1. Ortopedista de Ombro Cotovelo - Hospital Felício Rocho - Belo Horizonte(MG), Brasil.
2. Residente de Ortopedia (R3) do Hospital Felício Rocho - Belo Horizonte (MG), Brasil.
3. Residente de Ortopedia (R3) do Hospital Felício Rocho - Belo Horizonte (MG), Brasil.
4. Coordenador do Serviço de Ortopedia do Hospital Felício Rocho - Belo Horizonte (MG), Brasil.
Endereço para correspondência: Dr. Ildeu Afonso de Almeida Filho, Rua Groenlandia, 195, apto. 202, Bairro Sion - 30320-060 - Belo Horizonte (MG) - Brasil.
São relatados na literatura diversos métodos para redução incruenta da luxação glenoumeral anterior aguda (LGAA), sendo estes classificados em quatro grandes grupos: tração, alavanca, manipulação escapular e técnicas combinadas. Em relação às técnicas de tração, as mais utilizadas, segundo Rockwood e Matsen, estão as descritas por Hipócrates(1) e o método de tração e contratração, além da manobra relatada por Stimson(2); cada uma tem vantagens e desvantagens. A escolha da técnica a ser empregada depende de vários fatores: tempo para realização da manobra, analgesia, número de auxiliares, complicações associadas, como fratura e lesão neurovascular, entre outros. No entanto, a decisão do método depende da experiência e familiaridade do ortopedista(3-5).
Em 1998, Miljesic e Kelly descreveram uma manobra de redução incruenta da luxação glenoumeral anterior mediante tração longitudinal aplicada verticalmente ao membro superior afetado. Esse procedimento apresenta altos índices de bons resultados e fácil aplicação - técnica conhecida como manobra de Spaso(6). O objetivo deste estudo é avaliar a efetividade e o resultado do método de redução descrito por Spaso e compará-lo, de forma randomizada, com o popular método de tração e contratração adotado em muitos serviços de emergência, para a redução incruenta da LGAA.
MÉTODOS
Foram atendidos no Pronto-Socorro dos Hospitais Felício Rocho e João XXIII, em Belo Horizonte, MG, 40 pacientes com LGAA, no período de 16/6/2004 a 19/8/2005. Esses pacientes foram divididos em dois grupos de estudo, segundo o método de redução utilizado. Os critérios de inclusão foram: LGAA ocorrida havia menos de 24 horas, luxação glenoumeral recidivante, em paciente com idade igual ou superior a 15 anos e menor do que 60 anos, ausência de cirurgia prévia no ombro afetado e ausência de fratura associada no ombro afetado. Foram utilizados para analgesia o tramadol na dose de 100mg ou a dipirona na dose de 500mg, aplicados por via intramuscular. As manobras de redução foram realizadas 20 minutos após a administração do analgésico.
Previamente à redução, todos os pacientes foram submetidos a exames radiográficos nas incidências ântero-posterior verdadeiro e perfil transescapular do ombro. Foi avaliada a integridade neurovascular e quantificados, nos casos pertinentes, os episódios pregressos de luxação glenoumeral, bem como o tempo decorrido entre o trauma e o atendimento médico.
A escolha do método de redução seguiu o critério de randomização por envelopes opacos, previamente distribuídos entre os pacientes que participaram do estudo. O envelope era aberto antes de iniciar a redução. Foram randomizados 20 envelopes com o método de Spaso e 20 envelopes com o método de tração e contratração. Posteriormente à redução, foram avaliados o grau de dor por meio da escala visual analógica (EVA, figura 1), o método empregado e o número de tentativas para realização da manobra; após duas tentativas sem conseguir a redução, esta era considerada falha e optava-se por outro método (gráfico 1). Em todos os casos foi feito o controle radiográfico nas incidências radiográficas ântero-posterior verdadeiro e perfil transescapular do ombro, além da avaliação da integridade neurovascular pós-redução.
Manobra de tração e contratração Os pacientes eram colocados na posição de decúbito dorsal, com um lençol dobrado como uma faixa apoiada na fossa axilar do membro comprometido e cruzando o tórax na direção do ombro não acometido. Este é utilizado como uma contratração para estabilizar o tórax. Tração suave é aplicada no membro afetado a partir do punho e em linha com a deformidade, sendo aumentada progressivamente contra a contratração (figura 2).
Realiza-se delicada rotação externa e interna para desencaixar a cabeça na borda glenoidal. Após a sensação palpável e/ou audível da redução, a tração é descontinuada( 4-5).
Manobra de Spaso
O paciente é colocado na posição de decúbito dorsal, sobre mesa de exame, sendo o membro afetado tracionado pelo punho e na posição vertical em relação ao tronco. Aplica-se tração vertical contínua e progressiva, sendo o membro superior rodado externamente (figura 3). Um som audível (clunck) ou
uma sensação palpável, indicam a redução. Caso o paciente apresente desconforto durante a realização da manobra, ele tenderá a levantar o ombro afetado, que estava apoiado na mesa. Se isso ocorrer, cessa-se a manobra, mantendo a tração, devendo ser reiniciada após alguns minutos. Nas situações em que ocorrerem dificuldades para a redução, uma das mãos de quem está realizando a manobra de redução deve ser utilizada para palpar a cabeça e gentilmente auxiliar na redução(6). Método estatístico A análise estatística dos dados foi realizada pelo teste não paramétrico de Mann-Whitney, comparando duas amostras independentes, com nível de significância de 0,05 ou 5%.
RESULTADOS
Entre os 39 pacientes atendidos, a idade variou de 19 a 54 anos no grupo I (média de 33,5 anos) e, no grupo II, de 16 a 60 anos (média de 35,1 anos) (p = 0,8001) (tabela 1), sendo 32 do sexo masculino (82%) e sete femininos (18%). Foram divididos em dois grupos: o grupo I foi constituído por 19 pacientes (48,7%) submetidos à técnica de Spaso para redução LGAA e, no grupo II, 20 pacientes (51,3%), pela técnica de tração e contratração. Com relação ao número de episódios pregressos de luxação glenoumeral anterior recidivante, a média foi de 1,7 episódio no grupo I (variando de zero a 20 episódios pregressos) e 1,1 episódio no grupo II (variando de zero a oito), valor p = 0,2529 (tabela 2). Na avaliação, seguindo a escala analógica visual de dor, tivemos para o grupo I média de 4,2, variando de zero a 10 e, para o grupo II, 6,9, variando de cinco a oito (p < 0,05) (tabela 3). O tempo médio entre o trauma e o atendimento inicial dos 39 pacientes foi de 1,9 hora, variando de uma a seis horas. O tempo para a realização da manobra, no grupo I, variou de 1 a 10 min. (média de 2,2 min.) e, no grupo II, de 2 a 15 min. (média de 7,4 min.) (p < 0,05) (tabela 4).
A redução da LGAA, pela manobra de Spaso (grupo I) foi bem sucedida em 17 dos 19 pacientes (89,5%) a ela submetidos e pela manobra de tração e contratração em 17 dos 20 (85%) pacientes (gráfico 2). Não foram observadas, em nenhum dos grupos, complicações neurovasculares pré ou pós-redução. Todos os pacientes foram submetidos a exames radiográficos para confirmar a redução.
DISCUSSÃO
A luxação glenoumeral anterior aguda (LGAA) é uma das lesões traumáticas mais comuns do membro(1,4-5). O mecanismo de lesão, geralmente, é o trauma indireto com o ombro forçado em abdução, extensão e rotação externa. Segundo Rockwood et al, os primeiros estudos detalhados sobre essa lesão foram realizados por Hipócrates, abordando a anatomia do ombro, os tipos de luxação e as primeiras técnicas de redução. Desde então, descrições mais detalhadas das condições do ombro e seu tratamento foram publicados(7). Em geral, o diagnóstico da luxação glenoumeral anterior não é difícil, sendo feito por meio do exame físico e das incidências radiográficas descritas por Rockwood et al: ânteroposterior verdadeiro e perfil transescapular(7).
Porém, deve-se estar sempre atento à presença de lesões neurovasculares e fraturas associadas à luxação. A redução precoce elimina prontamente o estiramento e compressão das estruturas neurovasculares, reduz ao mínimo o espasmo muscular que tem que ser superado para efetuar a manobra. Além disso, evita o aumento progressivo do defeito da cabeça umeral, que é a lesão de Hill-Sachs, que ocorre em 35 a 40% dos casos, como relatado na literatura(4,7-8). O dano vascular é mais freqüente em pacientes idosos, devido à menor elasticidade tecidual. A lesão mais comum é dos vasos axilares ou dos seus ramos: toracoacromial, subescapular, circunflexa e, raramente, a torácica longa. A lesão pode ocorrer no momento da luxação ou da redução(7-8).
Não encontramos nos pacientes avaliados neste estudo lesões vasculares pré ou pós-redução. Dentre as lesões nervosas, a mais comum é a do nervo axilar, variando entre 5% e 30%. Essas lesões podem ser desde uma neurapraxia até uma neurotmese(7-8).
Neste estudo, não encontramos lesões nervosas pré ou pós-redução, em nenhum dos métodos utilizados. Após o diagnóstico, devemos partir, então, para realizar a redução da LGAA. O índice de sucesso para as diferentes manobras de redução varia de 70 a 90% nos diversos estudos presentes na literatura(4-5,7). A escolha do método a ser empregado dependerá de diversos fatores, relacionando-se não somente à técnica, mas também à experiência do cirurgião e das condições de que este dispõe, como o número de auxiliares e medicação analgésica no local do atendimento(3-5).
A maioria das LGAA pode ser reduzida no serviço de emergência por meio de métodos simples, ocasionalmente, necessitando associar mais de uma técnica. Em relação às manobras, podemos dividi-las em quatro grupos básicos: tração, alavanca, manipulação escapular e métodos combinados(4-5). Os métodos de tração compreendem o maior número de técnicas descritas e podem ser subdivididos de acordo com a posição do braço, em relação à direção da tração aplicada. Na técnica de Hipócrates, a tração é feita com o braço em abdução, colocando o pé do assistente na fossa axilar do paciente, fornecendo, assim, uma contratração. Um método alternativo seria utilizar um lençol na região axilar do paciente para promover a contratração.
O trauma do plexo braquial e as lesões vasculares são as complicações mais freqüentemente descritas nos trabalhos científicos, em relação a essas manobras(7-8). Além de Hipócrates, o grupo das manobras de tração ainda engloba um segundo método de redução descrito como "Eskimo", no qual o paciente permanece em decúbito lateral enquanto o membro afetado é tracionado lateralmente e perpendicular ao solo(1). Esse método, apesar de apresentar bons resultados, necessita de analgesia intravenosa e um número mínimo de dois assistentes para a realização da manobra.
A manobra de Stimson também pertence ao grupo das manobras de tração(2). É realizada com o paciente em decúbito ventral, sendo a tração aplicada por meio de um peso atado à extremidade distal do membro afetado.
O peso varia de acordo com a massa corporal do paciente e, em média, 2,2kg são suficientes para a redução. Apesar dos favoráveis índices de sucesso, o tempo para a redução varia entre 15 e 30 minutos, sendo também necessária a administração de narcóticos e miorrelaxantes(2). Além disso, em pacientes com lesão da coluna cervical, está contra-indicada a realização da manobra de Stimson, devido ao decúbito ventral(4). Em 1938, Milch descreveu uma manobra baseada também na tração do membro afetado, que empregava abdução e rotação externa do membro, sendo o polegar utilizado para a redução da cabeça umeral. É considerado um bom método de redução, porém o índice de sucesso é inversamente proporcional ao tempo decorrido da lesão(7-8).
Em 1998, Miljesic et al descreveram uma manobra baseada no método de tração (figura 2). Essa manobra vem sendo adotada no Western Hospital, na Austrália, há mais de 15 anos. O índice de sucesso tem sido em média de 87,5%, sendo a manobra descrita com bons resultados mesmo quando realizada por médicos menos experientes(6,9). Neste estudo, foram previamente separados 40 envelopes opacos, randomizados em dois grupos de 20, cada um contendo uma ficha com a manobra a ser realizada. Esses eram abertos no momento da realização da redução incruenta. Dos 20 pacientes agrupados pela manobra de Spaso, um foi excluído, pois foi observado, após a redução, que ele apresentava uma luxação glenoumeral anterior inveterada no ombro afetado.
Os pacientes incluídos nesta série estavam na faixa etária entre 15 e 60 anos, devido ao fato de que, acima dos 15 anos observa-se maturidade esquelética e, após os 60 anos, aumenta o risco de fraturas associadas e lesões degenerativas. As médias de idade encontradas neste trabalho (33,5 anos para o grupo I e 35,1 anos para o grupo II) foram compatíveis com as encontradas na literatura, sendo que a maior incidência de luxação glenoumeral pertence à faixa etária dos adultos jovens. Pode-se verificar que não há diferença estatisticamente significativa na idade dos pacientes submetidos às duas manobra pesquisadas (Spaso e tração e contratração). Os analgésicos administrados previamente à redução foram o tramadol ou a dipirona, que são medicamentos encontrados rotineiramente nos diversos centros de atendimento de emergência. Em nenhum caso foi necessário o uso de sedação venosa ou miorrelaxantes.
A avaliação da dor durante a realização da manobra de redução foi feita através de uma escala visual analógica de fácil aplicação e disponível nos locais de atendimento. A média da dor durante a manobra de Spaso foi de 4,2, enquanto que o grupo da tração e contratração apresentou média de 6,9 (p < 0,05). É possível observar que existe diferença estatisticamente significativa no grau de dor dos pacientes submetidos às manobras de Spaso e de tração e contratração, sendo a manobra de Spaso mais bem aceita pelos pacientes. Associado à menor intensidade de dor, observamos que o tempo para a realização da redução foi menor nos pacientes submetidos à manobra de Spaso - média de 2,2 minutos - quando comparado com a média de 7,4 minutos daqueles submetidos à manobra de tração e contratração (p < 0,05). A técnica de tração e contratração necessita de dois assistentes para sua realização, enquanto a manobra de Spaso exige apenas um operador, o que a torna mais prática e simples. De acordo com Yuen et al, os bons resultados obtidos com a manobra de Spaso (87,5%) foram similares aos descritos na literatura (70 a 90 %)(9).
Entretanto, seu estudo consiste numa série de casos objetivando averiguar a eficácia da técnica. Faltava um estudo comparativo que pudesse atestar a eficácia da técnica de Spaso em comparação com outra técnica já consagrada na literatura. No nosso estudo, observamos índice de sucesso de 89,5% com a manobra de Spaso e 85% com tração e contratração. De acordo com Riebel et al, o melhor método de redução da LGAA é aquele que apresenta alta efetividade, rapidez, pode ser feito com número mínimo de assistentes, mínima analgesia e que cause menos lesões associadas(4).
Em nosso estudo, observamos que a manobra de Spaso agrega vantagens, por apresentar elevada eficácia, ser reprodutível, tecnicamente simples, atraumática e biomecanicamente segura, requer mínima analgesia e somente um assistente. É, portanto, alternativa viável para a redução incruenta da luxação glenoumeral anterior aguda.
CONCLUSÕES
1) A manobra de Spaso foi efetiva e reprodutível.
2) A manobra de Spaso apresentou resultados superiores quando comparada com a tração e contratração.
Jr CA, Matsen III FA. editors. The Shoulder. Philadelphia: Saunders; 1990. p. 611.
2. Stimson LA. Fractures and dislocations. 3rd ed. Philadelphia: Lea Brothers; 1900.
3. Cunningham NJ. Techniques for reduction of anteroinferior shoulder dislocation. Emerg Med Australas. 2005;17(5/6):463-71. Review.
4. Riebel GD, McCabe JB. Anterior shoulder dislocation: a review of reduction techniques. Am J Emerg Med. 1991;9(2):180-8.
5. Wen DY. Current concepts in the treatment of anterior shoulder dislocations. Am J Emerg Med. 1999;17(4):401-7.
6. Miljesic S, Kelly AM. Reduction of anterior dislocation of the shoulder: the Spaso technique. Emerg Med. 1998;10(3/4):173-5.
7. Rockwood CA, Green DP. Bucholz RW, Heckman JD. Subluxations and dislocations about the glenohumeral joint. In: Rockwood CA, Green DP. Bucholz RW, Heckman JD, editors. Rockwood and Green's fractures in adults. 5th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2001. p. 1110-87.
8. Rockwood Jr CA, Matsen III FA. Glenohumeral instability. In: Rockwood Jr CA, Matsen III FA editors. The Shoulder. Philadelphia: Saunders; 1990. p. 526-622.
9. Yuen MC, Yap PG, Chan YT, Tung WK. An easy method to reduce anterior shoulder dislocation: the Spaso technique. Emerg Med J. 2001;18(5):370- 2.
