TÉCNICA CIRÚRGICA
Este estudo foi desenvolvido no Departamento de Ortopedia e Traumatologia e no Departamento de Patologia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo.
O desenvolvimento do instrumental e o estudo dos locais doadores de enxerto foram feitos em cadáveres frescos. Foram utilizados 16 cadáveres, sendo 12 do sexo masculino e quatro do feminino. Nos estudos iniciais o grande trocanter do fêmur, as metáfises proximal e distal da tíbia, femoral distal e o osso ilíaco foram incluídos nos experimentos. So-mente se mostraram apropriadas para retirada percutânea de enxerto as metáfises femoral distal e tibial proximal.
O instrumental é composto de uma trefina, um guia e um extrator helicoidal (figura 1).
A trefina tem comprimento de 18cm, um cabo transversal com empunhadura de 10cm, diâmetro externo de 0,9cm, paredes de 0,1cm e diâmetro interno de 0,7cm. Os dentes, que facilitam a penetração da trefina, têm altura de 0,1cm. Esse pequeno tamanho dos dentes tem o objetivo de torná-los pouco cortantes, permitindo seu avanço no osso esponjoso, mas dificultando sua penetração no osso cortical.
O guia tem comprimento de 22cm, diâmetro de 0,6cm e uma de suas extremidades de forma pontiaguda, com um bloqueio que impede sua penetração além de 1,7cm de sua ponta.
O extrator helicoidal tem comprimento de 23cm, sendo que nos 16cm proximais tem diâmetro de 0,5cm e nos 7cm distais, diâmetro de 0,7cm, com formato helicoidal e um cabo com 7,5cm de comprimento. O extrator tem um bloqueio a 18cm de sua ponta distal, para que não vá além da extremidade da trefina, quando introduzido no interior desta.
Na metáfise femoral distal o acesso é feito sobre o epicôndilo medial, que é facilmente palpável por ser uma eminência óssea evidente do côndilo femoral medial. A incisão, centrada no epicôndilo, tem 1,5cm de comprimento e é feita em sentido longitudinal, interessando a pele e o tecido celular subcutâneo (figura 2). É identificada uma região de aproximadamente 1,5cm2, delimitada, súperoanteriormente, pelo músculo vasto medial e artéria genicular medial superior; inferiormente, pelo ligamento colateral tibial; superiormente, pelo tendão do músculo adutor maior; e posteriormente, pelo músculo semimembranáceo. A fina fáscia e periósteo locais são incisados no mesmo sentido da pele e descolados para permitir a penetração do guia. É suficiente o afastamento das partes moles com uma pinça hemostática (figura 2). O guia é introduzido até o bloqueio que existe na sua extremidade pontiaguda, fixando-o ao osso no centro da incisão e paralelamente à superfície articular do joelho (figura 3). A cortical femoral local é fina e a penetração é feita de maneira pouco traumática. O guia tem a função de dirigir a penetração inicial da trefina, até que esta se fixe firmemente ao osso, quando é retirado (figura 4). A trefina é introduzida no osso esponjoso, até atingir a cortical contralateral. Essa transição é facilmente percebida pelo aumento da resistência, própria do osso cortical. Neste momento, é introduzido o extrator helicoidal por dentro da trefina, girando-o em sentido horário, até que seja atingido seu bloqueio metálico, que impede que ultrapasse a ponta da trefina (figura 5). O extrator helicoidal é retirado com o osso esponjoso que estava retido no interior da trefina preso na sua hélice (figura 6), já fragmentado em pequenos blocos e que são facilmente destacados, exigindo para isso mínima manipulação. A hélice do extrator helicoidal tem um passo de 0,5cm, fragmentando o osso esponjoso em blocos dessa medida (figura 7).
Utilizando-se a mesma janela óssea, pode-se introduzir novamente a trefina com o objetivo de obter nova colheita de enxerto, variando-se sua angulação inicial proximal ou anteriormente. A fossa intercondílea limita a introdução posterior da trefina, deven-do-se evitar também o direcionamento articular distal.
Após o término do procedimento, é feita a sutura das partes moles com um ou dois pontos separados, sendo que a pele pode ser suturada com ponto contínuo.
Na metáfise proximal da tíbia o acesso é feito sobre o tubérculo de inserção do trato iliotibial (tubérculo de Gerdy), que é facilmente palpável. A incisão da pele e do tecido celular subcutâneo tem 1,5cm de comprimento, é feita em sentido oblíquo seguindo a direção das fibras terminais do trato iliotibial (figura 8), o qual é incisado no mesmo sentido da pele e afastado com pinça hemostática. A introdução do guia, facilitada pela pequena espessura cortical local, é feita paralelamente à superfície articular, em sentido posterior, com angulação em relação ao eixo coronal de 30°, com o objetivo de aproveitar a maior espessura possível da metáfise tibial (figura 9). A seguir, é feita a introdução da trefina e do extrator helicoidal, seguindo os passos já descritos anteriormente para a metáfise femoral. Novas colheitas de enxerto ósseo esponjoso podem ser feitas através do mesmo orifício cortical, mudando-se a orientação da trefina em 30° anterior, posterior e distalmente. O direcionamento da trefina em sentido articular proximal deve ser evitado.
COMENTÁRIOS
Os resultados obtidos com a retirada percutânea de enxerto ósseo foram analisados com relação ao volume obtido, a rapidez e facilidade do procedimento e as complicações locais.
O volume obtido de enxerto foi semelhante na metáfise femoral e tibial, porque a profundidade de penetração da trefina nesses dois locais é também semelhante. É possível ser feita uma previsão da quantidade de enxerto calculando-se o volume interno da trefina. Sabemos que o volume de um cilindro é obtido pela fórmula: p.(raio da circunferência)2.altura.
Assim,
p= 3,1416
(raio da circunferência)2 = (0,35cm)2
altura = penetração da trefina
A penetração da trefina nos cadáveres estudados foi em média de 6cm, o que levou a um volume de 2,3cm3. Três ou no máximo quatro penetrações foram conseguidas com saída efetiva de enxerto. O volume total de enxerto obtido variou de 6 a 8cm3, na dependência do diâmetro do fêmur e da tíbia dos cadáveres. O volume foi determinado fazendo-se a imersão do enxerto em um tubo de vidro com marcações em cm3, e leitura imediata da variação do volume de água que estava em seu interior. Essas medidas volumétricas foram próximas das conseguidas pelo cálculo matemático. A quantidade de enxerto esponjoso obtida por essa técnica (6 a 8cm3) é suficiente para reparar pequenas per-das ósseas e para estimular a osteogênese em situações cirúrgicas em que se fizer necessário.
O enxerto ósseo esponjoso que se obtém do extrator helicoidal está fragmentado em pequenos blocos seccionados a cada 0,5cm, facilmente destacáveis do extrator e que podem imediatamente ser colocados no osso hospedeiro, diminuindo a manipulação e o tempo de exposição ao ar ambiente. Após a definição da técnica, o tempo total do procedimento variou de cinco a sete minutos; essa rapidez deveu-se à pequena incisão e à grande facilidade de penetração do guia, da trefina e do extrator helicoidal nas metáfises.
Para verificar as possíveis complicações nos locais de retirada de enxerto, foram feitas dissecações amplas das metáfises tibiais e femorais. Não foram observadas macroscopicamente fraturas em torno dos orifícios de entrada do instrumental. O ligamento colateral tibial, as artérias geniculares superiores e os músculos vasto medial, adutor maior e semimembranáceo não foram lesionados (figura 10). Tampouco foram encontradas lesões significativas na metáfise tibial, além das provocadas pela incisão e perfuração cortical tibial. O orifício de penetração da trefina atinge uma só cortical, é único, arredondado e feito com instrumental manual, estando em conformidade com a literatura revista como o menos danoso ao osso doador (figura 10)(2). Podemos comparar as lesões metafisárias provocadas pela trefina para retirada de enxerto com as dos túneis ósseos necessários para reparação de lesões ligamentares do joelho. Esses túneis têm diâmetro semelhante ao dos feitos pela trefina. As reparações ligamentares do joelho são feitas em grande número atualmente e, embora os pacientes sejam encorajados para carga corpórea precoce no membro operado, raras descrições de fraturas são vistas na literatura, decorrentes da lesão provocada pelos túneis ósseos.
Após a retirada de enxerto esponjoso pela trefina existe a possibilidade de regeneração do osso esponjoso no local doador, porque não há colocação de material estranho ao organismo preenchendo a falha óssea.
O presente trabalho experimental foi feito em cadáveres humanos. Ainda está em desenvolvimento o estudo e sua análise em pacientes, para posterior publicação.
A técnica cirúrgica de retirada percutânea de enxerto ósseo das metáfises femoral distal e tibial proximal poderá ser uma alternativa simples, rápida, com mínima agressão funcional e estética ao paciente e particularmente útil quando for necessária pouca quantidade de enxerto ósseo esponjoso, havendo a possibilidade de ser feita com anestesia local(5). Como o enxerto é metafisário, a técnica não poderá ser utilizada em pacientes com cartilagem de crescimento em atividade.
1. Trueta J.: "Injertos óseos" in La estructura del cuerpo humano. Barcelona, Labor, 31-112, 1974.
2. Mendicino R.W., Leonheart E., Shromoff P.: Techniques for harvesting autogenous bone grafts of the lower extremity. J Foot Ankle Surg 35: 428-435, 1996.
3. Krause J.O., Perry C.R.: Distal femur as a donor site of autogenous cancellous bone graft. J Orthop Trauma 9: 145-151, 1995.
4. O'Keeffe Jr. R.M., Riemer B.L., Butterfield S.L.: Harvesting of autogenous cancellous bone graft from the proximal tibial metaphysis. A review of 230 cases. J Orthop Trauma 5: 469-474, 1991.
5. Catone G.A., Reimer B.L., McNeir D., Ray R.: Tibial autogenous cancellous bone as an alternative donor site in maxillofacial surgery. A preliminary report. J Oral Maxillofac Surg 50: 1558-1563, 1992.
