Centro de Traumatologia do Esporte, Departamento de Ortopedia e Traumatologia, Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil
A lesão do músculo peitoral maior é uma lesão pouco frequente,1 com aproximadamente 200 casos reportados na literatura, desde sua descric¸ão em 1822 por Patissier.2
Acomete com maior frequência pacientes jovens e ativos, especialmente levantadores de peso durante a prática do supino.3,4 A ruptura do tendão do músculo peitoral maior é de indicac¸ão cirúrgica em atletas e o reparo primário dessas lesões tem sido tipicamente feito por meio de âncoras ou túneis ósseos.5 Entretanto, a colocac¸ão do tendão rompido na sua posic¸ão anatômica pode ser difícil, por requerer uma acurada identificac¸ão de sua inserc¸ão no úmero. Na ausência de fibras residuais em sua inserc¸ão, o tratamento cirúrgico necessita do conhecimento de suas relac¸ões anatômicas na extremidade proximal do úmero.6
O presente estudo teve como objetivo descrever a inserc¸ão do tendão do músculo peitoral e aferir seus limites, para se obter um correto parâmetro em seu tratamento.
Metodologia
O estudo anatômico foi feito no Servic¸o de Verificac¸ão de Óbitos do Hospital das Clínicas de São Paulo após aprovac¸ão de seu comitê diretor. Foram dissecados 20 ombros de dez cadáveres frescos (cinco homens e cinco mulheres) com idade média de 65,4 anos (51 a 75 anos). Todos os cadáveres encontravam-se em bom estado, sem cicatrizes ou sinais de trauma prévios.
Figura 1 - Instrumento utilizado para posicionamento
do cadáver.
Figura 2 - Cadáver em posic¸ão de cadeira de praia para
dissecac¸ão.
Fez-se o estudo por meio da via deltopeitoral estendida e foi identificada e isolada a inserc¸ão do tendão do peitoral maior no úmero. A seguir, sua inserc¸ão foi destacada e, então, identificado o footprint do tendão do peitoral maior no úmero. Mensuraram-se as suas dimensões por meio das aferic¸ões com um paquímetro milimetrado, de seus limites de proximal para distal e medial para lateral (figs. 1-6).
igura 3 - Via deltopeitoral sendo feita e a inserc¸ão do
tendão do peitoral maior identificada e isolada.
Figura 4 - Via deltopeitoral sendo feita e a inserc¸ão
do tendão do peitoral maior identificada e isolada.
Figura 5 - Via deltopeitoral sendo feita e a inserc¸ão
do tendão do peitoral maior identificada e isolada.
Logo após, com o membro superior em rotac¸ão neutra e em extensão de 45 graus, foi identificada e aferida a distância da borda superior do tendão do peitoral no úmero - ao ápice da cabec¸a umeral sobre o tendão do músculo supraespinhoso (fig. 7).
A análise estatística foi feita pelos testes de correlac¸ão de Pearson e estabeleceu-se o nível de significância de p < 0,01, por meio do software SPSS 17.0.
Resultados
O comprimento médio de proximal para distal foi de 80,8mm (70-90) e de lateral para medial de 6,1mm (5-7). Já a distância média da borda superior do tendão do peitoral maior ao ápice da cabec¸a umeral foi de 59,3mm (55-64) (tabela 1).
Em todos os cadáveres dissecados o footprint do tendão do músculo peitoral maior ocorreu justalateralmente à cabec¸a longa do bíceps e
Figura 6 - Footprint do tendão do peitoral sendo mensurado
por meio de um paquímetro milimetrado.
sua inserc¸ão laminar foi composta de uma única camada. Como relac¸ão anatômica, importante como parâmetro em procedimentos cirúrgicos, pôde-se constatar que a altura do footprint do tendão do músculo peitoral maior é cerca de 1,36 vez maior do que a distância da borda superior do footprint ao ápice da cabec¸a do úmero (tabela 2 e fig. 8).
Figura 7 - Desenho que ilustra como os dados foram
aferidos.
Discussão
O músculo peitoral maior (PM) tem uma ampla localizac¸ão na parede anterior do tórax e apresenta como func¸ões basicamente a de adutor e rotator medial do ombro.4,6,7 É tradicionalmente dividido em duas porc¸ões, clavicular e esternal (Warwick e Williams, 1973). Entretanto, existem poucas descric¸ões na literatura a respeito de sua anatomia cirúrgica.6
Utlimamente, a lesão e seu tratamento cirúrgico são cada vez mais frequentes. Em estudo prospectivo, publicado em 2009, foi descrita a lesão em 20 pacientes.8 Entretanto, estudo posterior descreveu não haver diferenc¸as significativas em relac¸ão à forc¸a, avaliada por meio de estudo isocinético entre os tratamentos cirúrgico e não cirúrgico.9
As dificuldades encontradas no tratamento cirúrgico desses pacientes, especialmente quando há retrac¸ão do coto medial e na ausência de fibras insercionais, motivaram a feitura deste estudo anatômico.
Fung et al., em 2009, descreveram separadamente duas camadas (anterior e posterior) que se inseriam no úmero, com 66mm e 77mm de comprimento de proximal para distal.7 Entretanto, concordamos com Carey e Owens,6 que, em 2010, descreveram não ser possível diferenciar essas camadas em sua região insercional no úmero. Esses autores encontraram, na dissecac¸ão de 12 ombros de cadáveres frescos, a média de comprimento de proximal para distal de 72mm. Além dessa medida, obtiveram 42mm como média do ápice da borda superior à borda súpero medial do tubérculo maior.
Conforme os resultados descritos acima, podemos concluir que a inserc¸ão do tendão do peitoral maior no úmero é feita por meio de uma estreita camada (aproximadamente 6mmde média), na qual não se pode distinguir em anterior e posterior, que se localiza justalateralmente à cabec¸a longa do bíceps. Dessa maneira, discordamos de Fung et al.7 e Wolfe et al.,10 que descrevem duas e três camadas, respectivamente.
Tomando-se como base a largura insercional do footprint do tendão do peitoral maior, a medida média de 6mm pode sugerir que seu reparo anatômico pode ser feito com o uso de uma única fileira de âncoras de 5 a 5,5mm (fig. 9). Desenho esquemático da inserc¸ão do peitoral maior mostra o restabelecimento de sua inserc¸ão pelo uso de uma fileira de âncoras.
Como ponto fraco deste estudo acreditamos que foi feito com uma populac¸ão com faixa etária mais elevada do que a encontrada em pacientes que normalmente são portadores dessa lesão.
Porém, como ponto forte podemos destacar os parâmetros no tratamento cirúrgico e a correlac¸ão anatômica com alto nível de significância (p < 0,01) entre a altura do footprint com a distância da borda superior da inserc¸ão do tendão do peitoral maior com o ápice da cabec¸a umeral. A relac¸ão descrita acima é um importante parâmetro a ser seguido durante o reparo da lesão, principalmente em casos crônicos, nos quais não há a presenc¸a de fibras insercionais. Acreditamos também que este estudo fornece dados importantes não só para o reparo da lesão do peitoral maior, mas para diversas cirurgias do ombro, como artroplastias, fixac¸ão de fraturas e transferências musculares.
Conclusões
O tendão do músculo peitoral maior apresenta uma única inserc¸ão laminar no úmero no sentido crânio-caudal, com média de 80,8mm (variac¸ão de 70 a 90mm) e estreita largura, com média de 6,1mm (variac¸ão de 5 a 7mm).
Pode ser usada durante o tratamento cirúrgico a referência de que a altura do footprint do peitoral maior é 1,36 vez maior (36%) do que a distância da borda superior ao ápice da cabec¸a umeral.
Conflitos de interesse
Os autores declaram não haver conflitos de interesse.
1. White DW, Wenke JC, Mosely DS, Mountcastle SB, Basamania CJ. Incidence of major tendon ruptures and anterior cruciate ligament tears in US Army soldiers (published online ahead of print April 27, 2007). Am J Sports Med. 2007;35(8):1308-14.
2. Kakwani RG, Matthews JJ, Kumar KM, Pimpalnerkar A, Mohtadi N. Rupture of the pectoralis major muscle: surgical treatment in athletes (published ahead of print July 18, 2006). Int Orthop. 2007;31(2):159-63.
3. Pochini AC, Ejnisman B, Andreoli CV, Monteiro GC, Fleury AM, Faloppa F, Cohen M, Albertoni WM. Exact moment of tendon of pectoralis major muscle rupt
ure captured on video. Br J Sports Med. 2007;41(9):618-9. 4. Provencher MT, Handfield K, Boniquit NT, Reiff SN, Sekiya JK, Romeo AA. Injuries to the pectoralis major muscle: diagnosis and management. Am J Sports Med. 2010;38(8):1693-705.
5. Hart ND, Lindsey DP, McAdams TR. Pectoralis major tendon rupture: a biomechanical analysis of repair techniques. J Orthop Res. 2011;29(11):1783-7.
6. Carey P, Owens BD. Insertional footprint anatomy of the pectoralis major tendon. Orthopedics. 2010;33(1):23.
7. Fung L, Wong B, Ravichandiran K, Agur A, Rindlisbacher T, Elmaraghy A. Three-dimensional study of pectoralis major muscle and tendon architecture. Clin Anat. 2009;22(4):500-8.
8. Pochini AC, Ejnisman B, Andreoli CV, Monteiro GC, Silva AC, Cohen M, et al. Pectoralis major muscle rupture in athletes: a prospective study. Am J Sports Med. 2010;38(1):92-8.
9. Fleury AM, Silva AC, Pochini A, Ejnisman B, Lira CA, Andrade MS. Isokinetic muscle assessment after treatment of pectoralis major muscle rupture using surgical or non-surgical procedures. Clinics (Sao Paulo). 2011;66(2):313-20.
10. Wolfe SW, Wickiewicz TL, Cavanaugh JT. Ruptures of the pectoralis major muscle. An anatomic and clinical analysis. Am J Sports Med. 1992;20(5):587-93
