Tratamento das deformidades em eqüino de pacientes portadores de paralisia cerebral do tipo diplégico espástico mediante injeção de toxina botulínica tipo A em músculos gastrocnêmios*

INTRODUÇÃO

A espasticidade foi descrita pela primeira vez no século 19 por Sherrington, em 1898(1). Ela pode ser definida como uma desordem motora caracterizada por aumento dependente da velocidade dos reflexos de estiramento tônicos (tônus muscular) acompanhada de reflexos tendinosos exagerados, resultando da hiperexcitabilidade do reflexo de estiramento, como um componente da síndrome do neurônio motor superior(2).

A espasticidade é gerada por uma lesão do sistema nervoso central (SNC), provocando alteração no mecanismo inibitório supra-espinhal do reflexo miotático(3,4). Várias patologias podem evoluir com essa manifestação, desta-cando-se por sua maior freqüência as paralisias cerebrais (PC), os acidentes vasculares cerebrais (AVC), os traumatismos craniencefálicos (TCE), os traumas raquimedulares e as doenças desmielinizantes(4,5,6,7,8).

Paralisia cerebral (PC) é definida como um grupo de desordens motoras não progressivas, porém sujeitas a mudanças físicas, que ocorrem por lesão no encéfalo durante os primeiros estágios do seu desenvolvimento(9). A PC pode ser classificada em espástica, atetósica, atáxica e mista(10,11). Quanto à distribuição da deficiência pelos membros, pode ser dividida nos tipos: tetraplegia (os quatro membros gravemente acometidos), diplegia (os membros superiores menos acometidos que os inferiores) ou hemiplegia (acometendo os membros superior e inferior de um hemicorpo)(12).

A toxina botulínica tipo A é uma proteína produzida pela bactéria anaeróbica Clostridium botulinum. É considerada uma das mais potentes e letais toxinas biológicas existentes. Sabe-se que essa bactéria produz sete toxinas sorologicamente distintas, catalogadas por ordem alfabética de A até G, que são potentes agentes neuroparalíticos. Somente os tipos A, B e E têm sido relacionados com casos de botulismo em humanos, sendo o tipo A o mais potente(13,14,15).

Experiências em animais demonstraram que a toxina botulínica tipo A poderia ser utilizada como um provável tratamento para o estrabismo e, além disso, poderia ser benéfica no tratamento do blefarospasmo(16). A toxina botulínica tipo A foi utilizada pela primeira vez, em humanos, como tratamento não cirúrgico destinado à cura do estrabismo(17) e atualmente tem sido muito utilizada para tratar a PC espástica.

A atuação da toxina após a aplicação produz fraqueza muscular diretamente proporcional à dose, através do impedimento da liberação da acetilcolina na junção neuromuscular. A toxina liga-se aos terminais nervosos e bloqueia o controle neuromuscular, produzindo uma denervação funcional do músculo(18,19,20). As alterações produzidas pela toxina duram aproximadamente três a seis meses, sendo bem toleradas e com efeitos colaterais mínimos(21,22).

Pacientes portadores de PC podem ser tratados por vários métodos isolados ou combinadamente, tais como: agentes neurofarmacológicos orais; agentes bloqueadores de nervos periféricos: álcool e fenol a 5%; fisioterapia com exercícios para estiramento, relaxamento ou fortalecimento muscular(23); órteses, neurocirurgias (rizotomia posterior seletiva); procedimentos cirúrgicos ortopédicos como alongamentos de tendões ou tenotomias, alongamentos musculares, osteotomias, etc.(23,24). A finalidade do presente estudo foi avaliar clinicamente os efeitos da aplicação da injeção intramural de toxina botulínica tipo A, em músculos gastrocnêmios de pacientes deambuladores portadores de PC diplégica espástica, conforme os seguintes parâmetros: amplitude de movimento da articulação tibiotársica, apoio do pé, redução ou eliminação de auxiliares da marcha (andadores ou muletas) e facilitação no uso de órteses benéficas à marcha (goteiras suropodálicas). Hipótese: mediante um procedimento pouco invasivo, esperou-se conseguir resultados favoráveis ao padrão de marcha em pacientes diplégicos espásticos deambuladores submetidos a tratamento fisioterápico de apoio.

MATERIAL E MÉTODOS

Realizamos um estudo retrospectivo de 20 pacientes portadores de PC do tipo diplégico espástico. Todos os pacientes foram avaliados clinicamente e selecionados no ambulatório de ortopedia pediátrica do Hospital Children's Memorial em Chicago, Illinois, EUA.

A distribuição quanto ao sexo foi de 13 pacientes (65%) do sexo masculino e sete (35%) do feminino.

Quanto ao grupo étnico, todos eram brancos e com comprometimento bilateral dos membros inferiores.

A faixa etária no grupo, por ocasião da aplicação da toxina botulínica, foi de três anos e um mês até 13 anos e seis meses, sendo a idade média de seis anos e oito meses.

Todos eram deambuladores com marcha em eqüino bilateral e apresentavam graus 1, 1+ ou 2 de espasticidade de acordo com a escala de Ashworth modificada (25). Oito pacientes utilizavam suportes (andadores ou muletas) para auxílio durante a marcha e 12 deambulavam sem auxílio. Esses dados estão demonstrados na tabela 1.

Todas as avaliações clínicas foram realizadas pelo mesmo examinador, previamente e após as injeções de toxina botulínica tipo A. Na avaliação de cada paciente, os dados foram registrados antes da injeção, após dois meses e no exame final. O tempo de seguimento variou de seis a 18 meses, com média de 10 meses.

Todos os 20 pacientes eram examinados seguindo uma rotina abaixo relacionada, em três etapas: previamente à injeção (pré-toxina), dois meses após a aplicação (pós-to-xina dois meses) e na avaliação final (pós-toxina final) nos seguintes aspectos:

a) Grau de dorsiflexão passiva rápida dos tornozelos, com o paciente em decúbito dorsal, mantendo-se durante essa manobra os joelhos em extensão. A amplitude de movimentos do tornozelo e o eqüinismo dos pés eram avaliados mantendo-se o retropé em posição de varismo, objetivando o bloqueio dos movimentos das articulações subtalar e mediotársica. Era utilizado um goniômetro com um dos braços tangenciando a borda lateral da planta do pé e o outro tendo como ponto de referência a cabeça da fíbula (figura 1).

b) Presença ou ausência de marcha em eqüino, ou seja, através da observação da marcha. Verificava-se a presença ou ausência do contato inicial com o antepé, na fase de apoio (figura 2). A análise observacional da marcha era realizada em passarela plana e sem obstáculos, medindo 10 metros de comprimento, onde o indivíduo observado deambulava em velocidade constante e direção linear.

Também era avaliada a presença ou ausência de efeitos colaterais - imediatos (até 24 horas), mediatos (até sete dias) ou tardios (mais de sete dias) - febre, edema ou fraqueza muscular transitória, após a aplicação da toxina.

Critérios de inclusão
a) Diagnóstico de PC tipo diplegia espástica, ou sejam, distúrbios motores e de tônus muscular predominando nos Fig. 1 - Exame clínico goniométrico membros inferiores;

b) Idade mínima de três anos;

c) Deambuladores comunitários, ou sejam, andam dentro e fora de ambientes abrigados na maioria de suas atividades, podendo ou não necessitar de muletas e/ou órteses;

d) Graduação na escala de Ashworth modificada graus 1, 1+ e 2;

e) Participantes no protocolo de fisioterapia (exercícios de estiramento passivo dos gastrocnêmios e treino de marcha).

Critérios de exclusão
a) Cirurgias ortopédicas prévias;

b) Presença de deformidades estruturadas;

c) Presença de valgismo ou varismo associados.

Técnica para a aplicação da toxina
Utilizamos a toxina botulínica tipo A, produzida pelos laboratórios Allergan, Inc. A toxina era acondicionada em frascos com 100 unidades/camundongo (100UM), na forma liofilizada. A toxina era diluída em solução salina (0,9%), de modo que cada mililitro continha 50 unidades (2ml de soro fisiológico para cada frasco de toxina botulínica de 100UM). Até o momento da preparação, os frascos con-tendo a toxina eram conservados em temperatura entre -5 e -20o Celsius dentro de um congelador. Todas as doses eram administradas imediatamente após o preparo e a dosagem utilizada foi de 8UM/kg, sendo as seringas equipadas com agulhas de calibre 20 x 5,5mm (figura 3).

Todas as dosagens eram aplicadas ambulatorialmente, posicionando-se os pacientes em decúbito ventral horizontal sobre a maca. Para minimizar a sensação dolorosa, empregávamos um anestésico tópico composto de lidocaína e prilocaína que era aplicado numa camada espessa e protegido com bandagem oclusiva (figura 4). Uma hora após a aplicação do anestésico local, o mesmo era retirado com gazes secas, quando, então, realizávamos a anti-sepsia da face posterior das panturrilhas com solução de álcool iodado a 10%.

Em seguida, palpávamos os dois ventres dos gastrocnêmios e aplicávamos a injeção em dois pontos em cada lado da panturrilha. O local de aplicação proximal era a junção do 1/4 proximal com os 3/4 distais dos gastrocnêmios e a aplicação distal na junção do 1/3 proximal com os 2/3 distais dos gastrocnêmios. No total, quatro pontos eram injetados em cada perna (figuras 5 e 6), sendo que a injeção era feita após aspiração do êmbolo da seringa, para afastar os riscos de transfixação de vasos.

Após a aplicação da toxina, realizávamos curativo com bandagem oclusiva e os pacientes eram orientados a retornar imediatamente às suas atividades habituais; reiniciavam o tratamento fisioterápico três dias após a aplicação. A fisioterapia constava de exercícios passivos diários para estiramento da musculatura da panturrilha e treino de marcha, além de utilização da órteses suropodálicas (figura 7).

Método estatístico
Para análise dos resultados, foram aplicados os seguintes testes:

Teste de Wilcoxon(26) para comparar os valores de dorsiflexão de tornozelos nos lados direito (D) e esquerdo (E) em cada tempo estudado.

Análise de variância por postos de Friedman(26,27) para estudar as mesmas medidas na pré-aplicação da toxina, após dois meses e no final da observação, entre seis e 18 meses. Esta análise foi complementada pelo teste de comparações múltiplas.

Teste G de Cochran(28) para estudar a presença ou ausência do uso de órteses nos três períodos estudados.

Fixou-se em 0,05 ou 5% (a= 0,05) o nível de rejeição da hipótese de nulidade, assinalando-se com um asterisco os valores significantes.

RESULTADOS

Observando-se a tabela 2, que mostra os graus de dorsiflexão dos tornozelos dos pacientes portadores de deformidades em eqüino, nos períodos pré-toxina, pós-toxi-na (dois meses) e pós-toxina no final do tratamento, nota-mos que houve um valor significante de melhora no grau de dorsiflexão de tornozelos nos períodos de avaliação póstoxina após dois meses e na avaliação final.

Analisando-se a tabela 3, notamos melhora significante do eqüinismo nos períodos pós-botox dois meses e no final do tratamento.

A tabela 4 mostra a presença ou ausência do uso de órteses (goteiras suropodálicas) nos períodos pré-toxina, pós-toxina (dois meses) e pós-toxina no final do tratamento.

Analisando-se essa tabela, notamos que houve melhora na dorsiflexão dos tornozelos, facilitando a utilização das órteses na avaliação realizada após dois meses e que esta melhora foi também estatisticamente significante na avaliação final.

DISCUSSÃO

Apesar de a descrição inicial da espasticidade ter sido feita há mais de um século, seu tratamento continua sendo motivo de controvérsias, podendo-se utilizar vários métodos isolados ou combinadamente, como agentes neurofarmacológicos orais, agentes bloqueadores de nervos periféricos, procedimentos fisioterápicos, órteses, procedimentos cirúrgicos ortopédicos ou neurocirúrgicos(29,30,31,32,33). A toxina botulínica do tipo A tem sido utilizada há vários anos para o tratamento de patologias oftalmológicas, como o estrabismo(17) ou blefarospasmo(34). Essa toxina tem eficácia comprovada no tratamento do torcicolo espasmódico(35) ou distonias focais de membros superiores(36,37,38,39). Alguns estudos comprovaram sua eficácia no tratamento da espasticidade de pacientes portadores de PC(21,22,40,41,42,43,44,45).

Objetivando-se estudar clinicamente os efeitos da injeção intramural de toxina botulínica tipo A em pacientes portadores de PC do tipo diplégico espástico, excluímos as formas coreoatetóide, atáxica e mista. Para evitarmos outras variáveis, também excluímos aqueles pacientes submetidos a cirurgias ortopédicas prévias, portadores de deformidades articulares estruturadas, portadores de valgismo ou varismo associados à deformidade em eqüino dos tornozelos e deformidades em eqüino devidas concomitantemente ou exclusivamente ao músculo solear.

A idade mínima de três anos foi escolhida, pois a criança só atinge o padrão de marcha do adulto em torno dos três anos de idade, quando todos os mecanismos encontrados durante a marcha ocorrem para a otimização do gasto de energia pelo organismo(47).

Em pacientes com PC, a lesão no sistema nervoso central freqüentemente resulta em espasticidade de vários grupos musculares. O resultante aumento do tônus pode produzir problemas funcionais(41,48), prejudicar o bom desempenho na marcha, impedir a utilização de órteses, sendo também o responsável pela diminuição no crescimento longitudinal dos músculos(48).

Todos os pacientes tratados apresentavam desequilíbrio muscular antes da injeção, os músculos espásticos agonistas (flexores plantares de tornozelos) relativamente mais fortes que os antagonistas (dorsiflexores de tornozelos). Além disso, todos os pacientes participavam de programa fisioterápico de apoio (exercícios de estiramento muscular e treino de marcha) antes e após a injeção da toxina botulínica do tipo A.

Vários procedimentos terapêuticos têm sido utilizados para reduzir a espasticidade dos músculos e melhorar a função de pacientes com PC. Medicamentos antiespásticos (benzodiazepínicos, baclofeno, dantroleno, etc.), bloqueios químicos com álcool, fisioterapia, cirurgias ortopédicas e procedimentos neurocirúrgicos como, por exemplo, as rizotomias dorsais seletivas, têm sido utilizados no tratamento desses pacientes(24,49).

A injeção intramuscular de fenol a 5% e álcool tem sido usada, mas limitada por efeitos adversos como a fibrose no local da aplicação(50). Efeitos colaterais sistêmicos após a injeção de toxina botulínica do tipo A foram relatados por outros autores(51,52). Nos pacientes tratados no presente estudo, não ocorreram efeitos colaterais localizados ou sistêmicos.

Injeções de toxina botulínica do tipo A têm várias vantagens em relação a outros procedimentos no tratamento de criança com PC. O paciente mantém-se acordado durante todo o procedimento, sem riscos de complicações decor-rentes de anestesia geral. O desconforto e a dor são pouco freqüentes e a paralisia muscular é reversível com o tempo. A injeção permite a recuperação do comprimento muscular com programa fisioterápico de estiramento muscular antes do retorno da espasticidade, o que ocorre em média três a seis meses após(22).

A nossa casuística de 20 pacientes diplégicos portadores de PC espástica com deformidade em eqüino e tratados através da injeção de toxina botulínica do tipo A é grande se comparada com a maioria dos trabalhos científicos publicados.

Vários estudos demonstraram melhora no grau de dorsiflexão de tornozelos após a injeção de toxina botulínica do tipo A em músculos gastrocnêmios espásticos(21,40,53). Em relação aos graus de dorsiflexão (tabela 2), o teste de Wil-(27,28) não mostrou diferença significante entre os la-dos direito e esquerdo, tanto nos períodos pré, após dois meses e ao final do tratamento. Ao comparar os três períodos estudados, a análise de variância de Friedman, complementada pelo teste de comparações múltiplas, mostrou que os valores em graus do pré-tratamento foram significantemente maiores do que os observados após dois meses e ao final, evidenciando, assim, melhora dos pacientes quando submetidos à injeção da toxina botulínica. A média dos graus de dorsiflexão de tornozelos medida antes da injeção da toxina era de -8,88o. Após dois meses de seguimento, essa média aumentou para +3,85o, sendo que na época da avaliação final era de +1,12o.

A análise observacional da marcha revelou que houve melhora significativa da marcha em eqüino (contato inicial do pé na fase de apoio). O teste G de Cochran(28) mostrou decréscimo significante na presença da deformidade, após dois meses e ao final do tratamento. Antes da aplicação da toxina botulínica, todos os 20 pacientes (100%) deambulavam realizando o contato inicial com o antepé na fase de apoio da marcha. Na reavaliação após dois meses de seguimento, somente um paciente (5%) realizava contato inicial em eqüino e, na reavaliação final, seis pacientes (30%) realizavam o contato inicial em eqüino na fase de apoio. A melhora no padrão de marcha em eqüino foi estatisticamente significativa na avaliação realizada dois meses após a aplicação da toxina. Entretanto, se observarmos o comportamento dos pacientes em relação ao período de dois meses até o final, verificamos que em cinco (30%) daqueles que aos dois meses estavam sem a deformidade, ao final do tratamento a mesma estava presente, evidenciando que a melhora a curto prazo foi significativamente maior, ou seja, houve perda parcial da melhora obtida inicialmente. O retorno da deformidade na avaliação final era esperado, pois sabemos que os efeitos da toxina duram cerca de três a seis meses. Por outro lado, conseguimos manter a melhora no padrão de marcha de 14 (70%) dos pacientes, mesmo após o desaparecimento dos efeitos relaxadores da toxina botulínica.

Na criança com PC, o ideal é postergarmos ao máximo o tratamento cirúrgico, no intuito de evitarmos recidivas das deformidades após o mesmo. No presente estudo, após a aplicação da toxina, pudemos postergar outras formas de tratamento mais agressivas como, por exemplo, o tratamento cirúrgico.

Avaliamos a facilitação no uso de órteses suropodálicas que são benéficas à marcha. Antes da injeção da toxina botulínica, somente cinco pacientes (25%) eram capazes de utilizar suas goteiras suropodálicas. Na avaliação realizada dois meses após a injeção, 19 pacientes (95%) eram capazes de utilizar suas órteses, devido à melhora nas deformidades em eqüino, que previamente os impediam da utilização das mesmas. Na avaliação final, 17 pacientes (85%) ainda utilizavam suas órteses suropodálicas. Somente três pacientes (15%) tiveram recorrência das deformidades e impedimento na utilização das goteiras suropodálicas.

O presente estudo mostrou que a aplicação intramural de toxina botulínica do tipo A em músculos gastrocnêmios, associada a procedimento fisioterápico de apoio (exercícios de estiramento muscular passivo e treino de marcha) em pacientes portadores de seqüela de PC espástica e deformidades em eqüino dos tornozelos, é uma forma de tratamento eficaz. Ocorreu melhora no grau de amplitude de movimentação passiva da articulação tibiotársica, melhora no padrão de marcha e facilitação no uso de órteses suropodálicas. É importante enfatizarmos que a toxina botulínica é somente parte do tratamento global desses pacientes. Um programa intensivo de fisioterapia, incluindo-se exercícios de estiramento muscular após as injeções, é essencial para a obtenção desses benefícios. A eficácia desse tratamento poderá ser ainda maior, quando adquirirmos mais experiência com o uso dessa neurotoxina; e estudos futuros, utilizando métodos de avaliação objetivos, como a análise tridimensional da marcha, poderão confirmar os nossos resultados, além de poderem oferecer novas perspectivas na avaliação e tratamento desses pacientes.

CONCLUSÕES

1) A toxina botulínica tipo A mostrou ser útil no tratamento da deformidade em eqüino de pacientes portadores de PC do tipo diplégico espástico, quando aplicada em músculos gastrocnêmios na dose de 8UI/kg.

2) A metodologia utilizada mostrou que a toxina botulínica tipo A contribuiu positivamente na melhora clínica da marcha de pacientes diplégicos espásticos com deformidade em eqüino dos pés.

3) A toxina botulínica do tipo A foi elemento facilitador do uso de órteses suropodálicas em pacientes portadores de PC do tipo diplégico espástico.

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