Trabalho realizado no Serviço de Ortopedia e Traumatologia do Hospital Universitário Cajuru - Pontifícia Universidade Católica - PUC-PR - Curitiba (PR), Brasil.
1. Mestre pela Universidade de São Paulo. Chefe do Grupo de Microcirurgia e Reconstrução do Hospital Universitário Cajuru - Pontifícia Universidade Católica - PUC-PR - Curitiba (PR), Brasil.
2. Livre-Docente e Professor Titular de Ortopedia e Traumatologia da Universidade de São Paulo - USP - São Paulo (SP), Brasil.
3. Pós-graduado em Traumatologia do Esporte e Cirurgia Artroscópica pela Universidade Federal do Paraná. Médico Efetivo do Grupo de Medicina Esportiva, Traumatologia do Esporte e Cirurgia Artroscópica do Hospital Universitário Cajuru - Pontifícia Universidade Católica - PUC-PR - Curitiba (PR), Brasil.
4. Residente do Grupo de Mão do Hospital Universitário Cajuru - Pontifícia Universidade Católica - PUC-PR - Curitiba (PR), Brasil.
5. Acadêmica de Medicina do Sexto Ano da Pontifícia Universidade Católica - PUC-PR - Curitiba (PR), Brasil. Endereço para correspondência: Rua Buenos Aires, 441, conjunto 73, Batel - 80250-070 - Curitiba (PR), Brasil.
Tel.: (41) 3223-2384/8417-1111. E-mail: doctorkume@yahoo.com
Na microcirurgia reconstrutiva ocorre um período variável de isquemia nos tecidos a serem transplantados. O tempo de isquemia é tido como causa de falha do procedimento. Atribuímos à isquemia o dano às células endoteliais predispondo à aderência de leucócitos, agregação plaquetária e trombose da microcirculação, evento conhecido na língua inglesa como "noreflow phenomenon", quando não há retorno venoso no tecido.
Estudos que mediram substâncias produzidas pelo dano celular estabeleceram que este ocorre, principalmente, na fase de reperfusão do tecido. O oxigênio é um dos responsáveis por esse dano através da formação de radicais livres, que são moléculas com um elétron não pareado no último orbital e, por isso, altamente reativas(1). Os radicais livres levam ao dano pela lipoperoxidação das membranas celulares, que perdem então suas propriedades físicas (gradiente elétrico), o que altera a concentração intracelular de íons, com influxo maciço de cálcio, levando à morte celular.
Os radicais livres também são responsáveis pela ativação direta de leucócitos, que liberam seus grânulos com substâncias lesivas às células(2). Os mecanismos e fatores envolvidos nesse processo são controversos. Alguns autores questionam o papel dos radicais livres como produtos deletérios às células, uma vez que os mesmos estão presentes em diversos processos celulares fisiológicos( 3). Devemos lembrar que na própria respiração celular, com formação de moléculas de adenosina trifosfato (ATP), a partir da glicose, estão envolvidos radicais livres. Estudos envolvendo fenômenos de isquemia e reperfusão têm interesse em diversas áreas da medicina. Numerosos estudos foram realizados com substâncias para modificar essa cascata de eventos que leva à trombose e à morte celular.
A maior parte dos mesmos utiliza modelos que medem esses efeitos no rim e no miocárdio. Pretendemos neste estudo avaliar seus efeitos na pele e tecido celular subcutâneo. A N-acetilcisteína é um antioxidante que também potencializa a ação do óxido nítrico, um mediador da regulação da microcirculação periférica, que no endotélio apresenta importante papel vasodilatador através da formação do GMPcíclico (cGMP), um mensageiro intermediário que leva ao relaxamento das fibras musculares lisas. Segundo alguns autores, o óxido nítrico também tem propriedades de inibição da ativação de leucócitos e da adesão plaquetária(3).
Paradoxalmente, o óxido nítrico pode estar envolvido na produção de radicais citotóxicos. Sua reação com a molécula superóxido pode produzir ânions peroxinitrito e dióxido de nitrogênio, radicais livres que podem levar a dano pela lipoperoxidação das membranas celulares. Os efeitos dos radicais livres sobre um retalho fasciocutâneo puderam ser analisados após diversos autores realizarem seus estudos com diferentes substâncias em um modelo experimental em ratos(4-9). Através da dissecção da pele conjuntamente com a fáscia externa da musculatura da parede abdominal, pode-se isolar uma "ilha" em metade da região abdominal (à direita ou à esquerda em relação à linha alba) nutrida unicamente pela artéria epigástrica superficial caudal, ramo da artéria ilíaca.
Esse retalho isolado pode ser estudado por interrupção do suprimento sanguíneo de seu pedículo. A isquemia por pouco tempo mostra-se totalmente reversível, sem danos aparentes. Caso essa seja muito prolongada, observa-se a necrose total do retalho com inviabilidade de todo o tecido. Em um período de isquemia em torno de oito horas, estabelecido pelos autores em um projeto-piloto prévio, observamos necrose parcial do retalho, com perda das porções mais distantes e viabilidade do tecido próximo ao pedículo. A avaliação da percentagem dessa necrose permite-nos testar o efeito de diversos medicamentos nessa lesão.
Em relação à N-acetilcisteína, há evidência de possível efeito de vasodilatação(10). Pesquisas demonstram também que essa substância pode ser útil na prevenção de dano hepático na lesão de isquemia e reperfusão(11-12). O efeito de propiciar menor ativação ultra-estrutural dos monócitos também já foi demonstrado( 13). Além disso, há possibilidade de que a N-acetilcisteína proteja os rins contra o estresse oxidativo(14). O objetivo deste trabalho é estudar o efeito da substância N-acetilcisteína em um retalho fasciocutâneo em ratos submetidos a isquemia normotérmica por tempo prolongado e reperfusão.
MÉTODOS
Estudamos 24 ratos da raça Wistar, de ambos os sexos, com peso entre 250 e 300g. A realização do experimento foi aprovada pela Comissão de Ética em Pesquisa Médica do Hospital Universitário Cajuru (PUC-PR). Os ratos foram acondicionados em gaiolas plásticas (47 x 34 x 18cm), com quatro animais em cada e mantidos em biotério fechado com iluminação artificial (ciclo diurno/noturno de 12 horas), ventilação e temperatura controlada por condicionador de ar (Consul® Airmaster 7500) em 22º Celsius (C). Receberam ração (Nuvilab®- CR1) e água ad libitum. Os animais foram pesados e anestesiados com pentobarbital sódico na dosagem de 50mg/kg, por via intraperitoneal.
A anestesia foi realizada no quadrante inferior do abdômen. Efetuou- se a elevação da pele com uma das mãos e fez-se injeção com a perfuração da parede abdominal a 90º, garantindo o acesso à cavidade intraperitoneal sem o risco de lesão das vísceras.
Após a anestesia, realizou-se a tricotomia da região abdominal e epigástrica. Os ratos foram divididos em dois grupos de 12 animais. O primeiro grupo recebeu, por meio de injeção intraperitoneal, N-acetilcisteína (ampola 3ml/300mg) na dosagem de 50mg por animal (injetado volume de 0,5ml por animal). O segundo grupo recebeu solução salina (0,5ml por animal) como controle. Em seguida, foram posicionados em decúbito dorsal sobre uma base de madeira, com as patas fixas (figura 1).
Em cada animal, com auxílio de magnificação por lupa (Carl Zeiss®) com aumento de 3,5 vezes, material de pequena cirurgia e lâmina de bisturi no 15, dissecou-se um retalho fasciocutâneo epigástrico abdominal, baseado na artéria epigástrica caudal superficial (figura 2).
Quando necessário, foi complementada a anestesia do animal com inalação de éter, embebido em gaze.
O tamanho do retalho não foi fixo, variou de acordo com o tamanho do animal. Para o desenho do retalho, utilizamos os seguintes limites: limite medial, da linha mediana do animal (sobre a linha alba) e do apêndice xifóide até o púbis; limite superior, do apêndice xifóide em direção lateral seguindo o rebordo costal; limite lateral, da transição entre a pele do dorso e a pele ventral (tendo sempre a certeza da inclusão do ramo lateral do pedículo no retalho); e limite inferior, do púbis seguindo a prega inguinal em direção lateral (figura 3).
Após o término da dissecação foi aplicado um clipe (clamp) microcirúrgico (ASSI® B-22) no pedículo, sendo o retalho suturado ao leito original com náilon 5-0 (figura 5).
Após um período de isquemia normotérmica de oito horas, os retalhos apresentavam coloração escurecida. Os animais foram então novamente anestesiados, sendo administrada N-acetilcisteína no grupo selecionado e, no grupo controle, apenas solução salina. Após a retirada parcial dos pontos, o clipe microvascular foi removido, ocorrendo a reperfusão; o retalho foi novamente suturado ao leito. Nessa etapa, o retalho, que inicialmente apresentava coloração totalmente escura, revela pontos com coloração rósea (figura 6).
Ao término de cinco dias, os animais foram submetidos à eutanásia com éter de forma inalatória.
Foi observada diminuição do tamanho do retalho nos dois grupos. Atribuímos isso à retração cicatricial do rato, não podendo ser considerada a necrose(8). Foi medido o tamanho do retalho após cinco dias, correlacionando a área viável (sem necrose) com sua área total.
A divisão da área viável pela área total forneceu a percentagem de sobrevivência do retalho para cada animal. Em três animais, antes do sacrifício com éter de forma inalatória, realizamos anestesia intraperitoneal com pentobarbital sódico e procedemos à dissecação do retalho (figuras 7a e 7b) com a finalidade de observar a existência de tecido viável sob a área de necrose (escura) visualizada externamente.
Devido à pouca espessura do retalho, não havia tecido viável sob a área escura e, ao corte com bisturi, a transição entre essa área escura e a área de pele clara correspondia ao ponto exato onde o retalho passava a apresentar sangramento, demonstrando que a visualização macroscópica da área escura correspondia à área de necrose do retalho. Os retalhos foram medidos com um gabarito de papel e recortados com auxílio de tesoura, demarcando seu tamanho total. A área viável (sem necrose) foi marcada com caneta esferográfica (figura 8). Também foram fotografados com câmera digital (Sony® modelo P31) os animais demonstrando a necrose do retalho com cinco dias (o rato do grupo N-acetilcisteína e o respectivo rato do grupo controle) (figuras 9 e 10). Os gabaritos em papel foram transferidos com scanner (HP® modelo 3570 C) para um computador pessoal (PC Pentium 4®).
A área total e a área viável foram calculadas com o software Design CAD 97®. Para comparação entre os grupos, calculamos para cada rato a percentagem de sobrevivência do retalho (calculamos esse valor pela divisão da área viável do retalho pela área total, ambas medidas no quinto dia do experimento).
RESULTADOS
Foram obtidos os seguintes valores em percentagem de sobrevivência do retalho, conforme a tabela 1. Na análise estatística, foi observado que esses dados não se adequam a uma distribuição gaussiana, dado que se trata de percentagens. Dessa forma, para verificarmos a existência de diferença significativa entre os grupos, uso ou não de N-acetilcisteína, foi aplicado o teste não paramétrico de Mann-Whitney para amostras independentes. Essa prova aplica-se na comparação de dois grupos independentes, para verificar se pertencem ou não à mesma população. Na verdade, verifica-se se há evidências para acreditar que valores de um grupo A são superiores aos valores do grupo B. Para aplicação do teste são exigidos: nível de mensuração em escala ordinal (pelo menos) e amostras independentes.
Trabalhamos com duas possibilidades: a primeira, de que não exista diferença entre os grupos, denominamos hipótese nula (H0) e, a segunda, de que exista diferença entre os grupos (H1). O método consiste em ordenar os valores misturados dos dois grupos, em ordem crescente, indicando sempre a que grupo cada valor pertence. Em seguida, fixando-se nos valores referentes ao menor dos grupos (I), contamos o número de vezes que um valor no grupo (I) precede um valor no grupo (II).
Esse valor é conhecido como estatística U de Mann-Whitney. Outra possibilidade de cálculo dá-se através da fórmula abaixo, aplicada aos dados ranqueados:
onde R1 é a soma dos ranks atribuídos aos valores do grupo 1. Realizado o cálculo estatístico, obtivemos U = 70,5 e, associado a este, identificamos para um p um valor = 0,9323, ou seja, não existe diferença significativa entre os dois grupos analisados, confirmando-se a hipótese nula (H0). Ao testarmos as hipóteses podemos estar incorrendo em dois tipos de erro. Primeiro, rejeitar a hipótese nula sendo que ela é verdadeira (erro tipo I ou alfa), ou seja, o pesquisador aceita como verdadeira uma diferença que não existe (tabela 2).
Segundo, quando a hipótese nula é falsa e o pesquisador não a rejeita (erro tipo II ou beta), isso significa que existia de fato uma diferença que não foi reconhecida. Para modelos biológicos envolvendo uso de medicamentos considera-se como aceitável um erro tipo I ou a de 5% e para o erro tipo II ou ß, de 10% a 20%. DISCUSSÃO Com o desenvolvimento da microcirurgia reconstrutiva na traumatologia, os procedimentos de transferência de tecidos vascularizados tornaram-se rotina. Com o melhor conhecimento da dissecação dos retalhos e das técnicas de microanastomose, o tempo desses procedimentos diminuiu e os índices de sucesso aumentaram. Mesmo assim, há casos de falha da cirurgia. Quando ocorrem complicações, os procedimentos tornamse demorados ou é necessária nova intervenção.
Nessa situação, os tecidos a transplantar são submetidos a um período de isquemia normotérmica de várias horas e, muitas vezes, apesar da correção do problema inicial e restauração do fluxo sanguíneo, não há sucesso do procedimento devido ao dano causado pela isquemia prolongada. Esse dano ocorre principalmente durante a fase de reperfusão e sua gravidade tem relação direta com o tempo de isquemia(7). A lesão de isquemia e reperfusão ocasiona trombose na microcirculação periférica do tecido e, apesar de não existir obstrução nas anastomoses arterial e venosa realizadas pelo cirurgião, não há retorno venoso do tecido. Essa situação é denominada na língua inglesa de "no reflow phenomenon"(15). Nosso trabalho estudou a atuação da N-acetilcisteína nessa lesão.
Não encontramos na literatura consultada referência ao uso dessa medicação em retalhos microcirúrgicos; por esse motivo, decidimos pela realização deste experimento. Acreditamos que os fenômenos biológicos envolvidos na seqüência isquemia, reperfusão e dano celular não estão totalmente esclarecidos. Talvez por esse motivo, a intervenção em um só mecanismo dessa complexa cadeia de eventos, como foi realizado neste estudo experimental, não seja capaz de evitar os efeitos deletérios finais dessa lesão.
O oxigênio está envolvido na lesão pela formação de moléculas altamente reativas (possuem um elétron não pareado no último orbital), os radicais livres, responsáveis pela lesão celular. Os radicais livres são produzidos por diversos mecanismos: como subproduto da lipoperoxidação das membranas celulares, por degranulação de neutrófilos ativados, por ruptura de mitocôndrias e pelos lisossomos intracelulares e pela degradação da adenosina trifosfato (ATP) através da via da enzima xantina oxidase. Na isquemia de poucas horas (inferior a quatro horas), a lesão de isquemia e reperfusão é totalmente reversível, apresentando um edema transitório dos tecidos por aumento da permeabilidade vascular. Na isquemia normotérmica prolongada (superior a 12 horas) ocorre a necrose irreversível do tecido(8).
A temperatura durante o período de isquemia (resfriamento ou aquecimento) pode aumentar ou diminuir o tempo necessário para que as alterações celulares se tornem irreversíveis. Necessitávamos para o nosso trabalho de um modelo em ratos que pelo período de isquemia apresentasse necrose parcial do retalho. Caso todos os retalhos submetidos à isquemia sobrevivessem integralmente ou apresentassem necrose total, não conseguiríamos observar se a administração da droga produziria algum efeito. Realizamos previamente a este trabalho a experimentação em alguns animais sem a administração de drogas, somente a dissecação do retalho submetido à isquemia normotérmica seguida de reperfusão por quatro, seis, oito e 10 horas. Observamos que o período de isquemia de oito horas apresentava o maior número de animais com necrose parcial do retalho, o que permitiria a comparação entre os grupos, em concordância com outro estudo também(6).
Em nosso experimento definitivo, com oito horas de isquemia normotérmica a 22ºC (mantida por condicionador de ar em biotério fechado), obtivemos um animal com necrose total do retalho (0% de sobrevivência) e um animal com sobrevivência de 92% do retalho. Os demais animais, dentro dos dois grupos, apresentaram percentuais variáveis de necrose entre esses dois valores. A média e a mediana da sobrevivência do retalho foram de 35,5% e 23% no grupo com N-acetilcisteína e de 36,3% e 23,5% no grupo com solução salina. Acreditamos que conseguimos estabelecer em nosso estudo dois grupos similares, com necrose parcial do retalho, possibilitando estudar o efeito da N-acetilcisteína (única variável) sobre um dos grupos. Na tabela 1, já apresentada, mostramos os valores encontrados.
A N-acetilcisteína é uma molécula derivada de um aminoácido natural (cisteína), que apresenta propriedade de lise das estruturas protéicas devido à presença de um grupo sulfidrílico livre que interage com as ligações S-S, provocando a lise destas.
É um doador de grupos sulfidril [-SH]. Possui propriedade direta como antioxidante. A N-acetilcisteína é convertida in vivo em L-cisteína, usada para restabelecer os estoques intracelulares de glutationa. A aplicação mais comum da Nacetilcisteína é como antígeno na intoxicação por paracetamol. Nessa situação, a N-acetilcisteína serve como um precursor para a síntese de glutationa, cujos níveis hepáticos estão depletados pelo estresse oxidativo (situação na qual a quantidade de reações de oxidação do corpo supera a capacidade de restauração das enzimas oxidadas com reações de redução). A glutationa é utilizada na cadeia oxidativa hepática para a metabolização do paracetamol, evitando que seu metabólito tóxico, a N-acetil-p-benzoquinoneimina (NAPQI) reaja com os hepatócitos.
As três principais enzimas antioxidantes são a glutationa, a superóxido-dismutase e a catalase. Auxiliam na neutralização dos radicais livres(16-17). É difícil quantificar a dosagem da medicação realmente absorvida pelo rato quando administrada por via oral. A administração endovenosa é difícil. Em nosso modelo experimental optamos pela administração intraperitoneal da droga. A administração intraperitoneal é similar em quantidade de absorção à administração endovenosa. Pela técnica empregada, tivemos a certeza da localização intraperitoneal e da efetiva administração de toda a dose.
Utilizamos uma quantidade fixa grande de droga (50mg) por animal, conforme utilizado por outros autores(12), dose suficiente para tornar o estado "redox" do animal com excesso de antioxidante. Ou seja, é uma quantidade grande o suficiente para podermos gerar quanta reação oxidativa no animal quanto quisermos e, ainda assim, termos um estoque de substâncias redutoras (desta via) presentes no plasma (na forma de glutationa reduzida). Diversos autores relatam como efeito colateral do uso de N-acetilcisteína em humanos o aumento do tempo de protrombina de 30% em média(18).
Isso ocorre não por falência da produção dos fatores de coagulação pelo fígado, mas pela ação direta da droga. O mecanismo das propriedades anticoagulantes da N-acetilcisteína está relacionado com a desestabilização de proteínas com pontes dissulfido, que são necessárias para manter a estrutura e a atividade dos fatores de coagulação II, VII e X. O efeito anticoagulante da N-acetilcisteína poderia ser uma vantagem no seu uso em retalhos microcirúrgicos com microanastomoses vasculares. Consideramos que isso tornou a medicação mais interessante ainda para ser testada neste trabalho, para possível aplicação na microcirurgia reconstrutiva.
Em estudos experimentais de isquemia e reperfusão observou- se que o clampeamento prévio breve do pedículo, seguido de reperfusão, aumenta a capacidade do tecido em suportar nova isquemia prolongada. Denominou-se esse fenômeno de pré-condicionamento isquêmico. O uso de animais neste experimento científico foi necessário pelo tipo de efeito estudado. Não é possível simular a lesão de isquemia e reperfusão in vitro.
Escolhemos ratos (Rattus norvegicus) da linhagem Wistar por serem, entre os mamíferos possíveis de utilização, em nosso biotério, os de menor custo e de fácil manuseio. Nesses animais confeccionamos o retalho epigástrico abdominal, cujo pedículo é a artéria epigástrica caudal superficial. A dissecação do retalho neste experimento foi realizada sempre pelo mesmo pesquisador, com auxílio de lupa com magnificação de 3,5 vezes. Em todos os casos, pedículo foi claramente identificado e dissecado sem observarmos lesões no mesmo. O retalho foi mantido conectado ao animal unicamente por esse pedículo. O nervo epigástrico que acompanha os vasos foi mantido íntegro para diminuir o autofagismo nas áreas sem sensibilidade. Para a interrupção temporária do fluxo sanguíneo, utilizamos clipes (clamps) (ASSI® B-22).
Esses dispositivos foram utilizados por outros autores também(7-8,19-20). Em nosso experimento não observamos no momento da retirada do clamp qualquer sinal de lesão ou trombose do vaso. Durante o fechamento da pele após a retirada do dispositivo, foi observada, de maneira subjetiva pelo pesquisador, alteração da coloração do retalho (áreas mais róseas) e sinal de enchimento capilar ao pressionar a pele desse retalho com a ponta da pinça. O pesquisador atribuiu isso à reperfusão do retalho.
Nos diferentes tipos de retalhos microcirúrgicos encontramos tecidos diversos: pele, tecido celular subcutâneo, fáscia, músculo, osso, cartilagem. Acreditamos que seria útil a realização de um trabalho experimental para avaliar o efeito da Nacetilcisteína em um modelo de retalho microcirúrgico muscular. Para análise estatística utilizamos dois grupos com 12 animais cada. A única diferença entre os grupos foi o uso de Nacetilcisteína. Outros animais que não concluíram o experimento por intercorrências diversas - como óbito na anestesia, impossibilidade de liberação do clamp no tempo adequado e deiscência dos pontos - não foram incluídos no trabalho. O número de 12 animais por grupo é similar ao de outros trabalhos na literatura(6-7,19). Com esses dois grupos encontramos significância estatística do resultado.
Por isso, não utilizamos mais animais do que julgamos necessário. Os animais que foram operados e submetidos à lesão de isquemia e reperfusão foram acompanhados por cinco dias. Esse tempo foi suficiente para boa delimitação da área escura (necrótica - não viável) e clara (hígida - viável) do retalho. Isso foi confirmado pela dissecação desses retalhos, nos quais não se encontrou tecido viável sob a área escura e pelo sangramento observado na transição desta para a área mais clara. Mediu-se o tamanho total do retalho com cinco dias por meio de um gabarito de papel, assinalando-se a área viável. Com auxílio de scanner (HP® 3750 C), os gabaritos foram transferidos para um computador pessoal (PC Pentium®). Calculou- se a área total e a área viável do retalho com o software Design CAD 97®.
A divisão da área viável pela área total forneceu a percentagem de sobrevida do retalho, valor este que foi utilizado para comparação entre os grupos. A imagem obtida pelo scanner ao computador e a área calculada pelo programa (Design CAD 97®) apresentam precisão muito alta. A etapa mais sujeita a erro é a confecção do gabarito de papel, recortado à mão pelo pesquisador e a demarcação da área de necrose com caneta. Como o mesmo pesquisador confeccionou os gabaritos, utilizando o mesmo método para todos os animais, possíveis imprecisões foram iguais em ambos os grupos.
Acreditamos que a precisão conseguida pelo cálculo da percentagem de sobrevida do retalho nos animais foi suficiente para a confiabilidade do resultado final do trabalho. O teste estatístico utilizado neste estudo foi o de Mann- Whitney. Esse é um teste não paramétrico, adequado para análises estatísticas em que se deseja comparar dois grupos de observações, que não possuem o pressuposto básico de normalidade dos dados. Como a variável mensurada é uma percentagem, esse pressuposto é violado, inviabilizando a aplicação de um teste estatístico paramétrico (teste t de Student).
Assim, o teste procede basicamente um ranqueamento das observações originais e compara a soma de ranks (soma de postos) dos dois grupos. Se essas somas são valores próximos, muito provavelmente não haverá diferenças estatisticamente significativas entre os dois grupos. Apesar de encontrarmos grande variabilidade de valores (percentagem de sobrevida do retalho) dentro de cada um dos grupos, realizando um teste de homogeneidade de variâncias, o teste F de Snedecor, comprovamos que os dois grupos comparados podem ser considerados homogêneos, estatisticamente falando (p = 0,95).
Verificado que os dois grupos são homogêneos, a comparação realizada entre eles tem mais valor e é importante que seja verificado quando trabalhamos com testes paramétricos. Se os dois grupos fossem muito heterogêneos, o resultado encontrado não teria validade nenhuma. Porém, como utilizamos um teste não paramétrico, esse fato não teria tanta importância, pois apenas os testes paramétricos fazem essa exigência. Acreditamos que essa variação na percentagem de necrose do retalho entre os animais de um mesmo grupo exista por estarmos trabalhando com um modelo biológico, onde cada animal pode apresentar uma variabilidade própria, apesar de pertencerem à mesma raça e serem provenientes do mesmo biotério.
Na utilização da anestesia, os animais também apresentaram respostas diferentes. Em animais com o mesmo peso, a aplicação do pentobarbital sódico foi suficiente para sedação prolongada em alguns e insuficiente em outros, sendo complementada com éter de forma inalatória. Porém, essas variações biológicas foram similares e homogêneas nos dois grupos estudados.
CONCLUSÃO
Não há benefício da administração prévia de N-acetilcisteína em retalhos fasciocutâneos submetidos à isquemia e reperfusão neste modelo experimental em ratos.
1. al-Qattan MM. Ischaemia-reperfusion injury. Implications for the hand surgeon. J Hand Surg [Br]. 1998;23(5):570-3.
2. Silva Junior OC, Centurion S, Pacheco EG, Pacheco EG, Brisotti JL, Oliveira AF, Sasso KD. Aspectos básicos da lesão de isquemia e reperfusão e do pré-condicionamento isquêmico. Acta Cir Bras. 2002;17(Supl 3):96- 100.
3. Cerqueira NF, Yoshida WB. Óxido nítrico. Revisão. Acta Cir Bras. 2002; 17(6):417-23.
4. Finseth F, Cutting C. An experimental neurovascular island skin flap for the study of the delay phenomenon. Plast Reconstr Surg. 1978;61(3): 412-20.
5. Petry JJ, Wortham KA. The anatomy of the epigastric flap in the experimental rat. Plast Reconstr Surg. 1984;74(3):410-3.
6. Prada FS. Efeito do alopurinol, da superóxido dismutase e da terapia com oxigênio hiperbárico em retalhos fasciocutâneos pediculados, submetidos à oclusão temporária do pedículo vascular: estudo experimental em ratos sobre isquemia e reperfusão [tese]. São Paulo: Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo; 1998.
7. Schanaider A, Oliveira Neto AA, Costa IR, Leite GLS, Considera DP, Lopes AKP, Silva AR. Mannitol in reperfusion skin island flaps injury. Acta Cir Bras. 1999;14(3):96-9.
8. Freitas FAS, Piccinato CE, Campos AD, Cherri J. Estudo da isquemia e reperfusão em retalhos cutâneos de ratos. Acta Cir Bras. 2002;17(Supl 3): 74-8.
9. Mittermayr R, Valentini D, Fitzal F, Hallstrom S, Gasser H, Redl H. Protective effect of a novel NO-donor on ischemia/reperfusion injury in a rat epigastric flap model. Wound Repair Regen. 2003;11(1):3-10.
10. Ghio S, de Servi S, Perotti R, Eleuteri E, Montemartini C, Specchia G. Different susceptibility to the development of nitroglycerin tolerance in the arterial and venous circulation in humans. Effects of N-acetylcysteine administration. Circulation. 1992;86(3):798-802.
11. Demir S, Inal-Erden M. Pentoxifylline and N-acetylcysteine in hepatic ischemia/reperfusion injury. Clin Chim Acta. 1998;275(2):127-35.
12. Nagasaki H, Nakano H, Boudjema K, Jaeck D, Alexandre E, Baek Y, et al. Efficacy of preconditioning with N-acetylcysteine against reperfusion injury after prolonged cold ischaemia in rats liver in which glutathione had been reduced by buthionine sulphoximine. Eur J Surg. 1998;164(2): 139-46.
13. Mulhall KJ, Curtin WA, Given HF. Inhibition of polymethylmethacrylate particle-induced monocyte activation and IL-1beta and TNF-alpha expression by the antioxidant agent N-acetylcysteine. Acta Orthop Scand. 2002;73(2):206-12.
14. Sehirli AO, Sener G, Satiroglu H, Ayanoglu-Dulger G. Protective effect of N-acetylcysteine on renal ischemia/reperfusion injury in the rat. J Nephrol. 2003;16(1):75-80.
15. Fitzal F, DeLano FA, Young C, Schmid-Schonbein GW. Early capillary no-reflow during low-flow reperfusion after hind limb ischemia in the rat. Ann Plast Surg. 2002;49(2):170-80.
16. Buckley NA, Whyte IM, O'Connell DL, Dawson AH. Oral or intravenous N-acetylcysteine: which is the treatment of choice for acetaminophen (paracetamol) poisoning? J Toxicol Clin Toxicol. 1999;37(6):759-67.
17. Sanaei-Zadeh H, Taghaddosinejad F, Jalali N, Kariman H. Adverse effects of intravenous N-acetylcysteine: prospective study on 206 patients with paracetamol poisoning. Clin Drug Investig. 2003;23(2):129-33.
18. Schmidt LE, Dalhoff K. Risk factors in the development of adverse reactions to N-acetylcysteine in patients with paracetamol poisoning. Br J Clin Pharmacol. 2001;51(1):87-91.
19. Kim YS, Im MJ, Hoopes JE. The effect of a free-radical scavenger, N-2- mercaptopropionylglycine, on the survival of skin flaps. Ann Plast Surg. 1990;25(1):18-20.
20. Werker PM, Kon M. Cutaneous trunci myocutaneous flap: a new and reliable model for muscle free flap research in the rat. Microsurgery. 1992;13(4):204-7.
