APRESENTAÇÃO
Caso 1 - MHSC, sexo feminino, 25 anos de idade, de cor branca, do lar, relata dor crônica na face dorsal do punho esquerdo, com evolução de seis anos. Procurou atendimento médico no início do quadro doloroso, tendo sido feito exame radiológico (não sendo diagnosticada lesão osteoarticular na mão e no punho) e imobilizada em luva gessada, por um período de aproximadamente dois meses. Após a retirada da imobilização, obteve melhora do qua-dro doloroso e retornou às suas atividades normais.
Há quatro meses, houve retorno insidioso do quadro doloroso, aumentando progressivamente de intensidade, impossibilitando o desempenho de suas atividades habituais.
Procurou atendimento do Setor de Cirurgia da Mão do Hospital da Lagoa/RJ, quando foi novamente examinada e submetida a exames radiológico e de tomografia computadorizada da mão e do punho.
Ao exame físico apresentou palpação dolorosa da face ulnar do punho, sobre a projeção da articulação LT. Não há sinais de síndromes compressivas de nervos periféricos (sinal de Tinel ausente, teste de Phalen negativo) ou tendinites e/ou tenossinovites.
Ao exame da mobilidade do punho, encontramos flexão de 90º, extensão de 80º, desvio radial de 20º e desvio ulnar de 30º (neste movimento, a paciente apresenta dor intensa). A pronossupinação é de 180º, porém, ao alcançar os extremos da pronação e da supinação, a paciente se queixa de dor intensa. Contra resistência, a pronossupinação e o desvio ulnar são dolorosos.
A paciente apresentou diminuição da força de preensão da mão quando comparada com lado contralateral. A mão dominante é a direita e a acometida é a esquerda.
O exame radiológico, na incidência ântero-posterior (fig. 1), demonstra diminuição do espaço articular, na região proximal da articulação LT, com o aspecto de taça de champanha característico da lesão. Não há sinais de alargamento do espaço escafo-semilunar, ou sinais de artrite de punho ou de instabilidade carpal. A tomografia computadorizada (fig. 2) confirma esses achados. Não há acometimento do punho contralateral.
O tratamento indicado foi cirúrgico, pelo longo tempo de evolução da anomalia e pela falha do tratamento conservador. Utilizamos a artroscopia de punho, através dos portais 3-4 e 6-R. Os achados artroscópicos foram sinovite no lado ulnar do punho, condromalacia do semilunar e do piramidal e pinçamento articular luno-piramidal.
Após o procedimento artroscópico, foi feita, por via aberta, a artrodese LT, utilizando placa de minifragmentos. No pós-operatório, a paciente foi imobilizada em tala para punho, incluindo o polegar, durante seis semanas, segundo o protocolo de Watson(1). O controle radiológico foi semanal. A retirada da imobilização foi feita após a sexta semana, quando o exame radiológico demonstrou a consolidação da artrodese.
O passo seguinte foi a recuperação funcional da mão feita pelo Serviço de Terapia da Mão do Hospital da Lagoa-RJ.
Caso 2 - JPRF, 14 anos de idade, do sexo masculino, de cor negra, estudante, relata queda de própria altura, com trauma em hiperextensão do punho esquerdo, resultando em dor, deformidade e impotência funcional.
Ao exame radiológico, apresentou fratura metafisária do rádio distal e sinostose luno-triquetrum completa (fig. 3). O paciente relatou que, previamente à fratura, era assintomático, sem alteração de mobilidade e sensibilidade, e que ignorava ser portador de tal alteração congênita.
O paciente não apresenta outras alterações congênitas e o exame radiológico do punho contralateral é normal. O tratamento do paciente foi direcionado apenas para fratura do rádio distal.
DISCUSSÃO
A sincondrose ou sinostose carpal é anomalia congênita rara e que geralmente passa despercebida pelos portadores.
Existem condições em que esta anomalia está associada, como as síndromes de Turner e Nievergelt, o nanismo distrófico e outras doenças congênitas(6). Pode, também, estar associada a cistos sinoviais, artrite de punho(7), alargamento do espaço escafo-semilunar (sem lesão ligamentar)(8) e instabilidade carpal(9,10).
Em ambos os pacientes, não encontramos quaisquer lesões associadas, sejam congênitas ou adquiridas, excetuando o fato de o paciente do caso 2 ter sofrido fratura do rádio distal - fato não relacionado com a anomalia.
Em 1952, Minaar(11) classificou a sinostose LT em quatro tipos (fig. 4): 1) tipo I: pseudartrose proximal; 2) tipo II: ponte óssea proximal; 3) tipo III: fusão completa; 4) tipo IV: fusão completa, associada a outras alterações carpais. Segundo Sy et al(7), o tipo mais freqüente é o III, encontrado no paciente do caso 2.
A paciente do caso 1 é classificada no tipo I, que é o mais propenso a desenvolver sintomas dolorosos, devido ao possível movimento articular entre o semilunar e o triquetrum, que pode levar a alterações degenerativas da arti-culação(3).
O tratamento do paciente do caso 2 foi direcionado apenas à fratura do rádio distal, já que o referido paciente era assintomático, até a ocorrência da fratura.
O tratamento instituído para a paciente do caso 1 consistiu em artroscopia de punho, seguida de artrodese LT.
Entre as indicações de artrodese LT estão instabilidade por lesão ligamentar, artrite degenerativa e sincondrose sin-tomática(1). O resultado por nós obtido corroborou o resultado de Simmons e McKenzie(5), com a resolução do qua-dro doloroso.
A artroscopia de punho vem-se desenvolvendo constantemente, desde os anos 80, quando já era reconhecida como um procedimento seguro e com menos morbidade que a artrotomia(12), possibilitando ao cirurgião visão magnificada das estruturas intra-articulares, incluindo aquelas de difícil acesso pela artrotomia(13). No caso em questão, possibilitou a visualização direta da articulação LT, o desbridamento articular e a sinovectomia. Confirmou-se, assim, o valor da artroscopia para o auxílio ao diagnóstico e à terapêutica das lesões do punho(14). Os portais utilizados fo-ram os preconizados por Ruch e Poehling(15) (3-4 e 6-R), para a visualização da articulação LT.
O trabalho ilustra dois casos de uma anomalia congênita rara, sendo um paciente da raça branca e sintomático e outro da raça negra e assintomático e descoberto por acaso. Também apresenta a artrodese LT como opção de tratamento para lesões nessa articulação e a utilidade da artroscopia de punho para auxiliar no tratamento das desordens articulares intercarpais.
1. Watson H.K., Weinzwig J.: "Intercarpal arthrodesis" in Green's opera- tive hand surgery. Pennsylvania, Churchill-Livingstone, p.p. 108-130, 1999.
2. Ogino T.: "Current classification of congenital hand deformities based on experimental research" in Current practice in hand surgery. London, Martin-Dunitz, p.p. 337-341, 1997.
3. Ezaki M., Kay S.P.J., Light T.R., Tonkin M.A., Wood V.E., Dobyns J.H.: "Congenital hand deformities" in Green's operative hand surgery. Penn- sylvania, Churchill-Livingstone, p.p. 325-551, 1999.
4. Fernandes C.H., Meirelles L.M., Odashima C., Fallopa F., Albertoni W.M., Pereira E.S.: Coalizão carpal escafóide-trapézio sintomática: re- lato de caso. Rev Bras Ortop 32: 839-841, 1997.
5. Simmons B.P., McKenzie W.D.: Symptomatic carpal coalition. J Hand Surg [Am] 10: 190-193, 1985.
6. Delaney T.J., Eswar S.: Carpal coalitions. J Hand Surg [Am] 17: 28-31, 1992.
7. Sy M.H., Diarra O., Diagne M., Diouf M.M., Sene P., Diouf S.: La synos- tose pyramido-lunaire chez le noir africain. A propos de trente-deux cas. Ann Radiol (Paris) 39: 208-212, 1996.
8. Metz V.M., Schimmerl S.M., Gilula L.A., Viegas S.F., Saffar P.: Wide scapholunate joint space in lunotriquetral coalition: a normal variant? Radiology 188: 557-559, 1993.
9. Arms D.M., Martin R.A., Strecker W.B., Gilula L.A.: Post-traumatic irreducible nondissociative carpal instability: a case report. J Hand Surg [Am] 20: 778-780, 1995.
10. Kuhlman J.N., Mimoun M., Cumbo P., Baux S.: Complications liees l'existence d'une synostose lunotriquetrale. Acta Orthop Belg 62: 161- 164, 1996.
11. Minaar A.B.: Congenital fusion between the lunate and the triquetral bones in the South African Bantu. J Bone Joint Surg [Br] 34: 45-58, 1952.
12. Craig S.M.: Wrist arthroscopy. Clin Sports Med 6: 551-556, 1987.
13. Bain G.I., Roth J.H.: The role of arthroscopy in arthritis. "Ectomy" pro- cedures. Hand Clin 11: 51-58, 1995.
14. De Smet L., Dauwe D., Fortems Y., Zachee B., Fabry G.: The value of wrist arthroscopy. An evaluation of 129 cases. J Hand Surg [Br] 21: 210- 212, 1996.
15. Ruch D.J., Poehling G.G.: "Wrist arthroscopy: ligamentous instability" in Green's operative hand surgery. Pennsylvania, Churchill-Livingstone, p.p. 200-206, 1999.
