INTRODUÇÃO
Com menor freqüência pode estar localizado próximo às articulações, podendo produzir manifestações que as envolvam(4); quando ocorre esse comprometimento, ele passa a ser capaz de produzir sintomas particulares, sendo denominado por alguns autores como "osteoma osteóide intra-articular"(3,6,7). Nesses casos, o tumor situa-se próximo à cápsula e/ou membrana sinovial, e não dentro da cavidade articular(6).
Essa forma representa apenas 3% da totalidade dos OO e acomete principalmente o quadril, o cotovelo e o joelho(3). Em 40 casos levantados, o cotovelo estava envolvido em cerca de um terço(8,9).
As estruturas articulares podem ser afetadas com sinovite, capsulite e/ou tenossinovite(3). Com freqüência, as primeiras hipóteses diagnósticas erroneamente formuladas são de afecções reumáticas, infecção, artrites ou condromatose sinovial(9).
DESCRIÇÃO DOS CASOS
Caso 1 - OBS, 19 anos de idade, sexo masculino, branco, apresentava queixa de dor em cotovelo esquerdo havia um ano e seis meses, com diminuição gradual da flexoextensão, sem alterar a pronossupinação. Havia a piora noturna, porém não apresentava melhora significativa com o uso de salicilatos.
O paciente havia realizado inúmeros tratamentos clínicos com uso de analgésicos e antiinflamatórios, associados a sessões de fisioterapia, sem resultado.
As radiografias e a tomografia evidenciaram uma pequena área lítica com bordas escleróticas (figs. 1A e 1B), sendo formulada a hipótese de OO.
O paciente foi submetido a tratamento cirúrgico com exérese marginal da lesão; nesta, o tumor e a sua pseudocápsula são excisados através da zona reativa. O material foi encaminhado para análise histológica, confirmando o diagnóstico.
No seguimento pós-operatório não houve recorrência das queixas álgicas. O arco de movimento apresentou melhora progressiva, porém manteve pequeno déficit, com a flexoextensão variando entre 20o e 120o.
Caso 2 - FCAT, 13 anos de idade, sexo masculino, branco, apresentava queixa de dor em cotovelo esquerdo havia dois anos. Semelhante ao primeiro caso, a dor piorava à noite e não apresentava melhora com o uso de salicilatos. No início, a algia podia ser controlada com o uso de nimesulida; gradativamente, a medicação passou a não ter efeito satisfatório.
Eventualmente, o quadro era acompanhado por derrame articular; em uma das ocasiões foi realizada biópsia sinovial, cujo resultado mostrou reação inflamatória inespecífica, não auxiliando na elucidação do caso.
Durante o período de seguimento e investigação, foram solicitados exames laboratoriais, envolvendo provas reumatológicas, provas para diagnóstico infeccioso e para distúrbios orgânicos, estando todos os resultados dentro do limite da normalidade.
Rotineiramente, os exames radiográficos eram repetidos. Nove meses antes do diagnóstico, as alterações na ressonância nuclear magnética (fig. 2A) e na tomografia computadorizada passaram despercebidas. Quando se evidenciou o nicho em uma das radiografias, os exames anteriores foram reavaliados, notando-se pequenas alterações locais que, ao ser analisadas retrospectivamente, sugeriam a presença da lesão.
Até o momento da formulação da hipótese de OO, o paciente havia-se consultado com 20 médicos especialistas, envolvendo reumatologistas e ortopedistas.
O tratamento foi cirúrgico, nos mesmos moldes do caso 1. As figs. 2B e 2C ilustram o aspecto dos fragmentos retirados e a radiografia no pós-operatório. O exame histológico confirmou o diagnóstico (figs. 3A e 3B).
No pós-operatório houve melhora dos sintomas, não havendo recorrência do quadro articular e com arco de movimento final sem déficits, variando de 0o a 150o.
DISCUSSÃO
O trabalho visa salientar a importância do OO no diagnóstico diferencial das monoartrites, em particular do cotovelo, que constitui uma das suas principais localizações.
As manifestações articulares do OO foram descritas inicialmente por Sherman, em 1947(10), sendo freqüentemente encontrado o edema local, a atrofia muscular e a diminuição da amplitude de movimento(11).
Observamos nos casos reportados um período evolutivo relativamente longo, um ano e meio e dois anos, sem que o diagnóstico de OO fosse citado. Durante esse intervalo de tempo, os pacientes tiveram seu quadro de monoartrite tratado clinicamente de diversas formas, sem que houvesse melhora.
É interessante ressaltar que diversos especialistas chegaram a avaliar os pacientes antes da formulação da hipótese de OO. A literatura evidencia que, na grande maioria das vezes, essa dificuldade ocorre(3,6,7,8,12).
A demora diagnóstica deve-se a vários fatores: primeiro, o OO é relativamente infreqüente como causa de monoartrite, seus sintomas podem preceder os achados radiográficos; estes, por sua vez, podem ser inespecíficos, sem aparecimento do nicho clássico circundado por um halo esclerótico(3,6,12).
O período de evolução da doença é um importante fator prognóstico. Na presença de alterações radiológicas articulares, as perdas funcionais não são incomuns(3).
Recomenda-se a realização de radiografias com boa penetração para verificar a presença do nicho(2) e, quando necessário, a tomografia computadorizada como exame complementar(2,11,12).
Notamos que não ocorreu o alívio da dor com o uso de salicilatos nos dois pacientes. Marcove e Freiberger(13) descrevem quatro casos de OO no cotovelo; em dois, o ácido acetilsalicílico não proporcionou melhora.
No segundo caso realizou-se biópsia sinovial. Marques et al(3) salientam a investigação de OO quando da comprovação histológica de sinovite inespecífica. Lafforgue et al(9) avaliaram a histoquímica e a reação imunológica em um caso de OO em cotovelo, sugerindo que a atividade imunológica local, através de células T, mediasse a sinovite.
Uma das opções de tratamento para o OO descritas na literatura é o medicamentoso, com o uso de antiinflamatórios por longo tempo, cerca de três anos; após este período, os sintomas costumam regredir(14). Porém, pela tendência à sinovite e à progressiva perda do arco de movimento, a exérese cirúrgica da lesão é recomendada no tratamento do OO do cotovelo(7,12). Com a remoção do nicho previnese a degeneração da superfície articular(7).
Nossos pacientes apresentaram melhora do quadro após a cirurgia, porém, o primeiro mantém certa limitação no arco de movimento, mas sem queixas para realizar as atividades diárias.
Concluímos que o OO no cotovelo é afecção rara, que apresenta dificuldades no diagnóstico, sendo imprescindíveis detalhada anamnese e exame físico, além de exames radiográficos com boa qualidade técnica, a fim de visualizar a lesão mais precocemente. Seu tratamento é cirúrgico e, quando realizado tardiamente, pode levar a limitações funcionais permanentes.
REFERÊNCIA
1. Jaffe H.L.: Osteoid osteoma, a benign osteoblastic tumor composed of osteoid and atypical bone. Arch Surg 31: 709, 1935.
2. Swee R.G., McLeod R.A., Beabout J.W.: Osteoid osteoma: detection, diagnosis and localization. Radiology 130: 117-123, 1979.
3. Marques G.C., Filho G.L.M., Hamra A., et al: Osteoma osteóide como diagnóstico diferencial de monoartrite: descrição de três casos. Rev Bras Reumatol 31: 167- 172, 1991.
4. Garcia Fo, R.J.: Osteoma Osteóide em Tumores Ósseos: Uma Abordagem Ortopédica ao Estudo dos Tumores Ósseos. São Paulo, 15-17, 1996.
5. Atlas S., Garzesi M.S., Carrera E.: Osteoma osteóide: apresentação de dois casos. An Paul Med Cir 113: 29-34, 1986.
6. Kattapuram S.V., Kushner D.C., Phillips W.C., Rosenthal D.I.: Osteoid osteoma: an unusual cause of articular pain. Radiology 147: 383-386, 1983.
7. Corbett J., Wilde A.H., McCormarck L.J., Evarts C.M.: Intraarticular osteoid osteoma. Clin Orthop 98: 225-230, 1974.
8. Contreras A., Isasi C., Silveira J., et al: Intraarticular osteoid osteoma. J Rheumatol 27: 1560-1561, 2000.
9. Lafforgue P., Senbel E., Boucraut J., et al: Elbow synovitis related to an intraarticular osteiod osteoma of humerus, with immunologic and histochemical studies. J Rheumatol 19: 633-636, 1992.
10. Sherman M.S.: Osteoid osteoma: review of the literature and report of thirty cases. J Bone Joint Surg 29: 918-930, 1947.
11. Heybeli N., Babacan M.: Intraarticular osteoma osteoid of the distal humerus. J Shoulder Elbow Surg 6: 311-313, 1997.
12. Weber K.L., Morrey, B.F.: Osteoid osteoma of the elbow: a diagnostic challenge. J Bone Joint Surg [Am] 81: 1111-1119, 1999.
13. Marcove R.C., Freiberger R.H.: Osteoid osteoma of the elbow: a diagnostic problem. J Bone Joint Surg [Am] 48: 1185-1190, 1966.
14. Kneisl J.S., Simon M.A.: Medical management compared with operative treatment for osteoid-osteoma. J Bone Joint Surg [Am] 74:179-185, 1992.
