As citações literárias sobre as lesões traumáticas do tornozelo remontam à antigüidade, quando Hipócrates já fazia observações quanto a sua abordagem e tratamento. Sir Percival Pott, no século XVIII, descreveu uma "fratura da fíbula, duas ou três polegadas da sua extremidade distal, com rotura associada dos ligamentos mediais e subluxação do tálus"(1).
As fraturas do tornozelo estão entre as lesões traumáticas mais comumente tratadas pelo cirurgião ortopedista(2), dentre estas, aquelas cujo traço está localizado no nível da sindesmose, ou do tipo B, segundo Danis-Weber, encontram lugar de destaque por sua freqüência.
A opção pelo tratamento cirúrgico impõe-se pela dificuldade em manter a redução obtida de maneira incruenta, bem como pela presença de eventual lesão medial, ligamentar ou óssea e da sindesmose.
A partir dos estudos de Brunner e Weber, de 1982(3), a técnica de osteossíntese com placa póstero-lateral tem sido sugerida como opção e até padrão(4) para tratamento cruento das fraturas tipo B de Danis-Weber, como observado nas publicações mais recentes(4,5,6).
O objetivo deste trabalho é analisar, conforme os sinais, sintomas e possibilidade de retorno às atividades cotidianas, os resultados pós-operatórios dos pacientes portadores de fraturas do tipo B de Danis-Weber, tratadas cirurgicamente pela técnica de osteossíntese com placa do tipo AO (Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefrägen) de pequenos fragmentos colocada na face póstero-lateral da fíbula.
MATERIAL E MÉTODOS
Foram avaliados prospectivamente 21 pacientes, portadores de 21 fraturas do tipo B de Danis-Weber (fig. 1), dos quais 12 eram do sexo feminino e nove do masculino. A idade dos pacientes variou entre 18 e 61 anos, com média de 34,52 anos; todos foram operados de acordo com a mesma técnica (osteossíntese com placa antideslizante póstero-lateral) no Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Escola Paulista de Medicina-Unifesp, no período de março de 1999 a julho de 2001.
Todas as fraturas desta série foram fechadas. O lado esquerdo foi acometido em 10 pacientes e o direito em 11 ca-sos. As fraturas eram exclusivamente unilaterais.
A principal causa das fraturas estudadas, conforme relato dos próprios pacientes, foi a torção do tornozelo (rotação externa, em geral associada a pronação) associada a queda (20 pacientes), seguindo-se torção com trauma direto durante a prática esportiva (futebol) em um paciente.
A avaliação radiográfica realizada na admissão consistiu de radiografias nas posições ântero-posterior (rotação interna do pé em 20°) e perfil. A fratura do maléolo lateral isolada ocorreu em 10 pacientes e houve acometimento de ambos os maléolos em 11 casos.
Os pacientes foram operados no curso da primeira semana, assim que as condições locais e clínicas permitiram. Durante esse período, permaneceram imobilizados em tala gessada suropodálica, com o membro acometido elevado.
Realizou-se a cirurgia sobraquianestesia, com o paciente em decúbito dorsal horizontal, com coxim sob a região sacroilíaca ipsilateral à fratura e flexão do joelho de aproximadamente 30° a 45°, mantida por auxiliar. Foram administrados 2g decefalotina intravenosa pré-operatoriamente. A seguir, fez-se tricotomia, anti-sepsia com polivinilpirrolidonaiodo e foram colocados os campos estéreis. O membro foi submetido a esvaziamento venoso com faixa de Esmarch, seguido de garroteamento na porção distal da coxa.
Iniciou-se a cirurgia pela fíbula, que foi abordada através da via de acesso póstero-lateral(4) (fig. 2), desde a extremidade distal do maléolo lateral, estendendo-se proximalmente o necessário para a colocação da placa escolhida, preservando a integridade da bainha dos fibulares e evitando-se a desinsersindesção extensa de periósteo e ligamentos. A seguir, por via medial ao tornozelo(4), foi abordado o maléolo medial para tratamento definitivo do acometimento ósseo e/ou ligamentar.
A placa selecionada foi sempre a de pequenos fragmentos tipo 1/3 de tubo AO aplicada na face póstero-lateral da fíbula, do menor tamanho possível e observada a relação com os tendões fibulares na porção distal do osso. Um parafuso interfragmentar foi colocado através da placa, no sentido póstero-anterior, assim como os demais parafusos utilizados, exceto o de fixação da sindesmose (fig. 3).
A lesão da sindesmose, quando diagnosticada, foi tratada pela colocação de um parafuso cortical, num plano ortogonal à placa, da fíbula para a tíbia, fixando duas corticais fibulares e uma tibial, paralelo à superfície articular, a cerca de 2cm acima da mesma, e sempre que possível, conforme permitia o traço da fratura, angulado em cerca de 30° cranialmente e de 10° anteriormente.
Quando observada rotura do ligamento deltóide, este foi reparado com fios absorvíveis. A fratura do maléolo medial foi reduzida e fixada a seguir com um parafuso de esponjosa de pequenos fragmentos (3,5mm) associado a fio de Kirschner 2mm ou por dois parafusos de esponjosa paralelos, conforme o tamanho do fragmento (fig 4). Após sutura por planos, o membro foi imobilizado em tala gessada e mantido eleva do por 24 a 48 horas, tempo em que os pacientes permaneceram internados para administração de cefalotina endovenosa, recebendo alta a seguir, com antibioticoprofilaxia por via oral (cefalexina).
Os pacientes foram revistos aos sete, 14, 30, 60 e 120 dias de pós-operatório; permaneceram imobilizados com tala gessada até a retirada dos pontos (14 dias), sendo a seguir liberados para movimentação ativa e passiva. Os pacientes desta série não receberam tratamento fisioterápico especializado adequado devido a dificuldades de ordem econômica. Foram orientados sobre a prática de exercícios ativos para recuperação do arco de movimento do tornozelo, suporte de carga e treino de marcha.
Nos casos em que não houve lesão adicional da sindesmose ou ligamento deltóide, foi permitida carga parcial, com base nas radiografias de controle, a partir da quarta semana pósoperatória; carga total foi permitida a partir da sexta semana pós-operatória. Nos pacientes em que foi diagnosticada lesão seguida de abertura da sindesmose, a carga parcial foi retardada até a sexta semana pós-operatória e a carga total permitida a partir da oitava semana pós-operatória, conforme resultado de exames radiográficos de controle.
Os pacientes foram avaliados segundo os critérios de Ole-rud e Molander(7), representados no quadro 1, que levam em conta sintomas pós-operatórios tais como: dor, rigidez articular, edema, capacidade de subir escadas, correr, saltar, agachar, suporte do peso e atividades diárias. As queixas dos pacientes submetidos à cirurgia receberam notas de zero a 100.
RESULTADOS
Os pacientes foram avaliados clínica e radiograficamente, observando-se consolidação em todos em torno da 6a semana pós-operatória (fig. 4), com retorno às atividades diárias, sem incapacidade de qualquer ordem.
Foi diagnosticada lesão da sindesmose em cinco pacientes e do ligamento deltóide em quatro.
Submetidos ao questionário proposto por Olerud e Molander, receberam notas que variaram de 85 a 100, com média de 95 (gráfico 1).
Um paciente (4,54%), mesmo com exame intra-operatório e radiográfico negativo, apresentou diástase tardia da sindesmose ao ser permitida carga parcial (quatro semanas de pósoperatório). Foi submetido a revisão cirúrgica para colocação de parafuso de fixação transitória da sindesmose. Tal procedimento postergou o retorno às atividades diárias do paciente em aproximadamente oito semanas adicionais, sem, no en-tanto, apresentar qualquer limitação, recebendo nota 90, con-forme o escore de Olerud e Molander.
Um paciente (4,54%), o pior dos resultados observados, evoluiu com infecção superficial e foi tratado com antibióticos por via oral durante 14 dias; permaneceu com queixa de edema residual persistente e incapacidade para correr (ele também era o mais idoso desta série - 61 anos).
Um paciente (4,54%) evoluiu com soltura do material de síntese, quando, no entanto, já havia sinais radiográficos de consolidação óssea(8). A placa e os parafusos foram retirados e o paciente retornou às atividades de vida diária duas semanas após, sem apresentar incapacidade funcional de qualquer ordem. As queixas mais freqüentes relacionadas ao pós-operatório foram: edema persistente em cinco pacientes, dor eventual em sete casos.
DISCUSSÃO
O tornozelo, por sua disposição anatômica, está sujeito com freqüência a traumas de diversas naturezas e intensidades. A completa restauração funcional e anatômica dessa articulação, responsável pelo suporte de cargas da ordem de 1,25 a 5,5 vezes o peso corporal(6), tem implicação direta no retorno do paciente a suas ocupações diárias.
A estabilidade do tornozelo é mantida pela integridade dos complexos osteoligamentares medial, sindesmal e lateral, este isoladamente responsável pela estabilidade lateral e suporte de 1/6 do peso corporal transferido do tálus à tíbia pelo complexo ligamentar da sindesmose através da fíbula(9).
O tratamento cirúrgico impõe-se quando a congruência articular não pode ser obtida pelos métodos fechados de redução, ou quando, devido à instabilidade inerente a determinada fratura, a redução não se mantém com aparelho (9,10,11,12). Uma vez indicado o tratamento cruento, este deve ser realizado conforme os preceitos da AO, ou seja, redução anatômica, técnica cirúrgica atraumática, fixação estável e mobilização precoce(4,5,6,9).
Como método de classificação para as fraturas do tornozelo, optou-se pelo de Danis e Weber(11) por sua facilidade, reprodutibilidade e aplicabilidade clínica.
Segundo Danis e Weber, as lesões do tornozelo são classificadas segundo a altura do traço de fratura da fíbula com relação à sindesmose e lesão ligamentar associada, ou seja, infra, trans e supra-sindesmal, respectivamente tipos A, B e C(13,14).
O tipo B, mais comum(1), é causado por rotação externa do pé em relação à perna, o que gera uma fratura oblíqua no plano frontal, que se inicia anteriormente e evolui proximal e posteriormente pela fíbula, entre os ligamentos da sindesmose até a cortical posterior, por uma distância de até 8cm(12).
A opção por osteossíntese com placa 1/3 de tubo colocada na face póstero-lateral da fíbula deve-se à observação de di-versos trabalhos publicados(3,5,6) que exaltam as qualidades biomecânicas de tal montagem.
A posição da placa, conforme descrito, ampliou a superfície de contato osso-implante, além de possibilitar o uso de parafusos mais compridos, o que aumenta a rigidez da montagem. A direção de aplicação póstero-anterior dos parafusos impede a penetração destes no espaço intra-articular tibiotalar.
Do ponto de vista biológico, a colocação da placa na face póstero-lateral da fíbula permite maior cobertura de partes moles sem tensão e possibilita melhor aspecto cosmético sem proeminência da síntese na pele, com menor exposição.
O emprego das placas "tipo AO" com efeito antideslizante, torna desnecessário o uso de implantes excessivamente gran-des (fig. 4), além de, com sua colocação, facilitar a redução da fratura.
A colocação da placa 1/3 de tubo na face póstero-lateral da fíbula permite a adaptação mais anatômica do material de síntese à superfície do osso, além de possibilitar, devido ao maior diâmetro da fíbula no sentido póstero-anterior, a fixação mais rígida da fratura, além do uso de um parafuso interfragmentar através da placa em plano perpendicular ao traço fraturário. O parafuso de sindesmose, quando necessário, foi passado por fora da placa.
Todas as fraturas desta série consolidaram, conforme os diagnósticos clínico e radiográfico, no período entre seis e oito semanas.
Nos dois casos em que, radiográfica e intra-operatoriamen-te, se observou diminuição da densidade óssea, a possibilidade de colocação de parafusos mais longos no maior diâmetro da fíbula foi relevante, por aumentar a rigidez da síntese.
Quanto ao retorno às atividades diárias, baseado no tempo em que a carga total foi permitida, constatou-se que houve maior precocidade quando aplicada a placa conforme o protocolo apresentado.
Sobre a tática operatória, observou-se a importância do posicionamento do paciente na mesa cirúrgica, otimizando sobremaneira o tempo cirúrgico, pois o acesso tornou-se de mais fácil execução quando adotado esse protocolo.
Quanto ao método de avaliação dos resultados, optou-se pelo escore proposto por Olerud e Molander(7), em 1984, devido a sua fácil aplicabilidade e por refletir as mais freqüentes queixas, mostrando-se fidedigno como reprodução da avaliação subjetiva que cada paciente faz de seu estado pós-opera-tório.
CONCLUSÃO
De acordo com a avaliação clínica, radiográfica e subjetiva dos pacientes submetidos a tratamento cirúrgico de fraturas tipo B de Danis-Weber com placa AO de pequenos fragmentos tipo 1/3 de tubo colocada na face póstero-lateral da fíbula, os autores concluíram que esta é uma boa opção de osteossíntese nesses casos, pois apresenta vantagens tanto biológicas quanto biomecânicas que justificam e superam as desvantagens encontradas.
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2. Vander Griend R., Michelson J.: Instructional course lectures fractures of the ankle and the distal part of the tibia. J Bone Joint Surg [Am] 78: 1772- 1783, 1996.
3. Brunner C.F., Weber B.G.: Special Techniques in Internal Fixation. Springer-Verlag, 1982.
4. Müller M.E., Allgöwer M., Schneider R., Willenegger H.: "Fraturas Maleolares". In: Manual de Osteossíntese. 3a ed., Manole, p. 595-612, 1991.
5. Treadwell J.R., Fallat L.M.: The antiglide plate for the Danis-Weber type-B fibular fracture: a review of 71 cases. J Foot Ankle Surg 32: 573-579, 1993.
6. Wissing J.C., van Laarhoven C.J., van der Werken C.: The posterior antiglide plate for fixation of fractures of the lateral malleolus. Injury 23: 94-96, 1992.
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8. Trafton P.G., Bray T.J., Simpson L.A.: "Fractures and soft tissue injuries of the ankle". In: Browner B.D., Jupiter J.B., Levine A.M., Trafton P.G.: Skel- etal trauma. W.B. Saunders, p. 1871-1931, 1992.
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11. Beris A.E., Kabbani K.T., Xenakis T.A., Mitsionis G., Soucacos P.K., Soucacos P.N.: Surgical treatment of malleolar fractures. A review of 144 patients. Clin Orthop 341: 90-98, 1990.
12. Richter J., Langer C., Hahn M.P., Josten C., Muhr G.: Is functional conservative treatment of stable lateral ankle fractures justified? Chirurg 67: 1255- 1260, 1996.
13. Kennedy J.G., Johnson S.M., Collins A.L., et al: An evaluation of the Weber classification of ankle fractures. Injury 29: 577-580, 1998.
14. Müller M.E., Nazarian S., Koch P., Schatzker J.: The Comprehensive Classification of Fractures of Long Bones. Springer-Verlag, p. 148-191, 1990.
