1. Chefe do Serviço de Cirurgia da Mão do Hospital Universitário Cajuru da Pontifícia Universidade Católica do Paraná - PUC/PR - Curitiba (PR), Brasil.
2. Assistente do Serviço de Cirurgia da Mão do Hospital Universitário Cajuru da Pontifícia Universidade Católica do Paraná - PUC/PR - Curitiba (PR), Brasil.
3. Assistente do Serviço de Cirurgia da Mão do Hospital Universitário Cajuru da Pontifícia Universidade Católica do Paraná - PUC/PR - Curitiba (PR), Brasil.
4. Assistente do Serviço de Cirurgia da Mão do Hospital Universitário Cajuru da Pontifícia Universidade Católica do Paraná - PUC/PR - Curitiba (PR), Brasil.
Endereço para correspondência: Rua da Paz, 195-404 - 80060-160 - Curitiba (PR), Brasil. E-mail: ggiostri@gmail.com
As lesões nas extremidades dos dedos podem causar deformidade no leito ungueal. A maioria das lesões é de origem traumática(1), mas outras condições podem causar alterações nas unhas, como as infecções, os tumores e as doenças degenerativas.
A matriz ungueal também pode ser lesada no tratamento cirúrgico das diversas situações que acometem o dorso das falanges média e distal. Por essa razão, conhecer a distância que separa a inserção distal do aparelho extensor e a matriz ungueal é fundamental para que lesões iatrogênicas sejam evitadas. O objetivo deste estudo é verificar a distância entre a inserção do tendão extensor dos dedos e o limite proximal da matriz ungueal em determinado grupo de dedos de cadáveres dissecados.
MÉTODOS
Dezenove mãos de cadáveres humanos adultos conservados em formol foram utilizadas, sendo 19 polegares, 18 indicadores, 19 dedos médios, 19 anulares e 18 dedos mínimos, provenientes de 11 mãos esquerdas e oito mãos direitas (n = 93). Excluíram-se do estudo um dedo indicador e um dedo mínimo por evidência de trauma na região resultando em aderência local do tendão extensor.
Os demais não apresentavam sinais de lesão aparentes. Não foi possível precisar a idade dos cadáveres, tampouco o sexo. As peças foram obtidas do Laboratório de Anatomia da Pontifícia Universidade Católica do Paraná (PUC/PR). Os tendões extensores terminais e as matrizes ungueais desses dedos foram estudados. O tendão terminal foi definido como a inserção das bandas laterais do tendão extensor no dorso da falange distal.
Descrição da técnica
Foram realizadas duas incisões longitudinais paralelas, desde a paroníquia até a articulação interfalângica distal, passando pela eponíquia (figura 1). Formou-se um retalho de pele, que foi evertido para expor a parte dorsal da matriz e a inserção do tendão extensor (figura 2).
A identificação do limite proximal da matriz ungueal e a inserção do tendão extensor foram realizadas sob ampliação óptica com lupa cirúrgica marca Zeiss® de aumento 3x e 30mm de distância focal. Liberou-se distalmente o tendão extensor até o ponto em que não ocorria mais a progressão do dorso da lâmina do bisturi (figura 3).
A mensuração foi realizada usando paquímetro de precisão de 150mm marca Tesa® com 0,02mm de resolução (figura 4).
A análise estatística foi obtida com o auxílio do programa Microsoft Excel®.
RESULTADOS
As distâncias entre a inserção distal do tendão extensor e a porção proximal da matriz ungueal mensuradas nos dedos estudados estão relacionadas na tabela 1. A média da distância entre o final do aparelho extensor e o início da matriz ungueal foi de 1,06mm para o polegar, 1,10mm para o dedo indicador, 1,04mm para o dedo médio, 1,05mm para o dedo anular e 1,04mm para o dedo mínimo. A média da referida distância para todos os dedos foi de 1,06mm. O desvio-padrão para o polegar foi de 0,08; para o dedo indicador, 0,13; para o dedo médio, 1,04; para o dedo anular, 0,09; e para o dedo mínimo, 0,10. A média geral do desvio-padrão para todos os dedos foi de 0,008. Os dados acima estão demonstrados na tabela 2.
Na análise estatística não houve diferença significativa quanto ao tamanho dos dedos ou quanto ao lado para estabelecer a distância entre o final do aparelho extensor e a base da matriz ungueal.
DISCUSSÃO
Os primeiros relatos sobre a importância clínica da unha datam de 1724, no livro "Ensaio a Respeito da Sabedoria de Deus"(2). Desde então, diversos estudos foram delineados procurando estabelecer a função desse fânero e detalhar sua anatomia. A maioria desses trabalhos ressalta a proximidade que existe entre o tendão extensor e a matriz ungueal(3-6), porém, poucos especificam a distância média entre a inserção do tendão extensor e a porção proximal da matriz da unha(7-9). A unha tem importante função na proteção dos dedos, na pinça de polpa/polpa e na estética da mão(2).
É fundamental que seu crescimento ocorra de maneira fisiológica, em seu próprio leito. As lesões da matriz ungueal causam alteração na sua função e alteram principalmente a estética da unha, comprometendo a aparência da mão(7,10), haja vista que a matriz é responsável pela produção de 90% da unha(11). A deformidade da unha como complicação operatória é observada em até 18% dos casos de dedo em martelo e em aproximadamente 36% dos casos de excisão de cisto sinovial mucoso e retirada de osteófitos subungueais da falange distal( 12-13).
Outros procedimentos cirúrgicos podem causar alterações na unha, como artrodeses da articulação interfalângica distal, infecções bacterianas, perda de substância da polpa digital, retirada de corpos estranhos e excisão de tumores, como o cisto de inclusão dérmica e o tumor glômico(5). Com vistas a minimizar esse risco, alguns autores recomendam uma incisão dorsolateral, 4 a 5mm proximal à paroníquia(7,14). Outros, como Reardon et al, sugerem que o acesso cirúrgico menos traumático nessa região deve corresponder a 75% da distância entre a eponíquia e a articulação interfalângica distal(5). O presente estudo foi realizado sob magnificação óptica de três vezes, suficiente para localização e medida dos limites da matriz e do tendão com acurácia(5,8).
Constatou-se que a matriz ungueal estava localizada muito próximo à inserção do tendão extensor, sendo em média de 1,06mm para todos os dedos. Esses resultados estão de acordo com os encontrados por autores que realizaram estudos em condições similares, como Fleckman et al(7), Shum et al(8) e Schweitzer e Rayan(9). CONCLUSÃO O tratamento cirúrgico das afecções em torno da unha requer conhecimento completo da anatomia local, visando prevenir as alterações estéticas e funcionais causadas pelas lesões da matriz ungueal. Conforme dados do presente estudo, a média da distância entre o final do aparelho extensor e o início da matriz da unha é de 1,06mm.
1. Zook EG, Guy RJ, Russell RC. A study of nail bed injuries: causes, treatment, and prognosis. J Hand Surg [Am]. 1984;9(2):247-52.
2. Barron JN. The structure and junction of the skin of the hand. Hand. 1970; 2(2):93-6.
3. Zook EG, Van Beek AL, Russell RC, Beatty ME. Anatomy and physiology of the perionychium: a review of the literature and anatomic study. J Hand Surg [Am]. 1980;5(6):528-36.
4. Guero S, Guichard S, Fraitag SR. Ligamentary structure of the base of the nail. Surg Radiol Anat. 1994;16(1):47-52.
5. Reardon CM, McArthur PA, Survana SK, Brotherston TM. The surface anatomy of the germinal matrix of the nail bed in the finger. J Hand Surg [Br]. 1999;24(5):531-3.
6. Ditre CM, Howe NR. Surgical anatomy of the nail unit. J Dermatol Surg Oncol. 1992;18(8):665-71. Review.
7. Fleckman P, Allan C. Surgical anatomy of the nail unit. Dermatol Surg. 2001;27(3):257-60. Review.
8. Shum C, Bruno RJ, Ristic S, Rosenwasser MP, Strauch RJ. Examination of the anatomic relationship of the proximal germinal nail matrix to the extensor tendon insertion. J Hand Surg [Am]. 2000;25(6):1114-7.
9. Schweitzer TP, Rayan GM. The terminal tendon of the digital extensor mechanism: Part I, anatomic study. J Hand Surg [Am]. 2004;29(5):898- 902.
10. Green DP, Hotchkiss, RN, Pederson WC. Green´s operative hand surgery. 4th ed. Philadelphia: Churchill Livingstone; 1999. p.1354.
11. Green DP, Hotchkiss RN, Pederson WC, Wolfe SW. Green's operative hand surgery. 5th ed. Philadelphia: Churchill Livingstone; 2005.
12. Stern PJ, Kastrup JJ. Complications and prognosis of treatment of mallet finger. J Hand Surg [Am]. 1988;13(3):329-34.
13. Brown RE, Zook EG, Russell RC, Kucan JO, Smoot EC. Fingernail deformities secondary to ganglions of the distal interphalangeal joint (mucous cysts). Plast Reconstr Surg. 1991;87(4):718-25.
14. Niechajev IA. Conservative and operative treatment of mallet finger. Plast Reconstr Surg. 1985;76(4):580-5.
