INTRODUÇÃO
As fraturas diafisárias do úmero correspondem a 3% do total das fraturas, sendo o seu tratamento essencialmente incruento. A consolidação nesses casos ocorre em média de 90 a 98% em séries que utilizaram imobilizações funcionais(1,2,3,4). Existem algumas situações específicas em que se impõe indicação de redução aberta e fixação interna(1), tais como: falência de manutenção da redução, fraturas articulares associadas, lesões neurovasculares, fraturas do antebraço ipsilateral, fraturas segmentares, politraumatismo, fratura exposta, bilateral e patológica.
O retarde da consolidação ou pseudartrose são causados por fatores biológicos e/ou mecânicos, incluindo: características das fraturas, obesidade, diástase por excessiva tração no foco, interposição de partes moles, perda de massa óssea, mobilidade excessiva no foco de fratura e suprimento sanguíneo insuficiente. A infecção também pode contribuir para a falha da consolidação.
Mais recentemente, hastes para fixação intramedular bloqueada têm sido utilizadas para tratamento das fraturas diafisárias agudas do úmero(5,6). Esses sistemas têm comportamento variável quanto à estabilidade, ao serem testados laboratorialmente(5). Na prática clínica os resultados preliminares têm sido favoráveis, mas os problemas com os implantes persistem. Função prejudicada do ombro, problemas de instrumentação, fragmentação óssea iatrogênica, falha do implante ou do bloqueio têm sido relatados(5). Além disso, uma investigação em cadáveres demonstrou o risco potencial para a veia, artéria e nervos axilares associado à colocação dos parafusos de bloqueio proximal(7). A sua utilização ainda apresenta indicações limitadas e resultados pouco favoráveis para o tratamento das pseudartroses do úmero(2), principalmente quando comparados com os estudos que utilizaram placas e parafusos.
Portanto, o objetivo deste trabalho é apresentar nossa experiência no tratamento cirúrgico do retarde da consolidação e pseudartrose diafisária do úmero aplicando o método clássico que utiliza placas e parafusos, discutindo-se os critérios para seleção da tática operatória a ser empregada.
CASUÍSTICA E MÉTODOS
No período compreendido entre janeiro de 1993 e agosto de 1999 foram tratados 43 pacientes no Serviço de Ortopedia e Traumatologia da Clínica São Gonçalo, Rio de Janeiro, que apresentavam retarde da consolidação ou pseudartrose diafisária do úmero. Foram avaliados 32 pacientes, com tempo de seguimento que variou de seis a 38 meses, média de 13. Dos 11 pacientes restantes, dois evoluíram para óbito de causa não relacionada a fratura, sem que apresentassem seguimento satisfatório e nove não compareceram para a revisão final. O critério de inclusão foi o seguimento mínimo de seis meses.
O grupo estudado era constituído de 22 pacientes do sexo masculino e 10 do feminino. A idade variou de 20 a 86 anos, com média de 51 anos.
Das fraturas, 14 foram causadas por queda de altura variável, nove por atropelamento, oito por acidentes automobilísticos e uma por agressão por arma de fogo.
A fraturas foram fechadas em 25 pacientes e expostas em sete, sendo uma grau I, quatro grau II e dois grau III-A de Gustilo/Anderson(8). Quanto à localização, 22 ocorreram no terço médio, seis no médio-proximal e quatro eram médio-distais.
As lesões associadas ocorreram em nove pacientes e envolviam: fraturas ipsilaterais do membro superior, fraturas dos membros inferiores, três casos de lesão do nervo radial que ocorreram no momento da fratura, traumatismo torácico e craniencefálico.
O tratamento da fratura foi incruento em 20 pacientes e cirúrgico em 12. O número de cirurgias prévias realizadas para tratamento da fratura variou de um a quatro, com média de 1,4.
Segundo a classificação clássica de Weber e Cech(9), o grupo era constituído de oito casos atróficos, cinco oligotróficos, oito hipertróficos, além de 11 casos de retarde da consolidação.
O procedimento cirúrgico foi realizado através de acesso lateral em 12 pacientes, ântero-lateral em nove e posterior em quatro.
O material de osteossíntese utilizado foram as placas DCP largas em 17 pacientes, estreitas em 11; placa em "T" para parafusos de 4,5mm em um caso; e placas DCP para parafusos de 3,5mm em três casos. O número de parafusos utilizados nas placas para parafusos de 4,5mm variou de sete a 10, com média de 8,8. A escolha do tipo de placa variou de acordo com a conformação e volume ósseo do paciente, assim como pela localização do traço da fratura inicial.
Enxerto ósseo retirado do ilíaco anterior, preferencialmente contralateral, foi utilizado em 22 (69%) pacientes.
No pós-operatório imediato foi colocada uma tala gessada por aproximadamente uma semana e, a seguir, utilizada somente tipóia, permitindo o início de reabilitação precoce de todo o membro superior, que consistiu basicamente de mobilização ativa e ativa assistida.
A avaliação da consolidação foi realizada por meio de exame clínico e radiográfico seriados.
A recuperação funcional foi avaliada comparando-se a amplitude de movimentos do ombro, cotovelo, punho e mão com o lado contralateral.
RESULTADOS
A consolidação ocorreu em 96% dos casos. A falência na obtenção da consolidação ocorreu somente em um paciente. Tratava-se de pseudartrose médio-proximal do úmero, atrófica, submetida à fixação interna utilizando-se uma placa em "T", para parafusos de 4,5mm, associada a enxerto ósseo.
Recuperação funcional, ou seja, amplitude de movimentos comparável à do lado contralateral, ocorreu em 19 (61%) pacientes. Dois (7%) apresentavam limitação funcional do punho e mão: um com fratura ipsilateral distal do rádio e o outro caso, com limitação da mobilidade das articulações metacarpofalangianas em conseqüência de trauma associado da mão. Dez (32%) pacientes apresentaram graus variáveis de limitação da amplitude de movimentos do ombro e cotovelo.
Três casos (9%) apresentaram lesões do nervo radial, ocorridas por ocasião do trauma inicial, sendo que dois deles persistiam com alterações sensitivas por ocasião da última revisão, mas com motricidade normal. O terceiro caso de paralisia radial alta estava associado à fratura exposta grau III-A. Este paciente apresentava lesão grave de partes moles, que necessitou de procedimentos de reconstrução prévios ao tratamento da lesão óssea. Por ocasião da fixação interna da pseudartrose verificou-se estar o nervo lesado em aproximadamente 4cm de seu comprimento e, dessa forma, decidimos pela programação de transferência tendinosa.
Ocorreram dois casos de neuropraxia no pós-operatório imediato, que regrediram. Um terceiro caso de paralisia radial, pós-operatória, instalou-se ao redor da sexta semana após a fixação de uma pseudartrose hipertrófica com placa moldada, admitindo-se a posição em que se encontravam os fragmentos ósseos. Submetido à exploração cirúrgica e neurólise, verificou-se estar o nervo englobado pelo calo ósseo.
DISCUSSÃO
A classificação de pseudartrose utilizada foi a proposta, universalmente aceita, por Weber e Cech(9). O que merece nossa atenção é a definição de retarde da consolidação. Esta denominação foi descrita por Bruns(10), no final do século XIX, ainda antes da descoberta dos raios X, como sendo o retarde na produção do calo ósseo.
Os conceitos clássicos estabelecem que existirá pseudartrose após o sexto mês de evolução de uma fratura. Em muitos casos poderíamos antecipar, antes que se complete esse tempo, que não existirá capacidade de reação local para cura da fratura. Dessa forma, acreditamos que os conceitos de retarde e de pseudartrose expressam somente uma fronteira de tempo, sem que exista preocupação com a capacidade de resposta biológica local. Portanto, esses conceitos não nos parecem ideais para a determinação do momento e tática do tratamento cirúrgico a ser empregado(7). Deveremos principalmente avaliar a capacidade de resposta biológica de cada paciente e, a partir daí, determinar o momento e planejar o procedimento cirúrgico adequado.
O tratamento da maioria das falências da consolidação das fraturas diafisárias do úmero, principalmente dos terços proximal e médio, utiliza o acesso ântero-lateral descrito por Henry(11). Esse acesso implica certo grau de divulsão muscular, mas permite identificação e proteção do nervo radial, assim como a colocação de uma placa na face lateral ou anterior do úmero(2). Além disso esse acesso, as-sim como o lateral, é importante quando existe disfunção do nervo radial, pois permite a sua exploração(12). O acesso posterior ao terço médio-distal do úmero necessita que o paciente seja colocado em decúbito ventral ou lateral, sen-do mais difícil a identificação do nervo radial, e envolve a divulsão do músculo tríceps em sua porção média(13). Em contrapartida, a face posterior do úmero é plana, facilitando a colocação da placa e, ainda, nos traços fraturários mais baixos permite a colocação de duas placas utilizando as colunas lateral e medial do úmero. A outra opção é o aces-so medial, que é extremamente útil nas pseudartroses mais complexas. Em nossos casos a escolha do acesso foi decidida pela localização do foco de pseudartrose. O acesso ântero-lateral foi utilizado para as pseudartroses médioproximais, o lateral para as do terço médio e o posterior para as médio-distais.
O método estabelecido como de escolha para estabilização das pseudartroses na literatura é a utilização das placas e parafusos associada ao enxerto ósseo quando necessário(14,15,16).
A escolha do tipo de placa utilizada em nossa série baseou-se na morfologia óssea e localização do foco de pseudartrose. A placa larga de autocompressão é recomendada por vários autores(14,17) pelas características de seus orifícios, que permitem a angulação dos parafusos de 6º, o que resistiria melhor às forças de rotação.
Mas, segundo Heim et al(18), a utilização de uma placa larga é mera visão histórica. Esses autores relatam que as placas DCP estreitas também permitem a angulação dos parafusos. Além disso, estudos mais recentes que avaliam o dano vascular nas áreas de contato osso/placa seriam mais um argumento para a utilização das placas estreitas, ou ain-da as de baixo contato LC-DCP(19).
As placas DCP para parafusos de 3,5mm foram utilizadas em três casos que apresentavam traços que se estendiam até a região superior à fossa olecraniana. Através de acesso posterior foram colocadas duas placas fixadas nas colunas lateral e medial do úmero, por ser esta uma configuração mais estável.
O número total médio de parafusos foi de 8,8, de acordo com a recomendação da maior parte da literatura, ou seja, oito corticais fixadas em cada fragmento ósseo principal(2,14,20).
A utilização do enxerto ósseo autólogo retirado do ilíaco é indicada em função das características da pseudartrose. Geralmente, quando existe evidência aos raios X de uma pseudartrose hipertrófica, sugerindo um ambiente com boa vascularização, a fixação interna estável deverá promover suporte mecânico suficiente para que ocorra a consolida-(14,21,22,23,24). Em contraste, pseudartrose com condições biológicas desfavoráveis ao processo da consolidação, tais como excessiva mobilidade no foco, falhas ósseas secundárias a tração, tratamento cirúrgico prévio com material de osteossíntese instável, ou extremidades ósseas afiladas e escleróticas, é compatível com pseudartrose atrófica, ou melhor, que não apresenta potencial biológico para consolidar, mesmo quando submetida à fixação interna estável. Nesses casos, uma tática cirúrgica que inclua a utilização de enxerto ósseo será indicada(22,23,24,25).
O enxerto ósseo foi utilizado em 22 (71%) de nossos pacientes. A decisão para utilização do enxerto foi baseada em nossa avaliação quanto ao potencial de resposta biológica local. A retirada do enxerto ocorreu preferencialmente no ilíaco anterior contralateral, possibilitando a participação de uma segunda equipe cirúrgica.
O caso em que ocorreu paralisia do nervo radial por compressão pelo calo ósseo está descrito na literatura como eventualidade(26). A fixação interna realizada admitindo-se a posição em que se encontram os fragmentos ósseos, sem que exista a preocupação com a redução anatômica, como neste caso, deve ser realizada de forma cuidadosa, ou seja, observando-se o desvio dos fragmentos ao realizar-se a fixação, para que não favoreça o acontecido. A neuropraxia ocorrida no pós-operatório imediato em dois casos é fato que está associado à redução aberta e fixação interna da diáfise do úmero(27), principalmente quando existem cirurgias prévias.
O percentual de consolidação conseguido foi de 96%, o que é comparável com as séries publicadas na literatura(20, 23,24,28), que, como nós, utilizaram placas, parafusos e enxerto ósseo autólogo, quando indicado.
O fator associado com mais freqüência à limitação funcional do ombro e cotovelo foi o tempo prolongado do tratamento conservador da fratura inicial utilizando-se a imobilização gessada. Esse fato está de acordo com Mast et (29), que recomendam que, ao redor da sexta à oitava se-mana, o paciente deverá ser submetido à avaliação radiográfica e, ainda mais importante, ao exame físico, com o objetivo de avaliarmos o grau de estabilidade da fratura. Se nesse momento persistir a mobilidade franca, estará indicada a fixação interna "precoce". Esse conceito evitaria a imobilização externa prolongada e todas as suas conseqüências à função do membro superior. Outros fatores que contribuíram para o comprometimento dos resultados funcionais foram: idade avançada (86 anos), fraturas expostas e um caso de trauma craniencefálico.
CONCLUSÃO
O uso de placas e parafusos de características específicas a cada tipo de falência da consolidação da diáfise do úmero, a escolha do acesso, a utilização ou não de enxerto ósseo autólogo apresentam resultados confiáveis no tratamento das falências de consolidação das fraturas diafisárias do úmero, com pequeno percentual de complicações.
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