidivante, rigidez articular, limitação da flexão, dor, necrose asséptica da cabeça do rádio, do úmero distal ou olécrano.

RESULTADO

O protocolo elaborado visa à padronização da avaliação e conduta frente à luxação aguda do cotovelo.

DISCUSSÃO

A estabilidade do cotovelo é determinada pela forma anatômica deste, pelos fortes ligamentos e músculos arti-(4,8,9,10). Para ocorrer luxação aguda é necessária fra-tura das estruturas ósseas, ou ruptura de um ou ambos os ligamentos colaterais. A articulação úmero-radial garante resistência ao estresse em valgo, devido às cargas compressivas através da articulação e por inibir a migração posterior ou luxação aos 90º de flexão(4).

A estabilidade ântero-posterior também é determinada pelo ligamento colateral medial. Segundo Schwab et al(9), é possível excisar de 40 a 90% do olécrano sem perda da estabilidade, quando o ligamento colateral medial está íntegro. A porção anterior do ligamento colateral medial é o estabilizador primário do cotovelo entre 20º e 120º de flexão; nas demais amplitudes de movimento esse segmento é ineficiente(11). O reparo seletivo ou reconstrução da parte anterior do ligamento colateral medial do cotovelo é efetivo no tratamento da instabilidade aguda ou crônica(11); não acreditamos que o reparo cirúrgico seja necessário nos ca-sos de luxação aguda, pois a cicatrização dessas estruturas ocorre com a imobilização em flexão, seguida por exercícios ativos sem peso.

Morrey(12) define a instabilidade complexa do cotovelo como condição em que há perda de função advinda do dano da superfície cartilaginosa e estruturas ligamentares. Afirma que pelo menos 30% da porção articular da ulna são necessários para manter a estabilidade.

Acreditamos que, mesmo quando a articulação está muito estável, a avaliação após a redução da luxação é decisiva para qualificar a gravidade das lesões ligamentares.

Inexistindo fratura dos suportes ósseos da articulação, dos locais de origem e inserção muscular e capsuloligamentar, a estabilidade será mantida pela configuração articular e pela musculatura. A estabilidade permanece, mesmo na presença de lesão completa das estruturas capsuloligamentares, desde que o cotovelo não sofra carga axial ou estresse em varo e valgo. O diagnóstico de instabilidade póstero-lateral rotatória(13) é difícil na fase aguda, devendo ser feito na primeira semana, durante o período inicial de acompanhamento do paciente.

Osborne e Cotterill(4) realizam o teste do estresse em valgo após a redução da luxação do cotovelo. Interpretaram que, quando negativo, os ligamentos permaneciam em continuidade com o periósteo. Alertam para a possibilidade de a inserção haver sido avulsionada do osso superiormente, determinando resultado falso-negativo a essa lesão. Schwab et al(9) aconselhavam utilizar o teste de estresse em valgo gravitacional para avaliação da instabilidade em valgo. Incluímo-lo na avaliação inicial pós-redução e durante todas as reavaliações, buscando melhor determinação do grau de lesão ligamentar.

Chen(14) determinou como rotina do exame físico do punho, com teste de estresse volar, dorsal e tração axial, para a avaliação da estabilidade das articulações radiocárpicas e intercárpicas.

Seidman e Koermer(15), utilizando o doppler para identificar o pulso da artéria radial, realizam a medida da pressão intracompartimental do antebraço durante avaliação de paciente quando há completa oclusão arterial. Concluem que, se o exame clínico sugere lesão vascular, a arteriografia é essencial para definir sua localização anatômica e a necessidade de terapêutica cirúrgica. A arteriografia é o procedimento de escolha para o diagnóstico de lesões arteriais da camada íntima ou intramural das artérias. Em decorrência, incluímos a avaliação vascular objetiva no protocolo durante a pré e pós-redução da luxação.

Sobania(16) preocupa-se, principalmente nas luxações laterais, com interposição dos nervos medianos ou ulnar, recomendando inspecionar a função destes antes e após a redução. Cohen e Hastings(2) realizam exame neurovascular antes e depois da redução e salientam a necessidade do exame clínico do ombro e punho na busca de lesão associada no membro superior. As radiografias devem ser observadas atentamente na procura de fraturas periarticulares e para determinar a posição dos ossos do antebraço em relação ao úmero, buscando possível transposição radioulnar, subluxação rotatória póstero-lateral ou subluxação posterior da cabeça do rádio. Após a redução avaliam a amplitude de movimento do cotovelo e buscam a presença de instabilidade em valgo, com o antebraço em pronação e a tendência à reluxação em extensão. Se a radiografia pósredução revelar aumento do espaço articular, os autores interpretarão como indicação da presença de fragmentos osteocondrais interpostos, ou instabilidade rotatória, am-bas indicações de tratamento cirúrgico.

O protocolo permite a avaliação semiológica detalhada, reduzindo a possibilidade de o examinador deixar passar dados importantes, pois é objetivo e específico. Quanto ao exame neurovascular, exige a avaliação constantemente, antes e após a redução e durante as reavaliações ambulatoriais. O exame radiográfico antes e após a redução evita que subluxações, interposições intra-articulares ou instabilidades passem despercebidas em tempo hábil para seu tratamento.

Não nos preocupamos com a técnica para redução da luxação. O ortopedista pode ter seu método preferido. O importante é enfatizar a necessidade de redução sem trauma adicional às estruturas do cotovelo, realizando-a de forma suave e confortável ao paciente. Preferimos o método descrito por Parvin(17), por ser de fácil realização. A anestesia realizada é registrada no protocolo para eventual necessidade de pesquisa. Preferimos realizar a redução sem anestesia para ter controle neurológico do membro afetado. Quando a queixa de dor ou o espasmo muscular do paciente é intenso, a ponto de impedir a manobra de redução, ou caso o paciente esteja agitado e não cooperativo, indicamos bloqueio anestésico plexular, realizado por anestesiologista.

Não há consenso na literatura sobre o tempo ideal de imobilização do cotovelo após a redução da luxação. É importante estabelecer o grau de lesão de partes moles e da instabilidade ligamentar para defini-lo. Alguns pacientes necessitam de maior tempo de imobilização devido à sintomatologia e à intensidade da lesão de partes moles.

Como diagnóstico diferencial da luxação do cotovelo, devemos estar atentos para as lesões ligamentares, contusões e rupturas musculares, fraturas periarticulares, principalmente supracondilianas em crianças, assim como lesões fisárias.

Inoue(18) relata caso de interposição intra-articular do epicôndilo medial diagnosticada apenas após seis meses do trauma. Essa é complicação passível de identificação precoce quando radiografias de controle semanais são realizadas e/ou por meio de radiografias comparativas com o lado oposto.

Durig et al(19) propuseram que a cirurgia seja indicada na fase aguda para pacientes com instabilidade da articulação do cotovelo, fraturas osteocondrais com corpos livres intra-articulares ou persistência de subluxação após tentativa de redução. Afirmaram que o tratamento conservador da luxação de cotovelo nem sempre evolui satisfatoriamente devido a prováveis lesões na superfície articular, e que esses casos requerem tratamento cirúrgico. Concluíram que o resultado final dos casos cirúrgicos é melhor se o procedimento é realizado precocemente com desbridamento da superfície articular. São fatores determinantes do sucesso: extensão da lesão cartilaginosa, do intervalo de tempo entre a lesão e a cirurgia, a técnica no reparo ligamentar e a remoção dos corpos livres intra-articulares.

Esses critérios devem ser seguidos durante avaliações de pacientes com trauma no cotovelo. Não acreditamos que apenas por haver instabilidade na fase aguda seja preciso realizar procedimento cirúrgico; no entanto, é preciso determinar durante a avaliação inicial dessas lesões se há apenas instabilidade por lesão ligamentar completa, se há interposição intra-articular ou fratura das estruturas de sustentação. Opinião diversa têm Lech et al(20), que trataram sete lesões ligamentares agudas do cotovelo por meio de reconstrução dos ligamentos colaterais e cápsula articular anterior. Afirmam que, devido à estabilidade obtida pela reparação, os pacientes iniciaram mobilidade ativa precoce, evitando as complicações mais freqüentes: rigidez, dor e ossificação heterotópica.

Não indicamos o tratamento cirúrgico para as lesões ligamentares sem avulsão óssea nos casos de luxação de cotovelo, pois os pacientes apresentam estabilidade após o tratamento clínico com imobilização gessada. Acreditamos que as indicações cirúrgicas para a luxação do cotovelo sejam: presença de corpo livre intra-articular, fratura periarticular, avulsão óssea da origem ou inserção capsuloligamentar, exposição articular, luxações inveteradas, crônicas ou irredutíveis.

Josefsson et al(21) afirmam que, em avaliação após longo período de luxação de cotovelo, a metade dos pacientes apresentava sintomas ou sinais residuais e mais de um terço, leve ou moderada perda da amplitude de extensão, associada à leve degeneração da cartilagem articular ou calcificação periarticular. A maioria dos pacientes que tiveram a lesão com menos de 16 anos não apresenta sinais e sintomas residuais ou alterações radiográficas. Concluem que a luxação de cotovelo, quando tratada incruentamente, tem bom prognóstico, apesar do dano nas estruturas periarticulares.

Diante da falta de consenso para o reconhecimento da indicação terapêutica e prognóstico uniforme para a evolução das luxações de cotovelo, Turchin et al(22) aplicaram cinco sistemas de classificação e identificaram a falta de concordância ao aspecto de função dos cotovelos avaliados. Concluem que não existe um sistema totalmente eficaz para avaliação dos resultados.

CONCLUSÕES

Concluímos que o protocolo desenvolvido possibilita estudar as características da luxação traumática aguda de cotovelo e avaliar os resultados de seu tratamento, pois inclui dados objetivos sobre avaliação e procedimentos a serem utilizados. Viabiliza estudos prospectivos, na busca da melhor forma para manuseio do paciente com luxação do cotovelo, verificação dos resultados dos tratamentos de forma padronizada e facilita a identificação das complicações possíveis. A observação padronizada dos dados clínicos e dos exames subsidiários fornecerá suporte para futura análise de forma sistemática e passível de comparação na literatura.

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