INTRODUÇÃO

A fratura do quadril na população idosa é problema grave de saúde pública em nosso país e no mundo. A tendência é piorar devido ao envelhecimento da população; o custo do tratamento é altíssimo, tanto do ponto de vista social quanto econômico(1,2). A morbidade e a mortalidade são altas, chegando esta última, em algumas estatísticas, a mais de 20% no primeiro ano(2). Muito se tem feito no sentido de prevenir as fraturas que, em última análise, seria a maneira mais lógica de lidar com o problema.

A densitometria óssea, como método de avaliar a qualidade óssea e, conseqüentemente, o risco de fratura, tem sido largamente utilizada por vários autores(3,4,5). Eles enfatizam a importância da osteoporose como fator predisponente à fratura do quadril.

Recentemente, surgiram na literatura alguns trabalhos que visaram estimar o risco de fratura por meio de mensurações da geometria do quadril(3,4,5,6). Alguns mediram o comprimento axial do quadril(3,4,5,6), outros o ângulo cervi-codiafisário(4,5,6), a largura do colo do fêmur(5,7), a largura da diáfise(7) e outros, a largura da pelve(6). A grande maioria utilizou a própria imagem do quadril da densitometria para automaticamente medir os valores geométricos acima citados(3,4,5,6,7).

O presente trabalho foi idealizado por meio de radiografias simples padronizadas, almejando conseguir medidas das variações geométricas, tais como: comprimento axial do quadril (CAQ), ângulo cervicodiafisário (ACD), distância entre as lágrimas acetabulares (DLA) e distância entre os grandes trocanteres (DGT).

O tratamento estatístico aplicado às amostras de pacientes idosos que sofreram fraturas do quadril e uma população equiparável sem fratura poderia apontar dados anatômicos significantes nas radiografias em relação ao risco de fratura do fêmur proximal. Assim, o objetivo deste estudo foi correlacionar, por meio de radiografias simples padronizadas, algumas variações anatômicas da pelve e relacionálas ao risco de fraturas da extremidade proximal do fêmur.

MATERIAL E MÉTODOS

No período de julho de 1999 a junho de 2001, no Serviço de Ortopedia e Traumatologia da Universidade Federal de Uberlândia (SOT-UFU), foram avaliados, radiograficamente, os quadris de 126 pacientes. Estes, de acordo com a tabela 1, foram divididos em três grupos, sendo que o grupo 1 constou de 42 pacientes com fratura do colo femoral, com média de idade de 74 anos (66 a 94 anos). O grupo 2 constou de 42 pacientes apresentando fratura transtrocanteriana com média de idade de 75 anos (69 a 95 anos). Todas as fraturas (colo e transtrocanterianas) ocorreram por queda da própria altura. O grupo 3 constou também de 42 pessoas com média de idade de 77 anos (70 a 96 anos).

O grupo 3 foi escolhido como controle, cujos critérios de inclusão foram a idade acima de 70 anos e história de queda da própria altura, sem ocorrência de fratura, sendo todos deambuladores sem auxílio de tutores e sem apresentar doenças sistêmicas graves. Foi excluído, nos três grupos, todo paciente que apresentasse alterações degenerativas do quadril ou qualquer outra patologia (necrose avascular, Paget, etc.).

 

 

 

 

 

A distribuição por sexo nos três grupos está representada no gráfico 1.

Método de avaliação radiográfica

As radiografias foram obtidas na projeção ântero-posterior com a ampola localizada a 1m do chassi, perpendicular ao centro do mesmo. O paciente em decúbito dorsal tinha sempre os quadris rodados internamente 20º e estabilizados na posição neutra quanto à abadução e flexo-extensão. No grupo controle (grupo 3) sempre foi escolhido  o lado direito para análise. Nos grupos 1 e 2 foram escolhidas as articulações coxofemorais normais, isto é, contralaterais ao quadril fraturado e operado. Apenas dois pacientes em toda a casuística foram radiografados no pré-operatório. Vale ressaltar que a distância entre os grandes trocanteres foi mensurada da seguinte forma: mediu-se a distância entre o grande trocanter do lado normal até a sínfise púbica e multiplicou-se por dois.

Nas radiografias foram marcados e mensurados os seguintes itens: comprimento axial do quadril, que corresponde à distância do topo da cabeça femoral à lateral do trocanter maior passando pelo centro do colo(7), ângulo cervicodiafisário, distância entre os grandes trocanteres e distância entre as lágrimas acetabulares, que corresponde às projeções radiográficas das lâminas quadriláteras (fig. 1).

Métodos de avaliação estatística

Com o interesse em verificar a existência ou não de diferenças significantes entre os resultados obtidos com os três grupos, foi aplicada a prova de Kruskal-Wallis, que se constitui em método de análise não-paramétrica. Outras análises estatísticas, como o teste de Mann-Whitney e o coeficiente de correlação por postos de Spearman, foram também utilizadas neste estudo.

RESULTADOS

O sexo feminino predominou nos três grupos (gráfico 1). A média e desvios padrões das idades são encontrados na tabela 1. Pode-se notar equivalência nessas médias com a do grupo controle (grupo 3), embora a média de idade deste último seja discretamente superior. Visualizam-se também na tabela 1 as médias e os desvios padrões das medidas do comprimento axial do quadril, do ângulo cervicodiafisário, da distância entre as lágrimas acetabulares e da distância entre os grandes trocanteres.

Não houve correlação estatisticamente significante entre as medidas do comprimento axial do quadril e da distância entre os grandes trocanteres dos pacientes, quando comparadas as medidas do grupo controle sem fratura (tabela 2).

Por outro lado, nessa mesma tabela, a diferença foi estatisticamente significante quando se compararam o ângulo cervicodiafisário e a distância entre as lágrimas acetabula-res, ou seja, nos grupos com fratura, o valgismo e a largura da pelve foram estatisticamente maiores que no grupo controle (p < 0,05).

Para melhor identificar a localização dessas significâncias, foi utilizada a prova de Mann-Whitney, combinandose de dois a dois os resultados dos grupos. O nível de significância foi estabelecido em 0,05 em uma prova bilateral. Os resultados estão na tabela 3.

Analisando separadamente os grupos de acordo com a tabela 3, pode-se verificar que houve significância estatística quando comparamos o grupo 1 e o grupo 2 com o controle, ou seja, o ângulo cervicodiafisário foi significativamente maior, tanto no grupo das entre as lágrimas acetabulares foi também significativamente maior quando comparamos de forma isolada o grupo 1 e o grupo 2 com o controle.

Com o intuito de verificar a existência ou não de correlações significantes entre todas as medidas, foi aplicado o coeficiente de correlação por postos de Spearman aos dados obtidos com os pacientes de cada um dos três grupos. O nível de significância foi estabelecido em 0,05, em uma prova bilateral. Os resultados estão representados na tabela 4.

 

 

 

 

 

 

De acordo com os resultados demonstrados na tabela 4, foi encontrada correlação significante somente entre a distância entre as lágrimas acetabulares e a distância entre os grandes trocanteres nos grupos 1 e 2.

DISCUSSÃO

A razão do presente trabalho não foi analisar aspectos relacionados à morbimortalidade das fraturas da extremidade proximal do fêmur. Como já foi dito, a melhor arma para combater o problema das fraturas do idoso é a prevenção.

O intuito do estudo foi o de detectar possíveis sinais anatômicos nas radiografias padronizadas que pudessem predizer risco aumentado de fratura do quadril. Não foi utilizada a densitometria óssea propositalmente por três razões. Primeiro, por se tratar de uma população pobre, com aces-so limitado a tal meio diagnóstico. Segundo, porque queríamos tentar obter um método mais preciso em predizer o risco aumentado de fraturas do fêmur proximal, utilizando apenas radiografias simples. E terceiro, porque acreditamos, como alguns autores(8,9,10), que a principal causa da fratura é a simples queda, associada à perda dos reflexos neuromusculares, e não à presença de osteoporose como supõem diversos autores(11,12,13). A osteoporose seria um fa-tor coadjuvante importante no meio de muitos outros(9).

Houve na amostragem predomínio acentuado de pessoas do sexo feminino nos grupos 1 e 2 (com fratura) na proporção de quase 3:1; 61 do sexo feminino e 23 do masculino. Isso está de acordo com a literatura no tocante à diferença de incidência de fraturas do quadril por sexo, em que o feminino tem sempre maior incidência(14,15,16).

A menor idade observada foi de 66 anos, o que automaticamente empurra os pacientes para uma idade quando realmente são suscetíveis às fraturas. As médias de idade nos três grupos foram bem equivalentes (tabela 1).

Não foi analisado o aspecto racial pela impossibilidade de definir raça no nosso país, o qual é extremamente miscigenado.

Maior comprimento axial do quadril foi referido por vários autores(4,17,18) como um fator predisponente às fraturas do fêmur proximal. Na presente análise não houve significância quando comparados os grupos de fraturas (1 e 2) com o grupo controle. Embora pensássemos inicialmente que esse dado deveria ser significante, somos obrigados a concordar com outros autores, que também não acharam essa correlação(3,5,7,8). Segundo Chin et al(19), a população polinésia, em imagens de densitometria óssea, apresentou comprimento axial do quadril significativamente superior ao das populações chinesa, indiana e européia, e, no entanto, menor número de fraturas do fêmur proximal. Isso corrobora o fato de que, embora determinados padrões anatômicos apontem no sentido de maior número de fraturas, outros dados antropométricos e raciais desconhecidos podem influenciar nessa correlação.

Um ângulo cervicodiafisário aumentado, ou seja, mais valgo, indicou estatisticamente associação com maior número de fraturas nos grupos 1 e 2, como foi referido também por alguns autores(4,5). Noutros estudos, essa associação não foi encontrada(6,7). Apesar da significância da nossa comparação estatística, achamos difícil explicar biomecanicamente tal achado, pois pensávamos que o colo, quanto mais varo, maior seria o braço de alavanca entre os músculos abdutores e o centro de movimento do quadril e, portanto, mais suscetível à fratura seria o mesmo. Sisk et al(20) reputam mesmo ao varismo aumentado do colo femoral nas mulheres uma das razões da maior incidência de fratura do quadril no sexo feminino. Caso a nossa correlação estatística significante seja uma verdade a ser reconfirmada por outros trabalhos no futuro, o colo valgo seria mais vulnerável após o impacto do solo sobre o trocanter maior durante a queda.

Houve correlação estatisticamente significante comparando-se a distância entre as lágrimas acetabulares e a incidência de fraturas, tanto do grupo 1 como do grupo 2. Isso é facilmente explicável, pois o maior número de fraturas ocorreu em mulheres (61:23), que justamente apresentam pelve ginecóide e, portanto, distância maior entre as lágrimas, denotando anatomia que prevê a reprodução e o parto.

Encontramos (tabela 4), nos grupos 1 e 2, correlação estatisticamente significante entre a distância entre as lágrimas acetabulares e a distância entre os grandes trocanteres. Isso seria de esperar, pois quanto mais larga a pelve, maiores seriam, teoricamente, essas duas características anatômicas analisadas (maior número de mulheres-pelve ginecóide). A não significância no grupo 3 (grupo controle) seria devida à amostragem contemplar mais o sexo masculino (25 mulheres e 17 homens) do que nos outros grupos (gráfico 1).

É evidente que as correlações estatisticamente significantes do nosso trabalho foram baseadas somente em estudo radiográfico. Análises a serem feitas em outros estudos no futuro que pudessem padronizar antropometricamente os pacientes talvez imprimissem um valor maior de significância. Por exemplo, um indivíduo mais obeso com determinado comprimento axial do quadril teria o mesmo risco de fratura que um magro com essa mesma medida?

CONCLUSÕES

A análise estatística das características anatômicas das radiografias padronizadas dos três grupos de pacientes, um com fratura do colo, outro com fratura transtrocanteriana e um terceiro sem fratura mostrou:

1) Correlação significante comparando-se a distância entre as lágrimas acetabulares e a distância entre os grandes trocanteres nos grupos de pacientes com fraturas;

2) Correlação significante entre o aumento do ângulo cervicodiafisário e a incidência de fratura do fêmur proximal;

3) Correlação significante entre a distância das lágrimas acetabulares e a incidência de fraturas do colo e transtrocanteriana do fêmur;

4) Não houve significância entre o comprimento axial do quadril e a incidência de fratura do fêmur proximal.

REFERÊNCIA

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