O tratamento das fraturas da diáfise do fêmur na criança tem sido historicamente conservador. Assim é que Scudde-(1), em 1926, já havia estabelecido alguns conceitos, dentre os quais cabe mencionar os seguintes:
1 - O método de tratamento satisfatório e mais simples é o melhor.
2 - A redução anatômica perfeita não é essencial para obtenção de função perfeita.
3 - A restauração do alinhamento dos fragmentos é mais importante do que a posição das extremidades fraturadas entre si.
4 - Quanto maior a expectativa de crescimento, maior a possibilidade de restauração da arquitetura óssea após a cura da fratura.
5 - Tratar "de mais" é usualmente pior do que tratar "de menos".
Dameron e Thompson(2), em 1959, após a avaliação de 53 pacientes tratados por redução fechada precoce e colocação de aparelho gessado, em crianças cuja idade variou de 18 meses a 14 anos, sendo a média de idade de 5,5 anos, concluíram que este tipo de tratamento é seguro, confortável e econômico.
Schott(3), após trabalho de revisão, afirma que o tratamento conservador por meio de tração e aparelho gessado é seguro, simples e efetivo, chamando a atenção de que é pré-requisito para a utilização deste método que a fratura seja isolada da diáfise femoral e que exista cooperação familiar.
Cassone e Ortiz(4) relataram bons resultados com aparelho gessado 90/90 (90º de flexão do quadril e 90º de flexão do joelho) em crianças com menos de 10 anos de idade.
Volpon et al(5), na avaliação de 211 crianças tratadas com fratura da diáfise femoral, concluíram que o resultado do tratamento com o método conservador é bom, devendo-se ter o cuidado de não aceitar encurtamento inicial da fratura maior que 2cm.
Caron e Belangero(6) concluíram, utilizando a avaliação clínica, radiográfica e cintilográfica, que existe sobrecrescimento do fêmur fraturado, concordando com os relatos da litera-tura. Na avaliação desses autores, esse crescimento foi em média de 1,28cm, sendo que este fenômeno é maior até os 18 meses após a fratura, ocorrendo de forma mais acentuada nas crianças abaixo de oito anos de idade.
Acreditamos, com segurança, que a fratura isolada do fêmur na criança pode ser convenientemente tratada com medidas incruentas. Ainda assim, existem indicações de tratamento operatório em várias eventualidades.
Achamos que é indicação absoluta para tratamento operatório das fraturas da diáfise do fêmur na criança, quando concorre qualquer das seguintes circunstâncias:
1 - fratura exposta; 2 - politraumatizado; 3 - traumatismo craniencefálico grave; 4 - associação com queimadura grave. Existem ainda indicações que são relativas, tais como: 1 - idade; 2 - desvio inicial das fraturas; 3 - lesão arterial ou nervosa associada; 4 - fraturas patológicas; 5 - fratura ipsilateral da tíbia. As indicações absolutas de operar uma fratura do fêmur na criança estão diretamente relacionadas com a gravidade do traumatismo. Assim, os traumatismos de alta energia provocam uma das situações mencionadas ou, freqüentemente, a concomitância das mesmas. A ocorrência de fratura exposta com politraumatismo ou traumatismo craniencefálico é bastante usual. Eventualmente, podemos encontrar a fratura do fêmur em associação com queimaduras graves, como pode ocorrer em acidente automobilístico seguido de incêndio do veículo. É evidente que, em todas essas situações, torna-se necessário estabilizar a fratura precocemente, para permitir os outros procedimentos imediatos necessários.
Nas indicações relativas, cabe ao ortopedista basear a sua decisão na análise das vantagens que podem ser oferecidas para cada paciente em particular.
Em relação à idade, alguns pontos devem ser ressaltados. Nos recém-nascidos ou nas crianças até seis meses de idade é possível a utilização de suspensório de Pavlik ou imobilização gessada. As crianças com fratura isolada do fêmur acima de seis meses, porém abaixo de seis anos, devem ser tratadas por engessamento imediato ou tração seguida de engessamento. A indicação da tração prévia, nessa faixa etária, se justifica quando o encurtamento inicial da fratura é maior que 2cm.
Nas crianças entre seis e 10 anos de idade, o tratamento conservador tem sido defendido. Ferguson e Nicol(7) mostraram resultados satisfatórios em 101 pacientes tratados dessa forma, tendo ocorrido perda da posição dos fragmentos ou encurtamento excessivo em oito pacientes. Todos os que complicaram estavam acima dos sete anos de idade. A possibilidade da fixação da fratura sem a abertura do foco, para evitar o inconveniente da imobilização gessada, é atraente. Há tendência crescente na literatura em adotar a fixação da fratura nessa faixa etária. Achamos que existe indicação para ambos os métodos, dando-se preferência para operar as crianças com encurtamento inicial maior que 2cm, obesas ou aquelas que estão no limite superior da faixa etária, próximo à adolescência. Outra indicação discutível pelo aspecto ético está relacionada à condição socioeconômica, em razão da dificuldade dos familiares em manter os cuidados necessários com o aparelho gessado.
Nas crianças acima de 10 anos, apesar de que o tratamento conservador possa ser feito, pensamos que a conduta operatória seja mais adequada, com a finalidade de evitar longo período de tração seguido de aparelho gessado.
Na ocorrência de lesões arteriais ou nervosas, que necessitem reparação cirúrgica, é conveniente que a fratura seja estabilizada cirurgicamente no mesmo ato operatório.
Nas fraturas patológicas do fêmur é muitas vezes conveniente estabilizar a fratura para permitir o tratamento concomitante da lesão primária.
A ocorrência de fratura ipsilateral da tíbia, pela dificuldade de estabilizar as fraturas adequadamente com engessamento, constitui boa indicação para o tratamento operatório. Existe, ainda, a possibilidade de associação com lesão ligamentar do joelho, que, para ser convenientemente diagnosticada e tratada, obriga a fixação das fraturas, o que reforça a indicação cirúrgica.
Após a decisão de tratar operatoriamente a fratura, resta estabelecer que método de tratamento deverá ser feito, sendo que as opções são: uso do fixador externo, de haste intramedular ou de placa e parafusos. Não existe um tipo de fixação que possa ser considerado ideal para todas as situações que podem ocorrer.
Fixador externo
O uso de fixador externo no tratamento das fraturas da diáfise do fêmur, na criança acima de cinco anos de idade, tem sido largamente defendido na literatura. Aronson e Tursky(8), em 1992, avaliaram os resultados de 44 fraturas do fêmur tratadas com fixação externa e carga precoce. Os resultados fo-ram considerados bons, com retorno às atividades escolares em quatro meses; em 85% dos pacientes ocorreu infecção no trajeto dos pinos, sendo que, destes, 2,8% necessitaram de antibioticoterapia; não houve infecção óssea em nenhum dos pacientes. Concluem que a fixação externa deve ser considerada como uma alternativa viável de tratamento nas fraturas isoladas e fechadas do fêmur na criança. Os melhores resultados ocorreram entre quatro e 12 anos de idade.
Sanctis et al(9) relataram os resultados obtidos em 82 fraturas do fêmur tratadas com fixador externo uniplanar, o método foi aplicado em crianças acima de seis anos com fraturas expostas, politraumatizadas ou naquelas em que as fraturas foram consideradas instáveis. Afirmam que, após uma semana, as crianças estavam aptas a freqüentar a escola e que as complicações foram mínimas, não tendo ocorrido sobrecrescimento significativo em nenhum dos pacientes.
Miner e Carrol(10) mostraram grande incidência de complicações em 37 fraturas do fêmur em crianças tratadas com fixação externa, na faixa etária de quatro a 14 anos, havendo infecção no trajeto dos pinos em 73% dos pacientes e 22 sofreram refraturas após a retirada do fixador.
Souza(11), na avaliação das crianças com fratura diafisária do fêmur tratada com utilização do fixador externo, no Hospital Universitário Antônio Pedro, no período de 1998 a 2000, concluiu que o tratamento, nas crianças entre seis e 10 anos de idade, está associado a: curto período de internação, manutenção do comprimento do membro afetado, manutenção do arco de movimento do joelho, baixa ocorrência de infecção ou de refratura, sendo, portanto, este método uma das alternativas do tratamento nesta faixa etária.
Pensamos que os fixadores externos devem ser utilizados como tratamento de escolha nas crianças com fratura exposta ou naquelas em que existam lesões associadas e que necessitem tratamento imediato. Nas fraturas isoladas e fechadas do fêmur, na criança, em qualquer idade, existem métodos mais adequados e com menor incidência de complicações que a utilização de fixador externo. Freqüentemente, as complicações com uso de fixador externo estão relacionadas a erros técnicos em sua aplicação. A colocação de pinos próximos da placa epifisária pode levar a distúrbios graves de crescimento. A tração excessiva no foco da fratura determina o retarde de consolidação. A falta de observação em relação à rotação dos fragmentos pode determinar a consolidação com deformidade rotacional, complicação de difícil correção espontânea, mesmo em crianças de baixa idade. Por último, a retirada precoce do fixador aumenta a possibilidade de refratura. Cabe ainda ressaltar que os cuidados com os pinos de fixação são importantes para evitar infecção.
Fixação intramedular
A fixação intramedular nas fraturas do fêmur na criança acima de seis anos de idade tem recebido crescente adesão na literatura, porém, o método não é livre de complicações, algumas delas graves, como, por exemplo, a necrose da epífise femoral.
As hastes intramedulares flexíveis introduzidas de maneira retrógrada cursam com baixa incidência de complicações.
Heinrich et al(12) recomendaram o uso da fixação intramedular com hastes flexíveis nas fraturas da diáfise femoral nas crianças politraumatizadas, com traumas craniencefálicos, na associação com fratura ipsilateral da tíbia, com desvio angular grande ou encurtamento inicial maior que 2cm. Os resultados obtidos em 77 pacientes foram bons, todas as fraturas consolidaram e não ocorreu sobrecrescimento. Concordamos com os autores que a fixação das fraturas diafisárias do fêmur na criança com haste intramedular flexível é um bom método de tratamento, quando as indicações como as preconizadas são atendidas. Por outro lado, em muitas dessas situações, o uso do fixador externo também pode estar indicado. A utilização de um ou outro método vai depender da experiência do ortopedista e, muitas vezes, do material e equipamento disponível no local de trabalho, sendo que, na maioria dos serviços de emergência dos hospitais brasileiros, a colocação do fixador externo é a opção mais simples ou possível.
Nas fraturas isoladas da diáfise do fêmur, na faixa etária de seis a 10 anos de idade, a fixação intramedular retrógrada com hastes flexíveis é também método adequado de tratamento, evitando a tração prévia e a colocação de aparelho gessado por período prolongado.
Nas crianças acima de 11 anos é preferível a fixação que permita melhor estabilização da fratura, cabendo considerar a necessidade de utilização de haste intramedular rígida por via anterógrada. O grande problema do uso deste método é a possibilidade de ocorrer a necrose da epífise femoral, como relatado por vários autores(13,14,15).
A possibilidade de introduzir a haste pelo trocanter maior, evitando a fossa piriforme, é atraente no sentido de prevenir a lesão vascular.
Ogden(16) chama a atenção para que, mesmo com a entrada da haste pelo trocanter maior, pode ocorrer alteração anatômica do fêmur proximal pelo comprometimento do crescimento do mesmo. Considerando que esta complicação é de menor importância que a necrose da epífise femoral, a introdução da haste pelo trocanter maior deve ser preferida.
Tortolani et al(17) recomendam o uso da haste de tíbia bloqueada, do tipo que é utilizado no adulto. Ao contrário da haste bloqueada para o fêmur, a haste bloqueada para a tíbia já é encurvada, permitindo melhor introdução da mesma pelo trocanter maior e a progressão no canal medular, facilitando a sua colocação. O procedimento pode ser executado sem violar o foco da fratura. Utilizaram esse método em crianças entre 11 e 15 anos de idade. Relataram resultados excelentes com esse tipo de fixação. Utilizamos esse método em um número limitado de pacientes, chamando a atenção para o fato de que os furos da haste para tíbia estão posicionados de tal forma que, quando do travamento, é necessário rodar a haste ao nível do trocanter maior, no sentido póstero-lateral, para colocar os furos distais em posição lateral em relação ao fêmur, permitindo, assim, o travamento distal com os parafusos colocados na posição lateral para medial. O resultado imediato, nos pacientes que tratamos, foi bom, sendo a técnica da colocação da haste relativamente simples.
Fixação com placas e parafusos
Tem sido sustentado na literatura o uso de placas e parafusos para fixação das fraturas da diáfise do fêmur na criança.
Reeves et al(18) trataram 19 crianças com placas dinâmicas. A única complicação relatada foi a quebra de uma das placas.
Ward et al(19) relataram a fixação com placas dinâmicas em 25 crianças, sendo que, destas, 21 eram politraumatizadas. Não relatam a ocorrência de infecção, tendo havido quebra de uma placa, o que levou a reoperação, com troca por nova placa, enxerto ósseo e imobilização gessada.
Considerando a grande dissecção de partes moles, necessária para a colocação da placa, a maior morbidade do procedimento, em virtude da exposição ampla do foco da fratura, pensamos que esse método tem indicações muito limitadas no tratamento das fraturas da diáfise do fêmur na criança. Uma possível indicação é a rara ocorrência de pseudartrose.
É importante enfatizar que, nas crianças, a capacidade osteogênica e a remodelação óssea permitem a utilização de métodos menos agressivos do que o emprego de placa e parafusos.
Existem muitas variáveis na escolha do tratamento das fraturas da diáfise do fêmur na criança e, portanto, o método a ser adotado deve ser individualizado para cada caso específico, devendo a sua aplicação obedecer rigorosamente aos princípios estabelecidos na literatura.
Por fim, é bom lembrar, em relação à escolha do método a ser utilizado, que "QUEM TEM UM MARTELO NOVO, TENDE A VER PREGOS POR TODOS OS LADOS".
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