Desenvolvemos um método cirúrgico para tratamento de tais fraturas, baseado no uso de enxertos ósseos corticais homólogos de cadáver. Não há técnica semelhante publicada na literatura médica até o presente. O objetivo deste trabalho é a descrição da técnica e apresentação do resultado a curto prazo em uma paciente tratada por este método.
DESCRIÇÃO DA TÉCNICA CIRÚRGICA
É utilizada via de acesso anterior parapatelar medial ao joelho, prolongando-se proximalmente o quanto necessário até obter adequada exposição do fêmur distal. Em situações em que possa haver risco de ruptura do aparelho extensor, pode-se realizar osteotomia da tuberosidade anterior da tíbia.
Utiliza-se enxerto homólogo de diáfise dentro do canal medular para alinhamento do fêmur, como um tutor inter-no. Em seguida, é preparado o aloenxerto de fêmur distal, que é seccionado em dois, no plano sagital (fig. 1) e adaptado com auxílio de instrumental de alta rotação (Midas Rex®) para maximizar o contato com a cortical do fêmur hospedeiro. Obtém-se estabilidade mecânica, inicialmente, na região distal da fratura com um parafuso longo com porca. Em seguida, a parte proximal da fratura é fixada com duas ou três cerclagens metálicas circunferenciais com cabo multifilamentar Dall-Milles® ou similar. Enxerto ósseo homólogo picado é utilizado para preencher os espaços remanescentes. A estabilidade conseguida dessa maneira é satisfatória e o paciente inicia mobilização imediata no pós-operatório com movimentos passivos de flexoextensão. Carga parcial só é permitida a partir de sinais sugestivos de consolidação, em geral a partir do terceiro mês de pós-operatório.
RELATO DO CASO
V.Z.R., sexo feminino, 65 anos de idade, portadora de artrite reumatóide, submetida à ATJ em outro hospital ha-via seis anos e três meses. Foi encaminhada ao Hospital de Clínicas da UFPR após sofrer uma queda ao solo e apresentar fratura supracondiliana cominutiva do fêmur (fig. 2). Optamos pelo tratamento cirúrgico por causa do desvio, devido ao inconveniente de manter imobilizada uma paciente com poliartropatia. A qualidade óssea e a gravidade da fratura sugeriam que fixação com placa angulada ou DCS teria pouca possibilidade de sucesso.
No ato operatório confirmou-se que a prótese estava bem fixada ao fêmur e que havia grande fragilidade do tecido ósseo da paciente. Foram utilizados enxertos homólogos, sendo um segmento de diáfise de tíbia como tutor intramedular e duas corticais de fêmur distal como suporte (fig. 3), fixadas com um parafuso distal e duas cerclagens metálicas. O controle radiográfico pós-operatório mostrava redução satisfatória (fig. 4). Não houve intercorrências no período pós-operatório. Após a alta foi orientada para utilizar um par de muletas axilares sem apoio por três meses e com apoio parcial por mais três meses.
A paciente foi revista com oito meses de tempo pós-operatório, deambulando sem necessidade de auxílios. O joelho apresentava-se alinhado, estável e indolor, com arco de mobilidade de 0 a 90º de flexo-extensão (fig. 5). O exame radiográfico mostrava integração de boa parte do enxerto homólogo cortical ao osso hospedeiro e não havia sinais de instabilidade no local de utilização do enxerto ou da prótese, se comparado com o exame pós-operatório imediato.
COMENTÁRIOS
A incidência de fraturas do fêmur após ATJ, felizmente, é baixa e os resultados publicados na literatura são desani-madores(3,7). Ward e Goodwin(10) recomendam um método com grande eficiência e menor morbidade, com o uso de hastes intramedulares bloqueadas através de uma pequena incisão infrapatelar. Esta técnica não era aplicável à paciente em questão, pelo fato de que o componente femoral era do tipo posterior stabilized, em que há uma "caixa" de metal na projeção do canal medular, inviabilizando o uso de haste intramedular por via distal.
Enxertos ósseos maciços, quando utilizados em substituição de perdas ósseas em ATQ ou ATJ, sofrem carga mecânica e podem, eventualmente, sofrer fenômenos de absorção e colapso(19), comprometendo o resultado a longo prazo. Não há risco nesse uso de enxertos estruturais, já que suas funções são: a curto prazo, estabilizar a fratura de modo estável, permitindo mobilização articular imediata de modo seguro; a médio e longo prazos, reforçar a estrutura óssea das corticais do fêmur hospedeiro, frágeis devi-do à doença básica e ao uso de corticosteróides por vários anos. Com a consolidação das fraturas e incorporação dos
enxertos homólogos ao osso dos pacientes, está cumprida a função da operação.
Descrevemos aqui uma possibilidade de tratamento que se tornou possível a partir da disponibilidade de uso de enxertos ósseos homólogos de cadáver. Como o problema principal é a fragilidade óssea, que torna insegura qualquer osteossíntese que tenha fixação no osso cortical do paciente, ocorreu-nos utilizar enxerto de osso cortical para melhorar a estabilidade. A vantagem em utilizar o aloenxerto em vez de placas que se fixem ao osso por bandas, como, por exemplo, as placas de Mennen(18), é que o enxerto tem a capacidade de incorporar-se ao osso hospedeiro, reforçando-o, o que foi observado em nossas duas pacientes. Isso permite supor melhor resultado a longo prazo. As desvantagens potenciais de uso de enxerto homólogo são a transmissão de doença do doador, como hepatite ou AIDS, infecções bacterianas, reações imunológicas ou fenômenos próprios dos enxertos ósseos, como não-incor-poração ou absorção. A possibilidade de transmissão de doenças é minimizada com seleção adequada de doadores, testes sorológicos e testes imunogenéticos (PCR), além de acondicionamento e processamento adequados no banco de tecidos(20).
O pouco tempo de pós-operatório não é suficiente para analisar as conseqüências do tratamento na durabilidade das ATJ, se haverá soltura dos componentes. Contudo, como a finalidade de promover a consolidação das fraturas foi alcançada, a análise dos efeitos na fixação da prótese poderá ser feita em estudos futuros.
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