A artrotomia parapatelar interna da articulação do joelho tem sido a preferida pelos ortopedistas que realizam artroplastias. Introduzida em 1879 por Von Langenbeck(3), permite ampla exposição com fácil acesso aos compartimentos do joelho. Porém, devido à desinserção do músculo vasto medial do tendão quadricipital, tem sido associada a redução na força motora do quadríceps no pós-operatório e complicações patelares, principalmente quando associadas a release(1, 2,5-8). As artrotomias subvastus, assim denominada por Hoffman et al. em 1991(4), e midvastus, descrita por Engh et al. em 1997(2), têm sido utilizadas com o objetivo de minimizar as complicações pós-operatórias, melhorando e abreviando a recuperação dos pacientes.
Este estudo tem por objetivo verificar os possíveis benefícios da abordagem subvastus.
MATERIAL E MÉTODOS
Foram operados, entre julho e setembro de 1997, 11 joelhos de 11 pacientes utilizando a abordagem parapatelar interna e, entre outubro e dezembro de 1997, 11 joelhos de outros 11 pacientes utilizando a abordagem subvastus. To-dos os pacientes foram operados pelo mesmo cirurgião, utilizando a prótese Search-Aesculap, retendo o ligamento cruzado posterior em 20 casos de pacientes com osteoartrose e estabilizada posteriormente ressecando o ligamento cruzado posterior em dois casos com artrite reumatóide; estes dois pacientes pertenciam ao grupo que realizou abordagem subvastus. A idade variou entre 63 e 84 anos.
Técnica cirúrgica da abordagem subvastus - Uma incisão mediana da pele, com dissecção por planos até a visão da cápsula articular e do músculo vasto medial. A partir do pólo inferior da inserção do vasto medial na patela em direção distal, procedeu-se à artrotomia justatendão patelar; proximalmente, o músculo foi liberado de suas inserções capsulares (figuras 1 e 2). A patela era deslocada lateralmente e a artroplastia realizada. A exposição da articulação pode ser conferida na figura 3. A sutura foi realizada com o joelho em 90 graus de flexão desde os planos profundos até a pele.
Técnica cirúrgica da abordagem parapatelar interna - Uma incisão mediana da pele, com dissecção por planos até a visão da cápsula articular e do músculo vasto medial. Dois centímetros acima do pólo superior da patela inicia-se uma incisão longitudinal sobre a borda interna do tendão quadricipital em direção distal, contornando medialmente a patela e estendendo-se justatendão patelar (figura 4).
RESULTADOS
No grupo dos pacientes da abordagem subvastus todos elevaram o membro inferior operado com o joelho em extensão no primeiro dia pós-operatório (figura 5) e atingiram 90 graus de flexão ativa até o terceiro dia pós-operatório, enquanto no grupo dos pacientes da abordagem parapatelar interna apenas dois conseguiram elevar o membro inferior em extensão até o dia da alta hospitalar (sexto e sétimo dia) com moderada dificuldade e sete atingiram 90 graus de flexão ativa até o terceiro dia de pós-operatório e os demais até o sexto dia. O sangramento pelo port-vac em 48 horas variou entre 350 e 1.150ml, com média de 580ml, no grupo da abordagem subvastus e entre 430 e 1.060, com média de 625, no grupo da abordagem parapatelar.
Foi realizado apenas um release lateral de patela em uma paciente com artrite reumatóide que apresentava valgismo muito acentuado no grupo da abordagem subvastus e quatro releases no grupo da abordagem parapatelar.
A utilização de opiáceos para analgesia pós-operatória li-mitou-se a duas aplicações no pós-operatório imediato de duas pacientes, uma aplicação em seis pacientes e nenhuma em três do grupo da abordagem subvastus, enquanto no grupo da abordagem parapatelar interna a utilização de opiáceos variou entre três e cinco doses.
CONCLUSÃO
A abordagem subvastus mostrou-se prática, obtendo-se ampla exposição da articulação, modificando completamente o pós-operatório imediato dos pacientes, que apresentaram maior controle da musculatura, aumento da autoconfiança e segurança para deambular com bengalas nos primeiros dias e totalmente sem auxílio já a partir da terceira semana, transformando a artroplastia total do joelho em procedimento quase indolor.
Brick, G.W. & Scott R.D.: The patellar femoral component of total knee arthroplasty. Clin Orthop 231: 163, 1988.
Engh, G.A., Holt, B.T. & Parks, N.L.: A midvastus muscle-splitting approach for total knee arthroplasty. J Arthroplasty 12: 322-331, 1997.
Fauré, B.T., Benjamin, J.B., Lindsey, B. & Volz, R.G.: Comparision of the subvastus and paramedian surgical approaches in bilateral knee arthroplasty. J Arthroplasty 8: 511-516, 1993
Hoffman, A.A., Plaster, R.L. & Murdock, L.E.: Subvastus (Southern) approach for primary total knee arthroplasty. Clin Orthop 269: 70, 1991.
Kayler, D.E. & Lyttle, D.: Surgical interruption of patellar blood supply by total knee arthroplasty. Clin Orthop 229: 221, 1988.
Ogata, K.,Ishinishi, T. & Hara, M.: Evaluation of pattelar retinacular tension during total knee arthroplasty. J Arthroplasty 12: 651-656, 1997.
Ritter, M.A., Herbst, S.A., Keating, E.M., et al: Patellofemoral complications following total knee arthroplasty: effect of a lateral release and sacrifice of the superior lateral geniculate artery. J Arthroplasty 11: 368372, 1996.
Scapinelli, R.: Blood supply of the human patella. J Bone Joint Surg [Br] 49: 563, 1967.
