a Médico ortopedista residente do Grupo do Joelho do Departamento de Ortopedia e Traumatologia, Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), São Paulo, SP, Brasil
b Médico ortopedista do Centro de Ortopedia e Reabilitac¸ão do Esporte do Hospital do Corac¸ão de São Paulo (HCor), São Paulo, SP, Brasil
c Médico assistente do Grupo do Joelho do Departamento de Ortopedia e Traumatologia, Unifesp, São Paulo, SP, Brasil
d Doutor pelo Departamento de Ortopedia e Traumatologia, Unifesp, e médico assistente do Grupo do Joelho do Departamento de Ortopedia e Traumatologia, Unifesp, São Paulo, SP, Brasil
e Doutor; Professor afiliado do Departamento de Ortopedia e Traumatologia, Unifesp, e médico assistente do Grupo do Joelho Departamento de Ortopedia e Traumatologia, Unifesp, São Paulo, SP, Brasil
f Doutor; Professor afiliado do Departamento de Ortopedia e Traumatologia, Unifesp, e chefe do Grupo de Joelho do Departamento de Ortopedia e Traumatologia, Unifesp, São Paulo, SP, Brasil


INTRODUÇÃO

O incremento geopolítico observado em países em desenvolvimento, notoriamente o Brasil, na última década vem acarretando a típica e inevitável inversão da pirâmide etária, o que estabelece um número não apenas grande, porém crescente de idosos, que já atingem 15 milhões neste país.1 Infelizmente não existem dados nacionais sobre o número de artroplastias/ano, porém o aumento de suas indicac¸ões, associado ao da longevidade, faz supor uma necessidade crescente desse procedimento.

É consensual na literatura que a durabilidade de uma prótese de joelho é dependente do eixo axial resultante do membro operado,2 já que para a realizac¸ão do procedimento usa-se como princípio elementar a distribuic¸ão de carga igualitária nos compartimentos fêmoro-tibiais medial e lateral.3-5 Dessa maneira, considera-se um membro alinhado quando o eixo mecânico do membro inferior (linha do centro da cabec¸a femoral ao centro do tornozelo4,6-9 - Linha de Maquet10) cruza o centro do joelho e é aceito como limite de erro uma variac¸ão angular de 3? de varo ou valgo.11,12 A conquista desse resultado depende da realizac¸ão dos cortes ósseos perpendiculares ao eixo mecânico desejado, associada à equalizac¸ão ligamentar médio-lateral.

Nesse contexto, tanto a cirurgia assistida por navegac¸ão quanto os métodos clássicos que usam guias intra ou extramedulares se mostraram eficazes para obtenc¸ão de um membro alinhado. A primeira tem se mostrado efetiva para a conquista de bons resultados,13 mas é limitada pelo alto custo e pela longa curva de aprendizado. O método clássico, que usa um guia intramedular para o fêmur e um extramedular para a tíbia, massificado em nosso meio, apresenta resultados notadamente satisfatórios, facilmente incrementados pelo planejamento dos cortes ósseos pré-operatório.12 Assim, radiografias panorâmicas dos membros inferiores devem ser obtidas no pré-operatório14,15 e o ângulo do corte femoral distal é determinado pelo encontro dos eixos mecânico e anatômico do fêmur.3,4 Certas vezes, contudo, essa mensurac¸ão é negligenciada,16 quer seja para análise préoperatória ou pela avaliac¸ão pós-operatória, por causa do custo ou da dificuldade de se encontrarem centros radiológicos que fac¸am esse tipo de imagem.

Uma vez que o cirurgião opte por substituir programac¸ão cirúrgica por valores empiricamente pré-estabelecidos na

literatura, ele deve conhecer profundamente as características epidemiológicas prevalentes em seu meio, já que os dados disponíveis na literatura médica são baseados em ângulos médios de populac¸ões americanas e europeias previamente estudadas,6,17,18 que podem não representar a anatomia individual de cada paciente, ou mesmo da populac¸ão média brasileira, por causa do alto índice de miscigenac¸ão desse povo.19

Este trabalho objetiva determinar se existe um ângulo seguro para o corte femoral distal, para que o membro resulte alinhado após uma artroplastia total de joelho (ATJ), na populac¸ão geriátrica brasileira com gonartrose.

Material e método De junho de 2008 a janeiro de 2009 foram obtidas radiografias panorâmicas de 99 membros inferiores em 66 pacientes consecutivos (54 mulheres e 12 homens), com mais de 60 anos, todos portadores de gonartrose do joelhocomfalência do tratamento conservador (medicamentoso e fisioterápico) e indicac¸ão cirúrgica de artroplastia de substituic¸ão, conforme os critérios de inclusão e exclusão vistos na tabela 1. A razão para exclusão dos pacientes incapazes de ortostase ou com deformidades rígidas em flexão foi a impossibilidade de fazer as radiografias panorâmicas segundo o padrão estabelecido pelo estudo

Todos os pacientes foramsubmetidos pré-operatoriamente a radiografias panorâmicas dos membros inferiores feitas no mesmo centro radiológico, na projec¸ão ântero-posterior, em posic¸ão ortostática, com os pés unidos nos pacientes com deformidade em varo, ou joelhos unidos em caso de valgo, em extensão máxima dos joelhos e em rotac¸ão neutra dos membros inferiores, assegurada pelo posicionamento da patela para frente na direc¸ão da ampola de raios X.20

O ângulo do corte femoral distal foi determinado pelo encontro entre o eixo mecânico femoral3,4 (EMF) e o eixo anatômico femoral (EAF) (fig. 1). O EAF foi definido pela linha que cruza o centro do istmo femoral, já que de acordo com a literatura esse é o ponto que permite menor variac¸ão de erro angular,21,22 e o centro do entalhe intercondilar. O eixo mecânico femoral, por sua vez, consiste na linha que cruza o centro da cabec¸a femoral, proximalmente, e o centro do entalhe intercondilar, distalmente.

Os eixos foram trac¸ados com régua e os ângulos aferidos com transferidor, ambos instrumentos da marca DesetecR graduados em 0,1mm e 0,5?. Todas as aferic¸ões e mensurac¸ões foram feitas por um mesmo avaliador externo e com o mesmo material.15,17,23.

Para cálculo da amostra foi usado um intervalo de confianc¸a de 95%, com precisão de 0,3. Para fins de cálculo estatístico foi usado o teste t de Student não pareado. Assim,o valor médio do ângulo de corte do fêmur distal ideal aqui obtido foi comparado com o valor médio de 5,7 obtido em estudo prévio semelhante a este, porém feito com populac¸ões europeias de pacientes osteoartríticos submetidos a ATJ.18 Foram obtidos ainda os valores da média, desvio padrão e mediana do ângulo entre EAF e EMF (ângulo do corte femoral distal na ATJ), diferenciados por sexo, lado e total, conforme a tabela 2.

Resultados

Foramincluídos neste estudo 99 joelhos de 66 pacientes, sendo 48 joelhos direitos e 51 joelhos esquerdos, após aplicados os critérios de inclusão e exclusão (tabela 1).

Figura 1 - Ampliac¸ão do fêmur em radiografia panorâmica
dos membros inferiores que mostra o ângulo do corte
femoral distal determinado pelo encontro entre o eixo
mecânico femoral (EMF) e o eixo anatômico femoral (EAF).

A média do ângulo formado pelos EAF×EMF, considerado o ângulo do corte femoral distal em uma ATJ, do grupo estudado foi de 6,05 (variac¸ão de 3o a 9o) (fig. 2). A distribuic¸ão desse ângulo entre os sexos evidenciou uma média discretamente superior entre os homens (6,17o) em comparac¸ão com asmulheres (6,02o), porém sem significância estatística (fig. 3) (p = 0,726). Quando se compara o valor médio obtido na amostra atual (6,05 - DP 1,27) com o valor médio obtido na literatura (5,7?)

tem-se que não há diferenc¸a estatística entre os dois valores (p = 0,052).

Discussão

A clássica teoria do equilíbrio dos gaps de Insall3,4 considera fundamental para a longevidade de uma prótese de joelho a obtenc¸ão do alinhamento mecânico pós-operatório. Sob essa ótica, radiografias panorâmicas se tornam imperativas em um planejamento cirúrgico e consistem no meio mais eficaz para determinac¸ão não apenas dos eixos mecânicos femoral, tibial e do membro, mas também dos efeitos do apoio neles, o que agrega precisão aos resultados,15,24 em contraposic¸ão à teoria de McGregory et al.,12 defensores de planejamento apenas com filmes curtos em joelhos com pouca deformidade e planejamento baseado nos eixos anatômicos.

A despeito de toda teoria, é tão notório quanto questionável o fato de que o planejamento pré-operatório vem sendo substituído por cortes ósseos no fêmur distal em angulac¸ões medidas empiricamente com base nos dados preestabelecidos pela literatura internacional, o que o torna excec¸ão em nosso meio,16 seja pela dificuldade de se obterem centros radiológicos aptos para esse procedimento, seja pelo inevitável custo adicional. Kapandji25 e Maquet26 definiram o ângulo médio entre o EAF e o EMF como sendo de 6? de valgo; Moreland et al.,2 em oposic¸ão, chegaram a um valor de 4? de valgo; Insall e Easley,27 por sua vez, descrevem a mesma aferic¸ão como sendo em 7? de valgo e chegam ao valor empírico do "intervalo de confianc¸a" para esse corte: 4? a 7? de valgo, sempre em relac¸ão ao EAF. Neste trabalho, entretanto, para comparac¸ão estatística do valor médio do ângulo de corte do fêmur distal foi usado o valor de 5,7o de valgo com base no trabalho de Deakin et al.,18 mais recente e com metodologia e epidemiologia mais apropriadas.

A primeira conclusão deste artigo é que não existe significância estatística entre o ângulo formado pelo EAF e EMF quando comparamos uma populac¸ão nacional (6,05) com populac¸ões estrangeiras (5,7). Menos perceptível e ainda mais importante é o fato de que se optarmos pelo corte femoral empírico de acordo com o instrumental, estaríamos deixando 19,7% da populac¸ão operada com alinhamento insuficiente do membro inferior, mesmo se considerarmos aceitável um erro de 3? no plano coronal.11,12 Esse dado converge com o encontrado na literatura, em que o corte femoral empírico de 6? de valgo seria reprodutível apenas do varo moderado ao valgo leve (ângulo fêmoro-tibial de 8o de varo a 1o de valgo), o que sugere um ângulo de corte femoral distal > 6o de valgo para deformidades em varo graves (AFT > 8o varo) e < 6o de valgo para o valgo moderado a grave (AFT > 1o valgo).18

Quando se analisa a questão do gênero, observa-se que não há diferenc¸a estatística dentro da populac¸ão aqui estudada, algo coerente com o encontrado na populac¸ão geral,8,28 porém divergente do encontrado na populac¸ão osteoartrítica do Reino Unido,18 na qual a média do ângulo foi maior em indivíduos do sexo masculino. De fato, apesar da irrelevância estatística, o valor médio absoluto do ângulo no sexo masculino foi substancialmente superior (6,17 contra 6,02), o que sugere que um possível incremento da populac¸ão estudada, limitac¸ão mais importante deste estudo, possa acarretar significância estatística.

Tendo em vista o discutido, pode-se afirmar, com semelhante grau de exatidão, tanto que a opc¸ão pelo corte femoral empírico em 6? de valgo é adequada à populac¸ão brasileira quanto que se o cirurgião não quiser excluir uma minoria relevante da populac¸ão da possibilidade de obter bons resultados em termos de alinhamento, ele deve programar essa etapa do procedimento de maneira individualizada. Obviamente, o ângulo do corte femoral é apenas um fator dos diversos que levam ao alinhamento adequado, que se somarão a outros tantos na obtenc¸ão de um bom resultado. Um erro no ponto de entrada da haste guia no intercôndilo, por exemplo, ou mesmo a colocac¸ão de uma haste curta em relac¸ão ao planejado, pode alterar o valor resultante do ângulo femoral distal obtido, visto que para o ângulo aferido e o feito serem o mesmo, precisa-se usar o mesmo eixo anatômico, com seus pontos proximal e distal iguais ao planejado, algo nem sempre fácil de se obter no intraoperatório. Reed e Gollish,29 por meio de uma fórmula matemática e baseados na divergência da introduc¸ão da haste femoral guia em relac¸ão ao eixo anatômico tanto no ponto de entrada intercondilar quanto na extremidade medular, demonstraramo erro potencial no corte femoral distal e concluíram que não apenas o planejamento pré-operatório radiográfico deve ser feito, mas em casos de canais medulares largos, radiografias intraoperatórias ainda devem ser obtidas.

Conclusão

Não houve diferenc¸a estatística significativa entre a média do ângulo formado pelo EMF x EAF entre homens e mulheres na populac¸ão brasileira. Da mesma maneira, não houve diferenc¸a estatística entre a média do valor desse ângulo da populac¸ão brasileira estudadaemcomparac¸ão com a populac¸ão europeia de estudos prévios. A média brasileira do ângulo encontrada foi de 6,05?. O corte femoral distal na ATJ em 5? ou 6? de valgo não é completamente seguro para a populac¸ão geriátrica brasileira.

Conflitos de interesse

Os autores declaram não haver conflitos de interesse.

REFERÊNCIAS

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