RELATO DO CASO
Mulher de 52 anos de idade, com queixa de dor na face posterior do joelho esquerdo desde 1991, foi submetida a diversos tipos de tratamento, desde programas de fisioterapia até a exploração cirúrgica do nervo peroneiro, sem melhora de seus sintomas. Em 1995 foi submetida à artroscopia, que não evidenciou alterações em meniscos, ligamentos ou cartilagem articular. A biópsia sinovial constatou uma sinovite crônica inespecífica. Evoluiu sem melhora do quadro doloroso e passou a apresentar episódios de bloqueio da extensão que duravam vários dias. Realizou RM do joelho em 1996, que mostrou lesão do corno anterior do menisco lateral e um ligamento cruzado anterior alargado, porém com sinal normal. Permaneceu sendo tratada conservadoramente com piora progressiva dos sintomas. Procurou nossa clínica após um ano, apresentando ao exame físico: dor em face posterior do joelho com bloqueio de extensão. Os testes de Lachman, Jerk, gaveta anterior e estresse em valgo e varo foram negativos. Na avaliação clínica dos meniscos a paciente referia dor na interlinha lateral com testes de McMurray e Steinmann II positivos para lesão do menisco lateral. O estudo radiográfico foi normal, sendo indicada artroscopia em novembro de 1997. No exame artroscópico, visualizamos os meniscos medial e lateral com aspecto normal. A patela apresentouse sem alterações e não foi visualizada presença de plicas ou corpos livres. No exame ligamentar não observamos sinais de ruptura ou afrouxamento dos ligamentos cruzados anterior e posterior. No entanto, durante o exame mais detalhado, percebemos uma massa de aparência cística na face posterior do LCA, que se tornava aparente apenas quando a angulação do joelho era modificada (figura 1). Com a flexo-extensão do joelho observamos que a massa deslo-cava-se anteriormente durante a extensão, provocando um bloqueio mecânico no final da mesma (figura 2). Durante a flexão ela retornava para a face posterior do LCA, dificultando a visualização artroscópica. A massa, que media aproximadamente 2,5 x 1,7 x 0,5cm, foi ressecada e enviada para estudo anatomopatológico, cujo laudo diagnóstico constatou massa cística de tecido fibrocartilaginoso sem evidência de neoplasia. A paciente apresentou melhora imediata após a cirurgia e com três anos de evolução permanece assintomática, desempenhando normalmente suas atividades diárias.
DISCUSSÃO
O ganglion de LCA é uma entidade clínica pouco comum. Os sintomas mais freqüentes são a dor e a limitação da extensão, porém, devido à pouca especificidade destes, podem ser confundidos com diversas patologias intra-articulares, especialmente as de origem meniscal(1). A etiologia permanece desconhecida e as teorias para explicá-lo vão desde uma herniação da sinóvia do tecido adjacente ao LCA, até a uma resposta celular decorrente de trauma que liberaria mucina e ácido hialurônico, que por sua vez infiltrariam as fibras do ligamento, levando a dilatação fusiforme(1,2).
O diagnóstico clínico muitas vezes é difícil e o ganglion é geralmente encontrado de forma casual durante o procedimento artroscópico. Salientamos que a artroscopia com óptica de 30º apresenta alguns pontos cegos que necessitam de mudança de portal e da angulação do joelho para melhor visualização da articulação, e que as lesões localizadas intraligamentares e posteriormente ao LCA devem ser suspeitadas quando o paciente não apresenta melhora dos sintomas e o exame intra-articular aparentemente está normal.
Exames subsidiários como a RM são de grande valia diagnóstica, pois podem visualizar lesões intraligamentares e em pontos cegos à artroscopia(1), porém, como nem sempre são solicitados com hipótese diagnóstica formulada, às vezes podem confundir ou dificultar o diagnóstico do radiologista. Bui-Mansfield e Youngberg(2) observaram que, ocasionalmente, a imagem em T1 pode apresentar-se como uma lesão parcial de LCA. Acreditamos que foi o que ocorreu neste caso, pois o cisto encontrava-se em posição posterior ao ligamento e era a causa do alargamento do LCA visto na RM. Provavelmente, o diagnóstico concomitante de lesão no corno anterior do ML, não observada na artroscopia, foi decorrente de ausência ou falha da hipótese diagnóstica quando do pedido de exame.
Devemos estar sempre atentos aos quadros de dor e limitação da extensão do joelho, lembrando que o ganglion pode simular outras lesões, especialmente as meniscais, e que tão importante quanto a anamnese e exame físico do paciente, o exame artroscópico deve ser minucioso e realizado de forma que se possam observar e "palpar" todas as estruturas intra-articulares.
1. Goldstein, R. C., Manacés, E. L.: "Ganglion" intra-articular do joelho: comportamento clínico-patológico. Rev Bras Ortop 34: 159-164, 1999.
2. Bui-Mansfield, L.T., Youngberg. R.A.: Intra-articular ganglia of the knee: prevalence, presentation, etiology and management. A J R Am J Roentgenol 168: 123-127, 1997.
