LESÕES DO LIGAMENTO CRUZADO POSTERIOR: CARACTERÍSTICAS E ASSOCIAÇÕES MAIS FREQUENTES

a Médico ortopedista e traumatologista; chefe do Servic¸o de Residência Médica do Hospital Maria Amélia Lins, Fundac¸ão Hospitalar do Estado de Minas Gerais (Fhemig); Membro do Grupo de Joelho do Hospital Maria Amélia Lins, Fhemig, Belo Horizonte, MG, Brasil
b Preceptor da Residência Médica de Ortopedia e Traumatologia do Hospital Maria Amélia Lins, Fhemig, Belo Horizonte, MG, Brasil
c Médico residente (R4) de Joelho do Hospital Maria Amélia Lins, Fhemig, Belo Horizonte, MG, Brasil
d Médico residente (R4) de Joelho da Clínica Ortolife, Belo Horizonte, MG, Brasil

Com o aumento explosivo do número de veículos, principalmente motocicletas, as lesões dos membros inferiores, em particular as do joelho, transformaram-se em problema de saúde pública. Elas geram alto custo social e econômico. Melhorias no diagnóstico e avanc¸os no conhecimento da anatomia, na biomecânica e nas técnicas cirúrgicas aumentaram o interesse nas pesquisas que envolvem o LCP.1-6 Grande número das lesões do LCP tem como causa traumatismos de alta energia e nesses casos o exame do joelho pode ser difícil, principalmente quando o paciente apresenta fraturas do fêmur e/ou da tíbia ipsilaterais. Na avaliac¸ão desses pacientes, assim como nos politraumatismos, a lesão ligamentar pode passar despercebida no atendimento inicial.7,8 Existem poucos estudos que avaliam diferentes combinac¸ões de lesões que envolvem o LCP com o mecanismo, incidência de fratura no joelho acometido ou luxac¸ão evidente. O estudo dessas características pode contribuir para o diagnóstico correto na fase aguda e propiciar tratamento adequado no tempo ideal. O objetivo deste trabalho foi pesquisar a prevalência das lesões combinadas do LCP e suas correlac¸ões com mecanismo, ocorrência de luxac¸ão evidente e fratura associada.

Material e método

Por meio de consulta aos registros de cirurgias da instituic¸ão, levantaram-se os prontuários de pacientes submetidos a tratamento cirúrgico de lesões do ligamento cruzado posterior do joelho de maio de 2003 a setembro de 2010 e encontraram-se 85 casos em 84 pacientes. Pesquisaram-se o mecanismo de trauma, o número de ligamentos lesados, a prevalência das diferentes combinac¸ões de lesões e a associac¸ão de cada uma delas com fraturas no joelho, luxac¸ão evidente, mecanismo de trauma e tempo decorrido entre acidente e tratamento definitivo. Na instituic¸ão onde foi feito o estudo o diagnóstico no setor de urgências foi comparado ao dos residentes em especializac¸ão no Grupo de Cirurgia do Joelho por meio da anamnese, do exame físico e de radiografias. Depois o diagnóstico foi revisto por cirurgiões de joelho, que fizeram exame físico e radiológico de estresse sob anestesia (dinâmico) no pré-operatório imediato. O diagnóstico foi complementado pelos achados cirúrgicos nos casos operados na fase aguda. Fez-se análise descritiva das variáveis do estudo, usaram-se tabelas de frequência e medidas de tendência central/posic¸ão e variabilidade e fez-se análise inferencial para avaliar fatores associados às lesões, com o uso do teste qui-quadrado de Pearson para comparac¸ão de proporc¸ões e do teste exato de Fisher para amostras pequenas. Para variáveis numéricas, usou-se o teste não paramétrico de Mann-Whitney ou o teste de Kruskall-Wallis, por causa do caráter assimétrico das variáveis testadas. Considerou-se nível de significância de 5%. Foi usado o software SPSS 15.0.

Resultados

A incidência de lesões do LCP foi maior nos homens (78,8%) e a média de idade de 32,9 anos, com desvio padrão de 11,9. A maioria dos casos apresentou dois (43,5%) ou três (41,2%) ligamentos lesados. A prevalência da lesão isolada do LCP foi de 15,3%. Nove (10,6%) das lesões foram por avulsão óssea. Os

acidentes de trânsito foram responsáveis por 73,8% das lesões e desses o mecanismo de trauma mais frequente (49,4%) foi o acidente de moto, seguido de atropelamento (20%) (tabela 1). A tabela 2 mostra a frequência de lesões associadas, luxac¸ão evidente e avulsão do LCP.

Lesões do LCP combinadas a outros ligamentos totalizaram 84,7% dos casos, maior número de envolvimento do LCA (48,2%), seguido do LCL/CPL (22,4%). A prevalência da lesão bicruzada sem combinac¸ão com ligamentos periféricos ou luxac¸ão evidente foi de 7,1%. Na análise da relac¸ão de cada combinac¸ão de lesões com a causa, o acidente de moto foi a mais frequente, com diferenc¸a estatística significativa (valor-p < 0,05), exceto para pacientes com combinac¸ão LCP + LCM/com, que tiveram o atropelamento como mecanismo mais frequente (41,7%) (tabela 3).

Houve diferenc¸a significativa (p < 0,012) na comparac¸ão das diferentes combinac¸ões de lesões de ligamentos com a ocorrência de fratura ou apresentac¸ão na urgência com luxac¸ão evidente (p < 0,007). Fratura esteve mais associada com as combinac¸ões LCP + LCL/CPL (38,9%) e LCP/LCA+ LCL/CPL (37,5%) e luxac¸ão evidente com a combinac¸ão LCP/LCA+LCM/CPM (44,4%) (tabela 4).

Em 85% dos casos os ligamentos do joelho foram operados nos primeiros oito meses, 50% desses na fase aguda, até três semanas após a lesão.

Discussão

Avaliaram-se neste estudo 85 lesões do LCP em pacientes submetidos a tratamento cirúrgico em centro de atenc¸ão ao trauma ortopédico entre maio de 2003 e dezembro de 2010. O diagnóstico foi feito por meio de exame clínico, com avaliac¸ão dinâmica do joelho sob anestesia, complementado pelos achados cirúrgicos nos casos operados na fase aguda. Quanto ao gênero, a relac¸ão foi de aproximadamente quatro homens para cada mulher e houve maior incidência na terceira década da vida, semelhantemente aos relatos da literatura.9,10

Fanelli et al.11,12 relatam incidência de 44% de lesão do LCP em centro terciário de atenc¸ão ao trauma, em joelhos com hemartrose, submetidos a exame sob anestesia e artroscopia. As causas principais foramos traumas de alta energia (81,5%) e as lesões do esporte (18%). Lesões isoladas ocorreram em 7,5% e combinadas com outros ligamentos em 92,5%. La Prade,13 ao avaliar lesões ligamentares do joelho, constatou a ruptura do LCPem14,4% dos casos eem8,2% ao avaliar todos os pacientes com hemartrose após trauma agudo.

O diagnóstico da lesão de ligamentos do joelho na fase aguda faz-se a partir da anamnese detalhada, do exame físico cuidadoso e de radiografias de estresse sob anestesia. A ressonânciamagnética é considerada o padrão ouro.13-17 Emalguns casos a lesão ligamentar não é diagnosticada, pois os sintomas podem ficar mascarados quando ocorrem, por exemplo, fraturas ipsilaterais, como relatado por Braga et al.18 Neste estudo os autores avaliaram no pós-operatório imediato 28 pacientes portadores de 29 fraturas instáveis do fêmur tratadas com haste intramedular bloqueada, com o objetivo de determinar a incidência de lesões ligamentares associadas. Oito (28,6%) pacientes apresentaramnove (32,1%) lesões dos ligamentos do joelho (um caso bilateral). Nenhuma lesão havia sido relatada no prontuário da urgência. No mesmo estudo a associac¸ão de lesão complexa do joelho com atropelamento foi estatisticamente significativa (p = 0,004). Os autores reafirmam a necessidade de exame rotineiro dos joelhos em pacientes com fratura ipsilateral do fêmur provocada por traumas de alto impacto.

Estudos que avaliam o exame clínico para diagnóstico das lesões do LCP apontaram graus variáveis de acurácia (96%), especificidade (99%) e sensibilidade (90%). Essa variou entre 70% para lesões grau I e 97% para lesões graus II e III.19 Resultados do exame clínico e das radiografias dinâmicas devemser confrontados com a ressonância magnética.20 Infelizmente são poucos os hospitais no nosso meio que oferecem acesso a RM no setor de urgência, daí a importância de estudos que analisem resultados de avaliac¸ões das lesões agudas dos ligamentos com base no exame físico e radiológico dinâmico sob anestesia.

Na série em estudo detectaram-se 78,8% das lesões em acidentes de trânsito, 49,4% por motocicleta, resultados próximos dos de Fanelli,1 que encontrou 81,5% dos casos em decorrência de traumatismo de alta energia. Schulz et al.9 estudaram 494 pacientes e relatam como causas mais comuns o acidente de trânsito (45%) e os esportes (40%), a motocicleta (28%) e o futebol (25%) como as causas específicas mais comuns.

A identificac¸ão dos diferentes tipos de lesão dos ligamentos do joelho tem importância no prognóstico e na definic¸ão do tratamento. Lesões isoladas do LCP têm incidência baixa (7,5%) e as de graus I e II maior chance de cicatrizac¸ão, da mesma forma que as lesões isoladas do LCM.20,21 A lesão isolada do LCP pode ser assintomática, como relatado por Parolie e Bergfeld,21 que identificaram incidência dessa característica em 2% de jogadores da National Football League (NFL). Em nossa série, diagnosticaram-se 15,3% de lesões isoladas do LCP, 69,2% delas avulsões ósseas, todas submetidas a tratamento cirúrgico.

Existem controvérsias quanto ao melhor tratamento para lesão isolada do LCP grau III e para aquelas combinadas com periférica medial.3-5 Na série estudada, indicou-se tratamento cirúrgico para a lesão completa (grau III) do LCP ou combinada, quando o desvio posterior da tíbia sob o fêmur foi > 10mm.8,19 Em concordância com relato na literatura,5 a cirurgia foi o tratamento indicado para lesões que envolveram o LCP ou LCP/LCA combinadas com estruturas laterais. Hammoud et al.22 fizeram estudo de revisão de 21 séries de casos de lesão isolada e 10 de lesões combinadas do LCP. Concluem que não há evidências quanto ao melhor tratamento ou a melhor técnica cirúrgica de escolha e que, apesar dos relatos de bons resultados após reconstruc¸ão do LCP, avaliac¸ões com seguimentos mais longos sugerem que na maioria dos casos a estabilidade normal do joelho não foi restaurada.

Em nossa série incluíram-se apenas casos submetidos a tratamento cirúrgico nos quais o mecanismo principal da lesão foi o traumatismo de alta energia. Essas características poderiam justificar o número elevado de acometimento de dois ou mais ligamentos em 85,9% dos casos. Em concordância com outros estudos, a lesão do LCP apareceu em maior número envolvendo o LCA, como lesão bicruzada característica ou na combinac¸ão com ligamentos periféricos mediais ou laterais.10,19

Houve diferenc¸a estatística significativa na comparac¸ão das combinac¸ões de lesões dos ligamentos com a prevalência de fratura ou luxac¸ão evidente. Associac¸ão com fratura foi mais comum nas combinac¸ões do LCP com periférica lateral. Luxac¸ão evidente esteve mais associada com a combinac¸ão LCP/LCA e periférica lateral e não ocorreu na lesão isolada ou combinada do LCP com periférica medial. A prevalência de fraturas ou avulsões ósseas foi de 20,5%. A lesão bicruzada (LCA/LCP) não combinada com a periférica medial ou lateral e não associada à luxac¸ão evidente apareceu em 7,1% dos casos, muito abaixo dos relatos de Lustig et al.,23 que encontraram essa combinac¸ão em 25% dos casos em estudo multicêntrico da Sociedade Francesa de Ortopedia e Traumatologia. Observe-se que aqueles autores dividiram as lesões multiligamentares complexas em lesão bicruzada (25,4%) e luxac¸ão traumática clássica (74,6%). Usaram critérios epidemiológicos, como idade, presenc¸a de lesão associada e tipo de lesão, para indicar ou não o tratamento cirúrgico. Optaram pela reconstruc¸ão do LCP, na fase aguda, nos pacientes abaixo de 60 anos, sem lesão vascular associada ou luxac¸ão exposta, quando a gaveta posterior foi maior do que 10mm e/ou a abertura frontal, medial ou lateral maior do que 15mm. Não indicaram reconstruc¸ão do LCA na fase aguda.

Na série avaliada em nosso estudo, apenas um caso foi encaminhado com relato de lesão da artéria poplítea e observou-se também prevalência baixa (4,8%) de lesão do nervo fibular comum se comparada a outros estudos.6,24

Os pacientes foram operados em 85% dos casos em até oito meses e 50% desses nas primeiras três semanas, ou seja, na fase aguda. A maior mediana de tempo entre a lesão e a cirurgia (105 dias) ocorreuempacientes com lesão do LCP + LCL/CPL e a menor (8,5 dias) com a lesão isolada do LCP por avulsão óssea. Lesões graves como as de LCP + LCL/CPL foram operadas tardiamente em alguns casos, o que contraria a conduta ideal de dar prioridade ao tratamento cirúrgico mais precoce nessa combinac¸ão de lesões. Na instituic¸ão onde o estudo foi feito, é frequente o recebimento de pacientes politraumatizados submetidos ao controle de dano, o que muitas vezes protela o tratamento definitivo da lesão ligamentar. Em séries como a de Schulz et al.,9 os especialistas de joelho receberam apenas 10,3% dos pacientes nos primeiros 30 dias após a lesão. A cirurgia foi feita no tempo médio de 44,4 meses.

O critério de incluir apenas pacientes submetidos a tratamento cirúrgico que envolvessem o LCP foi uma tentativa de criar grupo maishomogêneoemtermos de causa e efeito. Contudo, Bui et al.,20 ao estudar a luxac¸ão do joelho, encontraram como mecanismo em 15 casos (75%) traumatismos considerados de baixa energia, como esportes amadores ou quedas simples, e apenas 20% por causa de traumatismos de alta energia, como acidentes de carro.

O número de 85 casos estudados parece adequado estatisticamente se considerarmos a incidência relativamente baixa de lesões do LCP na populac¸ão geral. Na análise dos dados, considerando-se o grande número de combinac¸ões de lesões, algumas com prevalência muito baixa, usou-se análise estatística para pequenas amostras.

Conclusão

Lesões do LCP submetidas a tratamento cirúrgico em centro de atenc¸ão ao trauma ortopédico foram acompanhadas, em sua maioria, de lesões multiligamentares. O mecanismo de trauma mais prevalente foi o acidente de trânsito, notadamente com envolvimento de motocicletas e acometimento do sexo masculino. O LCA foi o ligamento mais frequentemente lesado na associac¸ão com o LCP, seguido pela lesão periférica lateral. Houve associac¸ão significativa entre o tipo de lesão com o mecanismo de trauma, forma de apresentac¸ão do joelho, se luxado ou reduzido, e presenc¸a de fratura associada.

Conflitos de interesse

Os autores declaram não haver conflitos de interesse.

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