Reconstrução do ligamento patelofemoral medial: sua indicação na luxação da patela*

INTRODUÇÃO

Pacientes com uma articulação femoropatelar instável sempre constituem um desafio para o ortopedista. Isto porque essa articulação, quando instável, exige procedimentos cirúrgicos que vão da simples artroscopia até à osteotomia femoral no tratamento dos muitos fatores que induzem o problema. Parece que a luxação da patela sempre resulta de trauma inicial, direto ou até indireto. Mas a sua intensidade dependerá do grau de predisposição do paciente determinado por fatores como genuvalgo acentuado, hiperlaxidão e displasia patelar. Quanto mais intensa a presença desses fatores atuando isolada ou conjuntamente, menor será a intensidade do trauma exigido para que o fenômeno luxação ocorra. Ele pode ser sutil a ponto do paciente defini-lo como não existente, atribuindo a luxação a um escorregamento conseqüente a uma rápida guinada do corpo. A cirurgia ideal seria, portanto, aquela que buscasse tratar a alteração patelofemoral específica de cada paciente, causasse mínima agressão e permitisse recuperação rápida. Essa técnica, entretanto, não existe. Mínima agressão e rápida recuperação estão geralmente associadas com maior número de resultados insatisfatórios, como ocorre com a liberação retinacular lateral(1,2,3,4,5,6). Por outro lado, cirurgias mais agressivas significam recuperação lenta, rigidez articular, artrofibrose, hematomas e outras complicações(2,7,9,10).

A abordagem mais razoável para a luxação de patela parece ser o uso de técnicas capazes de lidar com os fatores coadjuvantes do trauma. Assim sendo, a correção do genuvalgo quando acentuado torna-se melhor indicação no tratamento da luxação de patela do que a capsuloplastia medial isolada. Um ângulo Q aumentado também pode contribuir para o evento da luxação de patela(2,8,9). De acordo com alguns autores, quanto maior o ângulo Q, maior o risco de luxação(2,8,9). A medialização da tuberosidade tibial pode ser uma boa solução para ângulo Q muito acentuado(2,8,9), mas certamente será um exagero, com possíveis repercussões iatrogênicas quando realizado em paciente com ângulo Q normal.

Com todos esses fatores em mente, decidimos buscar uma técnica cirúrgica intermediária para ser realizada nos casos em que as técnicas convencionais mostram ser opções com magnitude maior do que o necessário para a cura da luxação da patela. Com base em experiências prévias(11), estamos apresentando os resultados de longo prazo de um procedimento simplificado usando o tendão livre do semitendinoso para a reconstrução do ligamento patelofemoral medial.

CASUÍSTICA E MÉTODOS

Este estudo foi aprovado após ser submetido à Comissão de Ética do HCPA (Hospital de Clínicas de Porto Alegre), que é registrado no Comitê de Proteção de Pesquisa em Humanos (OHRP) sob o no IRB0000921, tendo sido realizado no SOT-HCPA-FAMED-UFRGS.

Para ser aceito para tratamento com a técnica proposta, o paciente deveria ter o membro inferior reto ou com genuvalgo fisiológico abaixo de 10º. Cirurgias prévias, hiperlaxidão, patela alta e hipoplasia do côndilo lateral não foram considerados critérios de exclusão.

Assim sendo, de março de 1992 até fevereiro de 2000, 28 pacientes foram submetidos à reconstrução do ligamento patelofemoral medial. Entretanto, apenas os 15 primeiros pacientes foram chamados para revisão. Foi nossa intenção só avaliar pacientes com evolução mínima de cinco anos. A razão para essa escolha foi aumentar a influência da nossa curva de aprendizado no resultado final, além de tentar observar a possibilidade de eventual deterioração dos resultados com o passar do tempo. Uma avaliação global dos pacientes pode ser conferida na tabela 1. Esses pacientes submeteram-se à cirurgia porque tinham queixas de insegurança e grande limitação de suas atividades diárias, além de não mostrarem nenhuma melhora com o tratamento conservador instituído previamente. Esse tratamento cons-tituiu-se de fisioterapia com reforço do músculo vasto medial, com o intuito de estabilizar medialmente a patela. Também foi feito o uso de joelheiras do tipo "Palumbo Brace" em certas atividades de maior risco.

A mediana (P25-P75) do número de luxações pré-operatórias foi de 10 (2 a 25). A idade variou de 21 a 37 anos, com média de 27,1 anos (± 5,6 anos). Dos 15 pacientes, quatro eram homens e 11 mulheres. Foram operados 16 joelhos, sendo nove direitos e sete esquerdos. O diagnóstico da luxação femoropatelar baseou-se no relato do paciente e na reprodução dos sintomas subjetivos de instabilidade através da manipulação cuidadosa da patela pelo examinador (teste da apreensão patelar descrito por Fair-bank, 1935). Esse teste era feito em diferentes graus de flexão do joelho durante o exame físico.

Todos os pacientes foram operados pelo mesmo cirurgião, sendo a reavaliação feita por outros médicos. Como existem vários protocolos de avaliação de resultados do tratamento cirúrgico de luxação de patela, escolhemos os de Aglietti et al(12) e Crosby-Insall(13). Ambos enfatizam a avaliação subjetiva, mas valorizam também achados do exame físico.

Técnica cirúrgica

O tendão do músculo semitendinoso é obtido com um extrator de tendão (stripper) por meio de uma incisão transversa posterior de 10mm. Como um enxerto muito grande não é necessário (mais ou menos 18cm), o coto distal do tendão semitendinoso é suturado ao tendão do músculo gracilis. Depois que todo o tecido muscular é removido, em ambas as extremidades do enxerto tendinoso são fixadas suturas com Ethibond® no 2. Nesse momento, a patela é transfixada na sua linha média com broca de 2,7mm, procedimento facilitado por duas incisões de 5mm (uma lateral e outra medial). No lado medial esse túnel é alargado de 2,7 para 3,2mm no curso do primeiro centímetro (figuras 1 e 2).

O exame artroscópico da articulação do joelho é iniciado nesse momento. A presença de corpos livres, freqüente nas luxações de patela, é pesquisada em todos os possíveis recessos sinoviais; são retirados, caso encontrados. No caso de serem detectadas lesões na cartilagem da patela, sua superfície articular é exposta pela inclinação da patela por meio de um fio de Kirschner inserido através do túnel previamente perfurado da faceta lateral para a medial(14). Utilizando essa manobra habilidosa e sutil, obtém-se uma tal inclinação da superfície articular que se podem fazer perfurações num ângulo perpendicular à área afetada, otimizando seus resultados. Uma vez terminada a etapa intra-articular, dá-se início à reconstrução do ligamento patelofemoral propriamente dito.

Nesse momento, as suturas de uma das extremidades do enxerto são passadas de medial para lateral, de tal maneira que, quando o tendão entra na porção medial mais alargada do túnel, essa sutura é fixada no retináculo lateral. Sobre o tubérculo dos adutores do lado medial do joelho é feita uma incisão em torno de 3 a 4cm. Por dissecção rom-ba identifica-se o tendão do músculo adutor magnum. Agora, a extremidade livre do enxerto é passada subcutaneamente da incisão anterior até esta nova via de acesso medial. Nesse momento, um túnel osteoperiostal é criado sob o adutor magnum na sua inserção femoral com o auxílio de uma rugina estreita (figura 3A). A extremidade livre do enxerto é, então, passada por dentro desse túnel ostoperiostal, sendo dobrada sobre si mesma e fixada com suturas (figura 3B). Essa fixação é feita com o joelho fletido em 60º. As feridas cirúrgicas não são fechadas antes de a flexo-extensão ser testada. A estabilidade é avaliada em diferentes graus de flexo-extensão. Uma liberação lateral da patela é feita nos moldes tradicionais, pela pequena incisão lateral já realizada previamente. A liberação do retináculo lateral foi feita em todos os casos como procedimento complementar.

Após o fechamento das incisões, o joelho é parcialmente imobilizado com bandagem compressiva por uma semana. Apoio parcial com muletas é permitido do 2o ao 12o dias de pós-operatório, quando é iniciado o apoio total sem muletas. Exercícios de flexo-extensão sem a bandagem são iniciados após o 5o dia de pós-operatório. Entretanto, os pacientes são orientados para não ultrapassar os 90º de flexão antes de três semanas após a cirurgia. Apesar de os pacientes sentirem-se muito bem já no 4o ou 5o mês, o retorno ao esporte não é autorizado antes de pelo menos seis meses após o procedimento.

Análise estatística

Variáveis contínuas foram descritas como média ± desvios padrões. Na presença de assimetria e para a descrição dos escores de instabilidade patelar (Aglietti et al(12) e Crosby-Insall(13)), foram usados mediana e intervalos interquartis (P25-P75). Variáveis foram apresentadas como percentagens.

RESULTADOS

Os resultados podem ser visualizados na tabela 2. De acordo com a avaliação subjetiva pelos critérios de Crosby-Insall(13), os resultados em 11 joelhos foram considerados excelentes, em quatro joelhos, bons e em um foi classificado como insatisfatório, levando para uma mediana de quatro (3-4). Segundo o protocolo de Aglietti et al(12), os resultados foram considerados excelentes em 11 joelhos, bons em três, regular em um e insatisfatório em um, levando também a uma mediana de quatro (3-4). Dessa maneira, 13 (87%) de 15 pacientes estavam satisfeitos, enquanto dois (13%) consideraram o resultado abaixo das expectativas. Destes, um necessitou de um procedimento cirúrgico adicional. Durante esse procedimento, verificouse que espessa banda fibrosa refizera o retináculo lateral com retração maior do que apresentava antes da primeira liberação retinacular.

Crepitação femoropatelar permaneceu perceptível em nove joelhos (56%), embora menor do que se percebia no pré-operatório em seis deles. O teste de apreensão mos-trou-se negativo em 15 joelhos (94%). A mesma proporção foi observada nos quesitos trajeto patelar e dor.

Não tivemos nenhum caso de infecção superficial nem profunda, nem foram observadas alterações vasculares.

DISCUSSÃO

Trabalhos recentemente publicados mostram a importância do ligamento patelofemoral medial, mas a reconstrução desta estrutura ainda não é procedimento totalmente aceito(11,15,16,17,18,19,20,21). Quando começamos a realizar a reconstrução do ligamento patelofemoral, tínhamos uma grande preocupação com a possibilidade de que tal procedimento pudesse provocar um atrito do neoligamento com o côndilo medial durante a flexão do joelho. Pelo menos teoricamente, essa possibilidade não pode ser descartada, já que a posição do neoligamento, que sai da inserção do turbérculo do adutor e vai até o meio da patela, pode desencadear esse fenômeno(22). No entanto, esse fato não foi detectado nesta série, provavelmente porque o neoligamento, na verdade, segue o trajeto do ligamento original. Apenas um paciente apresentou desconforto medial e, ainda assim, não foi possível correlacionar diretamente as queixas relatadas com a reconstrução propriamente dita.

A reconstrução patelofemoral medial com o tendão semitendinoso mostrou ser procedimento simples associado à rápida e fácil recuperação. Isso, provavelmente, ocorre porque ela nada mais é do que a evolução simplificada de uma técnica previamente desenvolvida, na qual usávamos um ligamento artificial ao invés do tendão do semitendinoso(11). A experiência obtida com essa técnica inicial em muito contribuiu para os resultados da técnica atual. Entretanto, apesar dos nossos bons resultados, sempre é bom enfatizar que a reconstrução isolada do ligamento patelofemoral medial com o tendão do semitendinoso é uma solução para todos os casos de luxação de patela. Não será, por exemplo, uma boa solução para os casos em que genuvalgo exagerado não está associado. A reconstrução isolada nesses casos será insuficiente para evitar uma re-ruptura por tração lateral excessiva do quadríceps que, nestes casos, é o fator predisponente da luxação. Os melhores resultados dessa reconstrução podem ser obtidos em membros inferiores retos com ângulo Q menor que 20º, com ou sem frouxidão capsular. O tempo de recuperação é o mesmo de uma liberação retinacular lateral(1,2, 3,4,5,6), mas devido à reconstrução do ligamento femoropatelar medial, os resultados são muito melhores(11,22,23,24,25). Além disso, o resultado cosmético foi muito apreciado pelas nossas pacientes, quando comparavam suas cicatrizes com aquelas da cirurgia tradicional. Isso porque, além de nossas incisões serem menores, estão localizadas mais medialmente, longe das linhas de força da flexo-extensão do joelho. Quanto à retirada do enxerto, preferimos uma incisão na fossa poplítea para preservar a "pata de ganso", bem como as ramificações do nervo safeno.

Atualmente, estamos totalmente convictos da importância da reconstrução do ligamento patelofemoral medial independente do tipo de enxerto a ser utilizado. O conceito de restauração da estrutura anatômica lesada tão próximo do original quanto possível extrapola os limites da discussão elementar sobre qual seria o melhor enxerto autólogo a ser utilizado. Assim sendo, esta escolha passa a ser uma simples questão de preferência pessoal que não conflita com a essência filosófica do tratamento.

No que se refere à fixação femoral do enxerto, acreditamos que a criação de um túnel osteoperiostal por debaixo da inserção do adutor confere mais flexibilidade ao con-junto sem diminuir a estabilidade. A sutura do tendão sobre si mesmo dispensa o uso de parafusos e outros métodos rígidos de fixação. O enxerto é preferencialmente fixado em 60º (ao invés dos 90º da técnica com artificial)(11), porque o tendão do semitendinoso é mais elástico. Por fim, acreditamos que o objetivo de oferecer aos pacientes uma significativa melhora na qualidade de vida não só foi atingido como também mantido, mesmo depois de cinco anos da realização da cirurgia.

CONCLUSÕES

1) A reconstrução do ligamento patelofemoral medial (LPFM) com a restauração da funcionalidade dessa estrutura anatômica mostrou-se um bom método de tratamento de luxação recidivante da patela.

2) O seguimento de mais de cinco anos mostrou que os resultados da reconstrução do LPFM no tratamento da luxação da patela sustentaram-se adequadamente frente à inexorável pressão do tempo.

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