A ruptura do ligamento patelar freqüentemente está associada a patologias preexistentes, como a tendinite patelar (jumper's knee)(1) e glomerulonefrites(2). Alexeeff, em 1986, alertou para o perigo da ruptura do tendão patelar após infiltrações locais de esteróides(3).
Kelikian et al(4) descreveram uma técnica para tratamento da lesão crônica do ligamento patelar, com o tendão do músculo semitendinoso que era utilizado como um neoligamento que transfixava a patela e a tuberosidade anterior da tíbia.
Ecker et al(5) relataram bons resultados em quatro pacientes operados com a transferência dos tendões dos músculos semitendinoso e grácil transfixados através da patela e da tuberosidade anterior da tíbia e reforçados por fio metálico.
Marczyk et al(6) descreveram a reconstrução do tendão patelar com o ligamento artificial.
Não temos a intenção de avaliar o resultado da técnica a longo prazo, mesmo porque o número de casos e o acompanhamento são pequenos, mas sim demonstrar a técnica que utilizamos com bons resultados iniciais.
CASUÍSTICA E MÉTODO
Nossa casuística é composta de três pacientes do sexo masculino, com idade entre 38 e 47 anos (média de 42 anos). Todos já haviam sido submetidos ao tratamento cirúrgico pós-ruptura aguda do ligamento patelar, com um tempo que variou de três a 10 anos (média de 6,6 anos). Havia duas lesões totais e uma parcial e em nenhuma delas foi constatado ter havido reforços cirúrgicos como fios metálicos e/ou ligamentos artificiais. As lesões atuais foram do tipo avulsão do ligamento patelar do pólo inferior da patela.
O tempo de pós-operatório da segunda cirurgia variou entre seis e 20 meses (média de 12 meses) (tabela 1).
Técnica cirúrgica
Todos os pacientes foram submetidos à raquianestesia e garrote pneumático. Após cuidados habituais de anti-sepsia, em decúbito dorsal, realizou-se uma incisão de aproximadamente 4cm, distando 6cm da interlinha articular medial e 3cm medial à tuberosidade da tíbia. O tendão do semitendinoso foi individualizado na pata de ganso e, após dissecção cuidadosa, foi retirado pelo extrator de tendão. As incisões cirúrgicas foram realizadas levando-se em consideração as preexistentes.
Após divulsão por planos e delimitação do coto proximal do tendão, realizou-se a escarificação do pólo inferior da patela. Pontos tipo "Kessler" foram realizados no ligamento patelar em três locais: lateral, intermédio e medial, com fios Ethibond ® nº 5, deixando-os reparados. A seguir, foram feitas três perfurações verticais e paralelas na patela de proximal para distal (lateral, intermédia e medial).
Num tempo seguinte, fez-se uma perfuração horizontal com broca de 4,5mm no terço médio da patela, com cuidado para não danificar a superfície articular, e outra perfuração na tuberosidade anterior da tíbia paralela à perfuração patelar.
Com as perfurações feitas, o tendão do semitendinoso foi passado através delas e deixado reparado.
Passaram-se três fios de Kirschner com um orifício numa das extremidades por meio das perfurações verticais da patela de proximal para distal e, através deles, puxaram-se os fios de Ethibond ® do ligamento para o pólo superior da patela. Pontos simples foram dados entre si.
A sutura das extremidades do tendão do músculo semitendinoso foi realizada com fio Vycril® nº 0 (fig. 1).
A resistência da montagem cirúrgica foi testada intraoperatoriamente entre um arco de movimento de 0 a 90 graus e, como não houve intercorrências, a incisão cirúrgica foi fechada por planos. Os pacientes usaram por três semanas uma órtese em extensão e iniciaram a marcha com auxílio de muletas até completar seis semanas.
RESULTADOS
No geral, os três pacientes evoluíram bem. Houve limitação dos últimos graus de flexão em dois casos e extensão normal em todos.
Apesar da hipotrofia residual do quadríceps, a força muscular foi considerada satisfatória.
Nenhum dos pacientes até o momento refere dor ou dificuldade para subir e descer escadas.
O paciente nº 2 voltou a correr no plano e a jogar tênis. O paciente nº 3 trocou a corrida pela natação por vontade própria. Todos foram orientados a evitar esportes de contato e alto impacto, uma vez que eram atletas amadores e haviam sofrido a segunda lesão no mesmo local (tabela 1).
DISCUSSÃO
A re-ruptura do ligamento patelar é exígua(5). Portanto, mostramos uma casuística pequena, porém significativa, devido à raridade da lesão.
A técnica pareceu-nos de fácil realização, porém chamamos a atenção para o cuidado com a perfuração horizontal na patela devido ao risco de fratura axial.
É importante manter o tendão do músculo semitendinoso passado através da patela e só depois transpassar os fios de Ethibond ® pelas perfurações verticais, transfixando-o.
Não tivemos problemas quanto à flexão. Porém, para chegarmos à flexão desejada, foram necessários em média quatro meses de cinesioterapia associada à hidroterapia.
A técnica cirúrgica é segura e de fácil execução.
1. Hughes N., Hander J.: Bilateral patellar tendon rupture associated with glomerulonephritis. Can J Surg 12: 375-380, 1984.
2. Kelly D., Carter V., Jobe F., Kerlon R.: Patellar and quadriceps tendon ruptures jumper's-knee. Am J Sports Med 12: 375-380, 1984.
3. Alexeff M.: Ligamentum patellae rupture following local steroid injection. Rust NZJ Snag S6: 681-683, 1986.
4. Kelikian H., Riashi E., Gleason J.: Restoration of quadriceps function in neglected tear of the patellar tendon. Surg Gynecol Obstet 104: 200, 1957.
5. Ecker M.L., Lotke P.A., Glazer R.M.: Late reconstruction of the patellar tendon. J Bone Joint Surg [Am] 61: 884, 1979.
6. Marczyk L.R.S., Gomes J.L.E., Worm Jr. D., Karl W.E.G.: Reconstrução do tendão patelar com ligamento artificial. Rev Bras Ortop 25: 39-42, 1990.
