Avaliação dos resultados do tratamento cirúrgico da pseudartrose de clavícula*

INTRODUÇÃO

A clavícula apresenta uma geometria de dupla curva em "S", sendo ventralmente côncava na sua metade distal e convexa na sua metade proximal; é achatada no seu terço distal e tubular no terço proximal. A junção entre essas duas porções, no terço médio, torna esse ponto enfraquecido, o que poderia explicar a maior freqüência de fraturas nesse local. Outro fator que pode determinar a maior fraqueza do terço médio da clavícula é a ausência de inserções de músculos e ligamentos(1).

É um dos ossos que mais freqüentemente sofre fratura, compreendendo cerca de cinco por cento do total das fra-(1,2,3,4). Entretanto, a pseudartrose de clavícula (PAC) é uma complicação rara (1-2% dos casos)(1).

O tempo decorrido sem consolidação de uma fratura que se considera em PAC é controverso. Alguns autores definem como PAC caso a consolidação não ocorra em até 16 semanas(5,6).

Uma série de fatores predisponentes está relacionada com a etiologia da PAC: imobilização inadequada, diástase dos fragmentos, tratamento cirúrgico incorreto da fratura, lesões de partes moles associadas, lesões múltiplas associadas, refratura e fratura exposta(7,8,9).

Neer, em 1960, em revisão de 2.235 casos de fraturas do terço médio da clavícula, encontrou incidência de 0,1% de pseudartrose nas fraturas tratadas não cirurgicamente e de 4,6% nas fraturas tratadas cirurgicamente, mostrando que o tratamento cirúrgico primário da fratura é um importante fator de risco como causa de pseudartrose(3).

A PAC pode ser assintomática, porém 75% dos pacientes apresentam dor e limitação funcional do ombro(5,7,8,10,11). A ocorrência desses sintomas pode impedir o retorno ao trabalho ou a realização de atividades da vida diária, necessitando, assim, de tratamento cirúrgico(6,7,12).

A redução aberta e fixação interna com placa de compressão é atualmente utilizada por diversos autores, sendo considerada como melhor forma de tratamento em pacientes com pseudartrose sintomática do terço médio da clavícula(5,7,8,9,10,13). O uso de enxerto ósseo associado é recomendado, principalmente nos casos de pseudartrose avascular(7,12,13).

O objetivo deste trabalho é avaliar os resultados do tratamento cirúrgico de pacientes com pseudartrose do terço médio da clavícula, tratados com redução e osteossíntese, associadas à enxertia óssea.

CASUÍSTICA E MÉTODO

No período compreendido entre dezembro de 1987 e novembro de 2000, 26 pacientes foram operados no Grupo de Ombro e Cotovelo do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, para o tratamento de PAC. Vinte e quatro pacientes foram reavaliados e fazem parte deste estudo; dois pacientes não retornaram ao seguimento ambulatorial.

A idade desses pacientes variou de 24 a 64 anos (média de 42 anos), o sexo feminino predominou sobre o masculino na proporção de 1,2:1 e o membro dominante foi operado em 52% dos casos (tabela 1). Os mecanismos de lesão foram: queda ao solo em oito casos (33%), acidente automobilístico em 10 (42%) e atropelamento em seis (25%).

Outras lesões do esqueleto foram encontradas em quatro pacientes. Dois sofreram traumatismo craniencefálico, um teve fratura do terço distal do rádio e outro, fratura da coluna cervical. Um paciente apresentava associado um aneurisma da artéria subclávia, como conseqüência da PAC (figura 1).

Vinte e três pacientes (96%) foram tratados inicialmente, quando da fratura, de forma não operatória com uso de tipóia (15 pacientes) ou imobilização em forma de "8" (oito pacientes), e um paciente (tabela 1 - caso 19) foi submetido a tratamento cirúrgico.

Apenas um paciente (tabela 1 - caso 13) foi submetido à reoperação da PAC, pois havia sido previamente operado em outro serviço, por meio de osteossíntese com fio rosqueado, após quatro meses de fratura, e não apresentava sinais de consolidação óssea.

As principais queixas que levaram esses pacientes a procurarem tratamento foram a limitação funcional e a dor.

O intervalo decorrido entre o trauma e o tratamento cirúrgico da pseudartrose variou de quatro meses a 35 anos - sendo a maioria dos pacientes de 10 meses.

Vinte e três pacientes foram abordados pela via de aces-so superior em "sabre". Um paciente foi abordado inicialmente pela equipe da cirurgia vascular por incisão trans-versa para realização da ressecção de um aneurisma da artéria subclávia associado à colocação de enxerto sintético; no mesmo tempo cirúrgico foi feita a redução e osteossíntese da PAC com placa de reconstrução (caso 4).

Foram observados seis casos de PAC vascular e 18 casos de avascular (tabela 1).

Quanto à técnica cirúrgica, em 16 casos (67%) foi feita redução aberta e fixação com placa de reconstrução de 3,5mm, em cinco casos (20%), redução aberta e fixação com placa DCP de 3,5mm; e em três casos (13%), redução aberta e fixação com fio rosqueado. A fixação com fio rosqueado foi utilizada nos pacientes que não tinham osso com qualidade que permitisse a fixação com placa e parafusos: no caso 17, porque o fragmento lateral era pequeno demais para fixação com placa; no caso 18, porque durante a osteossíntese com placa de reconstrução ocorreu fratura do fragmento medial, optando-se pela fixação com fio rosqueado; e no caso 19, porque se tratava de fratura de clavícula que havia sido operada na fase aguda com redução e osteossíntese com placa, evoluindo com soltura da mesma e pseudartrose. Durante a reoperação observou-se que havia grande reabsorção óssea sob a placa (quase 50% da cortical em alguns locais), optando-se pela fixação com fio rosqueado (figura 2).

Em todos os casos o enxerto ósseo foi colocado no foco de pseudartrose, sendo que em 16 casos (67%) foi utilizado enxerto esponjoso retirado do ilíaco e, em oito casos (33%), enxerto retirado do próprio calo da pseudartrose.

A avaliação clínica dos nossos resultados foi feita através do sistema de pontos definido pela University of California at Los Angeles (UCLA)(14); para mensurar os graus de amplitude articular, utilizamos o método descrito pela American Academy of Orthopaedic Surgeons(15). A avaliação radiográfica da consolidação da pseudartrose foi feita com radiografias simples de ombro centradas no osso (figura 3).

RESULTADOS

Os pacientes foram seguidos por tempo que variou de sete a 106 meses (média de 24 meses).

A consolidação da pseudartrose ocorreu em todos os 24 pacientes, comprovada clínica e radiograficamente. O tempo de consolidação variou de seis a 32 semanas, com média de 11 semanas. Não houve variação no tempo de consolidação conforme o enxerto utilizado, do calo da pseudartrose ou do osso ilíaco. Treze pacientes (54%) foram classificados como obtendo resultados excelentes, nove (38%) como bons e dois (8%) como regulares, obtendo, assim, 92% de resultados satisfatórios.

Quanto à mobilidade articular na época da última avaliação, a elevação variou de 100° a 170° (média de 153°), rotação lateral de 30° a 70° (média de 47°) e rotação medial de L4 a T4 (média de T6).

Um paciente (tabela 1 - caso 17) apresentou, como complicação, uma infecção superficial no período pós-operatório precoce, tratada com antibioticoterapia endovenosa. Evolui com dor aos esforços e obteve a pior mobilidade entre todos os pacientes (100°, 30°, L4), sendo um dos casos classificados como resultado regular.

O paciente do caso 4 apresentou soltura precoce do material de síntese (placa de reconstrução) no décimo dia de pós-operatório. Optou-se por não realizar uma nova intervenção, pois esse paciente havia sido tratado de um aneurisma da artéria subclávia e o risco de nova intervenção cirúrgica era grande. O paciente evoluiu com um retarde de consolidação (32 semanas). No seguimento de 24 meses esse paciente apresenta-se com a pseudartrose consolidada, sem queixas, mobilidade satisfatória (155°, 55° e T6) e UCLA de 35 pontos (resultado excelente).

Três pacientes (12%) encontram-se com hipersensibilidade sobre a cicatriz cirúrgica. Todos estes eram do sexo feminino que tinham como queixa dificuldade para utilização de roupas com alça sobre o ombro devido à hipersensibilidade local.

Onze pacientes (45%) evoluíram, no período pós-opera-tório, com queixa de dor. Nove destes pacientes (37%) apresentam um quadro de dor ocasional e leve, com nenhuma ou pequenas restrições nas suas atividades. Dois pacientes (8%) evoluíram com dor de maior intensidade, que piorava aos esforços, obrigando-os a modificar as suas atividades.

DISCUSSÃO

A pseudartrose é complicação rara no tratamento da fra-tura de clavícula. O trauma de alta energia (acidente automobilístico, atropelamento, etc.) está associado à maior parte dos casos de pseudartrose(4,8,9), o que pode ser constatado neste trabalho (67% dos casos). Acreditamos que isso ocorra devido à maior lesão de partes moles e do periósteo.

É consenso que o tratamento cirúrgico da PAC está indicado nos pacientes sintomáticos(7,12,13). Nestes, observa-se a perda do mecanismo suspensor do ombro, fadiga do músculo trapézio, dor e limitação da mobilidade do ombro.

Para abordagem cirúrgica da PAC a incisão vertical em "sabre" permite melhor resultado cosmético por acompanhar as linhas de Langer(16). Esta foi utilizada em 96% dos nossos pacientes(4,11,16).

Diversas técnicas cirúrgicas foram descritas para o tratamento da PAC, incluindo a claviculectomia parcial, pinos intramedulares e placas de compressão associadas com enxerto ósseo(2,8).

Usualmente, a claviculectomia parcial elimina a dor da pseudartrose, mas produz importante limitação funcional devido à perda do mecanismo suspensor do ombro(2). Por essa razão, nenhum dos pacientes foi submetido a esse procedimento.

Os pinos intramedulares podem ser utilizados para o tratamento de PAC, mas apresentam as desvantagens de serem tecnicamente mais difíceis de inserir, pelo fato de a clavícula ser curva, e de não controlarem forças rotacionais. Além disso, necessitam de imobilização, o que prejudica a (2,3,7,10,12,13). Em nossa casuística, somente três pacientes foram submetidos a esse tipo de procedimento porque não apresentavam osso com qualidade suficiente para a fixação com placa. Dois desses pacientes (tabela 1 - casos 17 e 18) apresentaram resultados insatisfatórios.

Assim, como outros autores, acreditamos que a redução aberta e fixação interna com placa associada ao enxerto ósseo é o melhor método para o tratamento da pseudartrose sintomática do terço médio da clavícula, pois permite mobilização precoce do ombro e rápida reabilitação do (2,4,5,7,8,9,12,13,16,17). Na nossa casuística, 21 pacientes (87%) foram tratados por meio desse método, sendo que em 71% dos casos foi utilizada a placa de reconstrução e, em 16%, a placa DCP de 3,5mm (figura 3).

As placas de reconstrução AO de 3,5mm são as mais utilizadas devido à maior facilidade de modelagem e ajuste ao formato em "S" da clavícula(8,9,13). Em cinco casos não havia a placa de reconstrução disponível; dessa forma, optamos por utilizar a placa DCP de 3,5mm.

Conforme observado por Jupiter e Leffert(7), o ápice da deformidade da pseudartrose é geralmente superior e, portanto, a placa deve ser aplicada na face superior da clavícula para agir como uma banda de tensão, neutralizando as forças de flexão e torção. Essa teoria biomecânica, associada à resistência da placa às forças rotacionais e mobilização articular precoce, levam a alto índice de bons resultados(2,8,9).

O uso de enxerto ósseo associado à osteossíntese da PAC é indicado por diversos autores, principalmente nos casos de pseudartrose avascular(7,12,13), e foi por nós adotado em 100% dos casos.

O índice de consolidação, em nossa casuística, foi de 100%, com apenas um paciente (tabela 1 - caso 4) evoluindo com consolidação após oito meses, apesar da soltura precoce do material de síntese. Esse alto índice de bons resultados é também relatado na literatura por diversos autores que utilizaram como tratamento a osteossíntese com placa associada ao enxerto ósseo, com taxa de consolidação variando de 89 a 100% dos casos(7,10,12).

Como complicação, a infecção foi encontrada em apenas um paciente (4%), o que está de acordo com diversos trabalhos publicados na literatura(7,8,16). Sinais de compressão do plexo braquial (síndrome do desfiladeiro torácico) foram descritos como complicação por diversos autores(2, 7,8,16), mas não foram encontrados em nenhum de nossos pacientes.

Em nossa casuística a presença de quadro doloroso no período pós-operatório ocorreu em 45% dos casos, sendo que na maior parte consistia de dor ocasional e leve, que não interferia nas atividades, permitindo ao paciente trabalhar com o membro superior elevado acima do ombro. Em dois pacientes (8%) a dor era de maior intensidade, impedindo o retorno às suas atividades, sendo descrita, por alguns autores na literatura, como possível complicação(5,6,8,9).

Os resultados do nosso trabalho permitem concluir que a redução aberta e osteossíntese interna com placa, associada ao uso de enxerto ósseo, é o tratamento de escolha para pacientes com pseudartrose sintomática do terço médio de clavícula, sendo procedimento que leva a alto índice de consolidação e baixa incidência de complicações significativas.

CONCLUSÃO

O tratamento da pseudartrose de clavícula com placa, preferencialmente de reconstrução, fixada por parafusos, associado com enxerto ósseo, leva a resultados satisfatórios em mais de 90% dos pacientes.

REFERÊNCIA

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