Poucas são as publicações, principalmente em nosso país, de trabalhos que determinam o valor normal do ângulo de inclinação da articulação entre a cuneiforme medial e o 1o metatarso.
Entre tantas causas apontadas como responsáveis pelo hálux valgo, estão: o maior comprimento do eixo do 1o (1,2), a hipermobilidade da articulação cuneiforme me-dial/1o metatarso(3,4) e a inclinação da articulação cuneiforme medial/1o metatarso. Muitos autores afirmam estar na inclinação dessa articulação a origem do metatarso primo varo e do hálux valgo(5-7).
Nosso objetivo foi avaliar esse ângulo numa amostra reunida aleatoriamente, considerando sexo ou raça e sem limites para a faixa etária, correlacionando os valores apurados para os ângulos avaliados com os demais parâmetros estudados, tendo, contudo, o cuidado de excluir indivíduos que já estivessem em tratamento de qualquer patologia do pé.
MATERIAL E MÉTODO
O material utilizado neste trabalho é constituído de 40 radiografias realizadas de frente (figura 1), em ortostase e de ambos os pés, de 40 indivíduos adultos, funcionários de nosso ambulatório, que concordaram em submeter-se a esta avaliação.
Os indivíduos examinados não tinham nenhuma queixa referente aos pés, embora clinicamente alguns deles apresentassem algumas variações da normalidade.
Método radiológico
Os 40 indivíduos foram submetidos a exames radiológicos, em posição ortostática, estando os pés postos simetricamente sobre o chassi, com os raios centrais dirigidos para entre os pés, posicionando-se a ampola a uma distância de 1m e com uma inclinação de 15º em relação ao eixo do corpo(8,9). Não foi levada em conta a distorção da imagem, considerando-se que não seria fator importante na avaliação (figura 1).
As radiografias foram examinadas em busca de deformidades ósseas que pudessem interferir na avaliação proposta, não sendo encontrada qualquer alteração que julgássemos relevantes.
A seguir foram traçados os eixos do 1o e do 2o metatarsos e da falange proximal do hálux. Traçamos uma reta tocando as bordas medial e lateral da epífise proximal do 1o metatarso, que corresponde por seu paralelismo à superfície articular distal do cuneiforme medial. Dessa forma, foram estabelecidos quatro ângulos: o ângulo A, intermetatarso IM (entre o 1o e o 2o metatarsos); o ângulo B, entre o cuneiforme medial e o 1o metatarso; o ângulo C, entre o cuneiforme medial e o 2o metatarso; e o ângulo D (MtF), entre o 1o metatarso e a falange proximal do hálux (figura 2).
Os sesamóides foram avaliados determinando o percentual de deslocamento lateral do sesamóide medial em relação à borda medial da cabeça do 1o metatarso. Observamos que a distância entre a borda lateral do sesamóide lateral e a borda medial do sesamóide medial é aproximadamente igual à distância entre as bordas lateral e medial da cabeça do 1o metatarso, com variação de até 2mm. A avaliação foi realizada medindo-se a largura da cabeça do 1o metatarso e a distância presente entre a borda medial do sesamóide medial e a borda medial da cabeça do 1o metatarso, transformando o valor em percentuais (figura 3).
Como as radiografias foram feitas de ambos os pés simultaneamente, examinamos 40 pés direitos e 40 pés esquerdos, num total de 80 pés.
Metodologia
A metodologia estatística consistiu na correlação entre as variáveis eleitas: ângulo A, ou intermetatarsos (1o e 2o); B, ou cuneiforme medial/1o metatarso; C, ou cuneiforme medial/2o metatarso; D, ou metatarsofalangiano do hálux; e o deslocamento dos sesamóides, através do coeficiente de correlação linear (r) de Pearson, com p igual a ± 1.
Utilizamos também o desvio padrão para analisar, comparativamente, os valores obtidos confrontando os pés direitos frente aos esquerdos; os pés dos indivíduos do sexo masculino frente aos do feminino; e os pés de indivíduos brancos frente aos dos não brancos.
Os 40 indivíduos examinados foram distribuídos consi-derando-se a cor, o sexo e a idade. Para cada uma destas variáveis anexamos os valores dos ângulos A, B, C e D, bem como o percentual de deslocamento lateral dos sesamóides.
Para o critério da cor, dividimos os indivíduos em bran-cos (70%) e não brancos (30%) (tabela 1).
Na distribuição segundo o sexo, 30% dos indivíduos eram masculinos e 70% femininos (tabela 2).
Quanto à idade, foram agrupados em 2a, 3a, 4a, 5a e 6a décadas de vida, estando o maior percentual entre a 3a e a 5a, segundo a tabela 3.
A tabela 4 mostra a análise do grupo com os valores das variáveis distribuídos entre os pés direitos e esquerdos. A tabela 5 mostra a distribuição segundo o sexo.
Realizamos vários ensaios com os valores obtidos para os ângulos B, cuneiforme medial/1o metatarso, e C, cuneiforme medial/2o metatarso, comparando-os com todos os outros parâmetros avaliados, ou seja, os ângulos A, intermetatarsos; D, metatarsofalangiano; e o deslocamento dos sesamóides.
RESULTADOS
A análise dos valores obtidos na medição dos ângulos A, B, C e D, bem como a do percentual de deslocamento dos sesamóides quando distribuídos pelo sexo, pela cor e pela faixa etária, não apresentaram nenhuma alteração, mesmo considerando-se o maior número de pessoas da cor branca, do sexo feminino ou mesmo a maior freqüência das na 3a década de vida.
As avaliações feitas com relação à raça e à idade apresentaram valores semelhantes aos que encontramos nas tabelas 4 e 5, onde analisamos os pés direitos frente aos esquerdos, e os pés dos indivíduos do sexo feminino frente aos dos do masculino, respectivamente, ou seja, não apresentaram variações que permitissem considerá-las específicas ou mesmo que apresentassem qualquer correlação significativa com a variação dos ângulos.
Os valores dos ângulos A (entre o 1o e 2o metatarsos) foram agrupados em menores ou maiores que 10º, valor este considerado normal por alguns autores(8,9). Entretanto, concluímos ser baixa a relação, visto que apresentou coeficientes de correlação entre 0,5 e -0,5 (correlação entre A e B: igual a 0,046 para A < 10º e -0,514 para A > 10º. Entre A e C: igual a 0,212 para A < 10º e 0,066 para A > 10º. Dividimos os exames respeitando o limite de 10º para o ângulo A, separando-os por sexo, cor e idade, mas os resultados não diferiram dos obtidos com o grupo total.
Os valores do ângulo A foram então agrupados em: a) menores que 10º; b) entre 11º e 12º; c) entre 13º e 14º e; d) maiores que 15º. A seguir, foram comparados com os valores dos ângulos B e C. Desta feita, os valores obtidos fo-ram os apontados na tabela 6.
Quando estabelecemos a correlação entre esses agrupamentos dos valores dos ângulos A com o ângulo B, r foi igual a -0,920 e, com o ângulo C, r foi igual a 0,883.
Para estabelecer a correlação com o ângulo D (metatarsofalangiano do hálux) dividimos os valores encontrados para este ângulo nos seguintes grupos: a) menores que 10º; b) entre 11º e 20º e; c) entre 20º e 30º. Separados nesses grupos, observamos os valores relativos aos ângulos B e C e os resultados encontram-se na tabela 7.
Estabelecidos os índices de correlação entre os grupamentos dos ângulos D com os valores dos ângulos B e C, encontramos os seguintes valores: r = -0,980 e r = -0,986, respectivamente.
Com relação aos desvios apresentados pelos sesamóides, distribuímos os valores do percentual de deslocamento como apresentado na tabela 8.
Ao procedermos à correlação entre o deslocamento dos sesamóides e os ângulos B e C, encontramos os seguintes valores: r = -0,64 e r = -0,73, respectivamente, que apontam haver correlação negativa.
Verificando a correlação entre o ângulo A e o ângulo D, encontramos o seguinte resultado: r = 0,783.
DISCUSSÃO
São inúmeras as propostas cirúrgicas para o tratamento do hálux valgo e a defesa do melhor procedimento encontra resistência na identificação do que poderíamos chamar
de "centro do problema". As técnicas de correção existentes pretendem corrigir o problema na falange; na extremidade distal ou proximal do metatarso, com osteotomias de subtração, de adição ou de deslizamento ou até mesmo com ressecções e artrodeses.
A proposta de correção através de osteotomia proximal no 1o metatarso tem seus fundamentos e defensores(9), mas encontra dificuldades no que tange à avaliação do ângulo de inclinação da articulação cuneiforme medial/1o metaclinação da articulação cuneiforme medial/1o metatarso. O valor normal desta inclinação é de 10º, em radiografia feita com o paciente fazendo carga sobre o chassi(9).
Utilizamos em nossa avaliação um processo diferente para a determinação do ângulo de inclinação dessa articulação. Tanaka et al (4) propõem que seja traçado o eixo do 2º metatarsoe sua perpendicular será o lado oposto do ângulo formado com o eixo que passe pelos extremos da base do 1º e 2º metatarso. Em nossa proposta, utilizamos os eixos do 1º e 2º metatarso para compor os ângulos B e C, respectivamente, com o eixo que passa pelos extremos proximais do 1o metatarso (figura 2). A subtração C-B é geometricamente igual ao ângulo A.
Em nossas avaliações verificamos que há correlação negativa e positiva, respectivamente, entre o aumento do ângulo A (IM) e os ângulos B e C (cuneiforme medial/1o metatarso e cuneiforme medial/2o metatarso). À medida que cresce o valor do ângulo A, decresce o do ângulo B e cresce o do ângulo C.
Essa constatação coincide com o pensamento de Tanaka et al (4) e Lundberg e Sulja(6), que afirmam que a maior inclinação da articulação media/1º metatarso é responsável pela origem do metatarso primo varo. O aumento dos valores do ângulo C, diretamente proporcional ao aumento dos valores do ângulo A, aponta para maior inclinação da articulação cuneiforme medial/1o metatarso.
Entretanto, podemos afirmar que o aumento da inclinação da articulação cuneiforme medial/1o metatarso está relacionada a uma diminuição do valor do ângulo B (cuneiforme medial/1o metatarso), o que nos permite dizer que a maior inclinação desta articulação geralmente está acompanhada de maior inclinação do eixo do 1o metatarso em relação à sua própria base.
Em nossa pesquisa, não foi possível determinar, conforme Tanaka et al (4), um valor normal para a inclinação des-sa articulação. Observamos que há uma proximidade muito grande dos valores extremos e médios dos ângulos B e C, com relação aos grupos nos quais subdividimos os valores encontrados para os ângulos A, independente da existência ou não de metatarso primo varo (tabela 6), e, mesmo quando fizemos a avaliação segundo Tanaka et al (4), encontramos valores maiores que os 10º por eles sugeridos como limite, sem a presença de metatarso primo varo.
A análise dos valores relacionados à cor, ao sexo e à idade também não determinou parâmetros que nos elucidassem ou permitissem a determinação de valores específicos para esta inclinação.
Os resultados obtidos quando os valores dos ângulos B e C foram comparados com o ângulo D apontam correlação negativa, ou seja, quanto maiores forem B e C, menor será D (MtF) (tabela 7).
A correlação encontrada entre os ângulos A e D (IM e MtF) não coincide com os resultados da tabela 7, pois, se o aumento do valor de A (IM) está diretamente relacionado ao do valor de D, haveríamos de encontrar correlação positiva entre os valores verificados para o ângulo D e os obtidos para os ângulos B e C.
Na avaliação do deslocamento lateral dos sesamóides utilizamos um método que acreditamos ser preciso e fácil
de execução e interpretação. O método proposto por Hardy e Clapham(10) correlaciona a posição dos sesamóides ao eixo principal do 1o metatarso, classificando-os em sete grupos. Em nosso método medimos a distância entre as bordas lateral e medial da cabeça do 1o metatarso (Y) e a distância entre a borda medial do sesamóide medial à borda medial da cabeça do 1o metatarso (Z) (medidas Y e Z, da figura 3). A divisão do valor de Z por Y determina o percentual de deslocamento.
A apuração da correlação do percentual de deslocamento lateral dos sesamóides com os ângulos B e C apresentou r = -0,64 e r = -0,73, respectivamente, negativos da mesma forma que o ângulo D.
CONCLUSÕES
1) O ângulo de inclinação da articulação da cuneiforme medial/1o metatarso está diretamente relacionado ao aumento dos valores do ângulo A (intermetatarsos, 1o e 2o).
2) Como o aumento do valor do ângulo A está relacionado ao aumento do valor do ângulo C (de inclinação da articulação cuneiforme medial/1o metatarso em relação ao eixo do 2o metatarso), podemos concluir que a inclinação desta articulação está diretamente relacionada ao varismo do primeiro metatarso.
3) Concluímos que o aumento da inclinação da articulação 1a cunha/1o metatarso está acompanhada de maior varismo do eixo do 1o metatarso em relação à sua própria base, já que, quanto maior o ângulo A, menor foi o ângulo B (cuneiforme medial/1o metatarso).
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