1. Chefe do Serviço de Cirurgia da Mão do Hospital Universitário Cajuru da Pontifícia Universidade Católica do Paraná - PUC/PR - Curitiba (PR), Brasil.
2. Assistente do Serviço de Cirurgia da Mão do Hospital Universitário Cajuru da Pontifícia Universidade Católica do Paraná - PUC/PR - Curitiba (PR), Brasil.
3. Assistente do Serviço de Cirurgia da Mão do Hospital Universitário Cajuru da Pontifícia Universidade Católica do Paraná - PUC/PR - Curitiba (PR), Brasil.
4. Assistente do Serviço de Cirurgia da Mão do Hospital Universitário Cajuru da Pontifícia Universidade Católica do Paraná - PUC/PR - Curitiba (PR), Brasil.
Endereço para correspondência: Rua da Paz, 195-404 - 80060-160 - Curitiba (PR), Brasil. E-mail: ggiostri@gmail.com
A instabilidade carpal mais freqüente é a escafo-semilunar( 1-4). A extensão da lesão do complexo ligamentar escafosemilunar (ligamentos intrínsecos e extrínsecos) necessária para romper a cinemática normal do punho não é bem entendida( 5). O ligamento escafo-semilunar é a estrutura intrínseca primária, dividido em porções dorsal, média e volar, sendo a dorsal mais importante na manutenção do alinhamento escafo- semilunar(5).
Os componentes extrínsecos incluem o ligamento rádio-escafo-capitato, rádio-semilunar longo e curto(1,6). A lesão isolada do ligamento interósseo não leva a dissociação escafo-semilunar nem a alterações radiográficas, sendo esta provocada por uma lesão combinada dos ligamentos intrínseco e extrínseco(7); no entanto, a lesão do ligamento intrínseco é também sintomática e, por vezes, incapacitante.
Pode ocorrer atenuação gradual dos ligamentos extrínsecos após lesão isolada do ligamento intrínseco(8). O conhecimento da fisiopatologia e história natural da dissociação escafo-semilunar é importante para planejamento diagnóstico e terapêutico das lesões escafo-semilunares(9). O diagnóstico e terapêutica precoces, com até seis semanas de lesão, são essenciais, pois a cicatrização ligamentar é mais efetiva nesse período(9-10).
Nas lesões intrínsecas do ligamento escafo-semilunar, o paciente pode referir dor na projeção do ligamento escafosemilunar dorsal(9), relatar história de queda sobre a mão espalmada com o punho estendido e supinação intercarpal(11), referir dor refratária a tratamento conservador(12), acusar dor à palpação dorsal sobre o ligamento escafo-semilunar e no teste de Watson, como descrito por Mayfield et al(13). A artrografia, considerada o método ouro para diagnóstico da lesão do ligamento escafo-semilunar, é sensível, mas não quantifica a lesão ou o estado dos ligamentos extrínsecos(6,14- 15).
A artroscopia para lesão ligamentar escafo-semilunar pode ser dividida em diagnóstica, terapêutica e medidas de salvação( 9). A diagnóstica define a extensão da lesão, a terapêutica consiste em desbridamento para lesões parciais e desbridamento associado à redução artroscópica e pinagem para rupturas completas. No caso de procedimentos de salvação, podemos usar o desbridamento e a estiloidectomia(9).
As lesões do ligamento interósseo semilunar-piramidal são pouco entendidas e as modalidades terapêuticas definitivas ainda não estão bem elucidadas(16). A ruptura do ligamento interósseo semilunar-piramidal pode ser traumática ou degenerativa, ocorrendo freqüentemente como um aspecto da lesão envolvendo o extensor ulnar do carpo, a fibrocartilagem triangular, a radioulnar distal e os ligamentos ulnocarpais, bem como as lesões condrais do piramidal e semilunar(16). As porções volar e dorsal do ligamento semilunar-piramidal são verdadeiramente ligamentares, contendo fascículos de colágeno lineares e, juntamente com as inserções capsulares, conferem estabilidade à articulação semilunar-piramidal(17). A porção central é fibrocartilaginosa, fina, mais suscetível à lesão( 18-19).
Os ligamentos escafo-piramidal dorsal e rádio-piramidal dorsal são importantes na estabilização da articulação semilunar-piramidal(17-18). Os pacientes com lesão ligamentar semilunar-piramidal referem dor ulnar no punho, refratária ao tratamento conservador, acentuada a pronação e desvio ulnar. Ao exame encontramos dor à palpação sobre o ligamento semilunar-piramidal e dor ou translação semilunar-piramidal ao teste de Reagan, segundo Sennwald(20).
Taleisnik et al citam um teste baseado na compressão ulnar sobre a depressão localizada entre o extensor ulnar e o flexor ulnar do carpo distal à cabeça da ulna, sendo considerado sugestivo de lesão do ligamento intrínseco quando reproduz a dor do paciente(21). O diagnóstico por imagem das lesões ligamentares intrínsecas do carpo pode ser dado pela artrografia, pela ressonância magnética e pela visualização direta por meio artroscópico. A artrografia apresenta 14% de falso-negativos e esta taxa pode ser minimizada pela injeção de contraste mediocarpal e radioulnar distal(16,22).
A ressonância magnética também apresenta índices de falso-negativo ou positivo, próximos dos valores da artrografia, necessitando de interpretação adequada. A artroscopia é um método acurado para demonstração das lesões ligamentares carpais(23), sendo o mais preciso para indicar a localização e extensão da lesão ligamentar intra-articular do punho(14). Pode ser usada como método terapêutico nas lesões parciais ou completas agudas(12,24-25). O presente estudo objetiva analisar os resultados clínicos do tratamento videoartroscópico das lesões ligamentares escafo- semilunares e semi-luno-piramidais do punho.
MÉTODOS
No período de março de 1998 a setembro de 2003, no Hospital Ortopédico de Belo Horizonte, MG, e Hospital Maria Amélia Lins - Belo Horizonte, MG, 46 pacientes foram submetidos a tratamento cirúrgico com videoartroscopia de punho: 16 pacientes foram selecionados para este estudo clínico, mas somente 12 foram localizados e examinados pessoalmente, sendo o critério para inclusão o diagnóstico de lesão ligamentar intrínseca escafo-semilunar e/ou semilunar-piramidal confirmada cirurgicamente. Como critério de exclusão foi adotada a presença de lesão isolada do complexo fibrocartilagem triangular, verificada na videoartroscopia.
Cinco pacientes eram do sexo feminino e sete do masculino. A mão direita foi afetada em oito pacientes (sete dominantes e um não dominante) e a mão esquerda em quatro (todos não dominantes). A faixa etária oscilou entre 22 e 61 anos, com média de 35,5 anos (± 12,2). Todos os pacientes trabalhavam em serviços leves. A média de tempo decorrido entre o trauma inicial e o tratamento cirúrgico variou de um a 12 meses, com média de seis meses (± 3,8) (quadro 1).
Como tratamento preliminar, cinco pacientes fizeram tratamento fisioterápico associado ao uso de antiinflamatórios nãoesteroidais após o trauma inicial; dois foram tratados apenas com antiinflamatórios não-esteroidais, dois foram tratados com imobilização gessada e três não tiveram tratamento prévio à cirurgia.
Quanto ao mecanismo de trauma inicial, cinco pacientes referiram queda da própria altura, dois traumas torcionais e cinco não recordaram o mecanismo do trauma. Todos os pacientes foram submetidos a artrografia pré-operatória e os resultados, de acordo com este exame, encontramse no quadro 2.
Quanto ao procedimento cirúrgico artroscópico realizado, sete pacientes foram submetidos a desbridamento com shaver, quatro a desbridamento associado à fixação com dois fios de Kirschner e um submetido a desbridamento e reparo com Ethibond 4-0®.
O tempo de imobilização pós-operatória oscilou de uma a seis semanas, com média de 3,3 semanas (± 1,9). O período de reabilitação fisioterápica variou de duas a 10 semanas, com média de 4,27 semanas (± 2,57). O tempo de seguimento pósoperatório oscilou de três a 57 meses, com média de 26,5 meses (± 16,3), como observamos no quadro 3. Todos os pacientes foram revistos e avaliados pelo mesmo examinador, sem participação do cirurgião, seguindo um protocolo padrão.
Quanto às informações pré-operatórias, estas foram baseadas nos registros de prontuário médico e nas informações dos pacientes. As provas diagnósticas pré-operatórias e os achados cirúrgicos foram baseados nos registros de prontuário, sendo confrontados para o estabelecimento da acurácia das mesmas.
Quanto ao exame físico pós-operatório, executamos o teste de Watson(1-4,13), também conhecido como scaphoid shift, descrito como um teste provocativo, para pesquisa da estabilidade do escafóide, bem como patologias do escafóide ou periescafóide. Realizamos também o teste do cisalhamento ou ballottement test, descrito por Reagan et al(18) para pesquisa de instabilidade semiluno-piramidal. Esse teste também foi realizado bilateralmente e considerado positivo quando havia dor à palpação associada à crepitação(1,23). A goniometria foi aferida na extensão, flexão, desvio ulnar, desvio radial, pronação e supinação a partir da posição neutra. Para mensurar o desvio ulnar e radial, foi desenhado um ponto na cabeça do terceiro metacarpiano e outro ponto na articulação radioulnar distal.
A goniometria foi aferida ativa e passivamente. A força de preensão manual e da pinça digital lateral foi averiguada com dinamômetro padrão e graduada em quilogramas-força; foram tomadas três medidas em cada punho e utilizada a média delas. A força sempre foi aferida com o paciente sentado, com o membro superior pendente ao lado do corpo, com o cotovelo em 90 graus de flexão e o punho em posição neutra(1).
A satisfação do paciente com o resultado do procedimento cirúrgico foi questionada e classificada em ruim, regular, boa e excelente, de acordo com a resposta do paciente. Pesquisamos também o retorno às atividades funcionais e o classificamos em completo e incompleto.
Os dados foram avaliados e expressos em média e desviopadrão. As lesões do ligamento interósseo escafo-semilunar foram classificadas de acordo com Weiss et al(26) e as lesões semilunar- piramidal, em parcial e completa(12,27). Nas lesões parciais agudas foram efetuados desbridamento, nas completas agudas, desbridamento e pinagem com fios de Kirschner por seis a oito semanas e, em uma completa crônica do ligamento semilunar- piramidal, procedimento aberto(24-25). Os dados foram avaliados estatisticamente utilizando-se o programa SPSS for Windows, através do teste de homogeneidade de variâncias/ANOVA. Os grupos foram analisados entre si (punho operado x punho contralateral), independente do lado dominante, onde se considerou significante um valor de p < 0,05.
RESULTADOS
Todos os pacientes evoluíram com retorno completo às suas atividades ocupacionais e consideraram excelente a satisfação com o procedimento. A artrografia discordou dos achados artroscópicos em dois casos, conforme observamos nos quadros 3 e 4. Os achados cirúrgicos e os procedimentos realizados estão representados respectivamente nos quadros 4, 5 e 6.
Sete pacientes possuíam lesão do ligamento escafo-semilunar, sendo cinco deles grau II e dois deles grau III de Geissler, conforme observamos no quadro 7. Em seis pacientes ocorreu lesão do ligamento semilunarpiramidal, sendo quatro parciais e duas completas (quadro 8). Um dos casos teve lesão dos ligamentos semilunar-piramidal e escafo-semilunar. Quanto aos procedimentos realizados, sete pacientes foram submetidos a desbridamento simples, quatro a desbridamento associado à fixação com fios de Kirschner e um a desbridamento mais sutura (quadro 4).
DISCUSSÃO
A dor no punho representa um desafio diagnóstico, que deve ser alicerçado na história clínica, no exame físico e exames complementares de imagem. O advento de meios diagnósticos como artrografia, ressonância magnética e a artroscopia do punho tem proporcionado a elucidação de lesões carpais, principalmente as lesões ligamentares intrínsecas do punho e lesões da fibrocartilagem triangular, em especial nos pacientes com dor no punho resistente ao tratamento conservador, tendo em vista que as radiografias são geralmente normais(9,14,16,23,28-30). A artrografia e a ressonância magnética não quantificam a extensão da lesão(10).
Nos casos estudados, todos foram submetidos a artrografia pré-operatória, com discordância de achados quanto ao ligamento lesado em apenas dois casos (16,6%), entretanto, sem falso-negativos, como ocorreu no estudo de Cooney(5), em que houve 40% de falso-negativos. A artroscopia permite o diagnóstico da lesão e sua magnitude, e contribui para o planejamento terapêutico mais adequado para cada tipo de lesão ligamentar intrínseca do punho, além de ser mais específica, no diagnóstico das lesões intrínsecas, que a artrografia(5,12). Nos casos estudados de instabilidade escafo-semilunar, encontramos lesões do tipo II e III de Geissler, que foram tratadas, respectivamente, com desbridamento simples e desbridamento associado à fixação com fios de Kirschner, com remissão total dos sintomas, coincidindo com os achados de Whipple, que encontrou 83% de alívio sintomático em pacientes com menos de três meses de evolução e com menos de 3mm de intervalo escafo-semilunar(28).
A lesão do ligamento semilunar-piramidal é uma das mais freqüentes causas de dor ulnar no punho, sendo rara isoladamente, fazendo parte de uma lesão que acomete a fibrocartilagem triangular, os ligamentos ulnocarpais, o extensor ulnar do carpo e/ou lesões condrais. Essa lesão pode ser classificada artroscopicamente em parcial, aguda completa e crônica completa de Ruch e Siegel, segundo Horii et al e Westkaemper et al(10,27). Nos casos estudados, diagnosticamos lesões parciais e completas agudas, sendo tratadas, respectivamente, com desbridamento simples e desbridamento associado a pinagem com fios de Kirschner, com remissão total da sintomatologia, tal qual os resultados de Weiss et al e Ruch et al, que obtiveram remissão total da sintomatologia com o desbridamento simples em lesões parciais(24,31).
Quanto às lesões completas, Weiss et al(24) obtiveram 77,7% de alívio da dor com desbridamento simples e Westkaemper et al(27) relataram 80% de maus resultados com desbridamento simples; esses autores sugeriram associar a pinagem como advogado por Alexander e Lichtman( 1). No presente estudo, obtivemos 100% de alívio sintomático com o desbridamento simples ou desbridamento associado a retensionamento capsuloligamentar volaEm todos os pacientes estudados houve melhora significativa da força de preensão, com preservação da amplitude de movimento articular e com completo retorno às atividades funcionais, o que nos estimula a continuar utilizando a técnica artroscópica adotada. Acreditamos que com este procedimento podemos minimizar a agressão cirúrgica aos tecidos não lesados, acarretando menor morbidade, bem como rápida reabilitação, ocasionando completa satisfação tanto para o paciente como para o cirurgião.
CONCLUSÕES
1) A videoartroscopia é um procedimento que permite o efetivo diagnóstico e a quantificação da extensão das lesões ligamentares escafo-semilunar e semilunar-piramidal, permitindo ao mesmo tempo o tratamento sem a necessidade de agressão maior aos tecidos não lesados, como ocorre nas reparações abertas. 2) Os resultados obtidos com o tratamento artroscópico, tanto nos casos de lesões parciais em que se realiza apenas o desbridamento, bem como nas lesões completas agudas, em que se associa ao desbridamento a fixação com fios de Kirschner múltiplos, foram gratificantes, tanto para o cirurgião como, principalmente, para o paciente, o que nos encoraja a persistir com a técnica adotada.
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