a Pontifícia Universidade Católica do Paraná, Curitiba, PR, Brasil
b Instituto de Ortopedia e Traumatologia de Toledo, Toledo, PR, Brasil
c Servic¸o de Ortopedia e Traumatologia, Hospital Universitário Cajuru, Curitiba, PR, Brasil
A epicondilite lateral, também conhecida como "cotovelo de tenista", é uma afecc¸ão comumente encontrada na prática médica, afeta entre 1% e 3% da populac¸ão e é mais frequente em indivíduos entre 35 e 50 anos. Embora originalmente se pensasse que a patologia estaria mais associada ao ato de jogar tênis, a dor na região lateral do cotovelo tem sua etiologia mais relacionada ao sobreuso ou aos esforc¸os repetitivos de dorsiflexão e prono-supinac¸ão do punho. O diagnóstico é feito clinicamente por identificac¸ão ocupacional e exame físico e raramente necessita de exames de imagem.1,2
A epicondilite lateral foi primariamente descrita na literatura alemã por Runge em 1873. Já a associac¸ão com o jogo de tênis foi sugerida por Morris dez anos depois, o que levou ao termo "cotovelo de tenista", embora ocorra também em outros esportes de raquete e no golfe. Desde então, tem-se discutido a respeito das causas, da patogenia e dos tratamentos possíveis.1-3
A patogênese da epicondilite lateral é ainda motivo de controvérsias, mas sabe-se que estão envolvidos não só o tendão do músculo extensor radial curto do carpo (ERCC), mas também o ligamento anular, a cápsula lateral, o nervo radial e algumas bandas do tendão extensor comum dos dedos.2
Originalmente pensava-se que a causa da epicondilite lateral seria um processo inflamatório, o que então resultaria nos sintomas. Estudos histológicos, porém, demonstram que, com as lesões repetitivas no local, há um processo degenerativo e uma falha de reparac¸ão no tendão ERCC. Esse fato é mais pronunciado do que a inflamac¸ão nas outras estruturas. O tecido normal do tendão ERCC é invadido por fibroblastos imaturos e botões vasculares não funcionantes e caracteriza-se o que hoje se denomina "degenerac¸ão angiofibroblástica", que são respostas fibroblásticas e vasculares mais comumente referidas como tendinose.2-4
Ainda não existe consenso em relac¸ão à melhor conduta a ser tomada na epicondilite lateral. Apesar de ser uma patologia de tratamento eminentemente conservador, alguns pacientes apresentam sintomas refratários a esse tratamento. Nesses casos, pode ser indicada intervenc¸ão cirúrgica, que pode ser feita por técnica aberta ou artroscópica. O tratamento artroscópico da epicondilite lateral foi descrito recentemente e apresenta como vantagens permitir o desbridamento tendinoso sem dividir a aponeurose do extensor comum dos dedos, avaliac¸ão de patologias intra-articulares e possível reabilitac¸ão em curto período.5
Muitos estudos demonstram o sucesso imediato do tratamento cirúrgico da epicondilite lateral. Poucos, porém, demonstram os resultados a longo prazo.3 O objetivo deste estudo consiste em relatar os resultados a longo prazo do tratamento cirúrgico artroscópico em pacientes com epicondilite lateral refratária ao tratamento conservador, com enfoque na melhoria do quadro álgico e da funcionalidade do cotovelo.
Materiais e métodos
O estudo tem delineamento observacional transversal e foi feito por meio de questionários e escalas avaliativas. O projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Associac¸ão Paranaense de Cultura (PUC-PR), por meio da Platafoma Brasil, em 22/5/2012 (CAAE: 01542912.6.0000.0020).
Figura 1 - Identificac¸ão da origem do extensor radial curto
do carpo.
Foram procurados 20 pacientes diagnosticados com epicondilite lateral refratária ao tratamento conservador e que foram tratados com cirurgia artrocópica entre agosto de 2000 e outubro de 2012. Desses pacientes, 16 foram localizados para agendar entrevista em ambulatório e 14 compareceram, totalizando 15 cotovelos.
Os critérios de inclusão foram diagnóstico clínico de epicondilite lateral, semiologia positiva e submissão ao tratamento conservador por um período mínimo de 18 meses. Foram excluídos do estudo pacientes portadores de déficit neurovascular, déficit cognitivo, poliartralgias ou que foram submetidos a cirurgias prévias nessa articulac¸ão.
Foram coletados os seguintes dados: sexo, idade, membro dominante, membro operado, profissão, sintomatologia antes da cirurgia, data de início dos sintomas, qual o tratamento prévio instituído, tempo de fisioterapia, número de infiltrac¸ões de glicocorticoides, data da cirurgia, complicac¸ões do procedimento, queixas no pós-operatório e medida do arco de movimento antes e após a cirurgia.
Os pacientes foram classificados cirurgicamente de acordo com a escala de Baker et al.6 em lesões do tipo I (cápsula articular íntegra), II (lesão capsular linear/incompleta) e III (lesão capsular completa). Durante as entrevistas os pacientes foram requisitados a responder o questionário DASH e foram avaliados funcionalmente segundo o MEPS.7 Os pacientes também foram perguntados quanto à satisfac¸ão do resultado cirúrgico ao responder se submeteriam-se ao procedimento novamente.
Os resultados foram analisados descritivamente com uso do software Excel para construc¸ão de tabelas e gráficos.
Técnica cirúrgica
Foi feita a artroscopia com o paciente em decúbito ventral sob anestesia plexular e endovenosa, com garrote na raiz do membro e com administrac¸ão de cefazolina 1 g por via endovenosa na induc¸ão anestésica. Iniciamente foram identificadas e demarcadas as estruturas ósseas e nervosas do cotovelo. A insuflac¸ão da articulac¸ão foi feita por injec¸ão de 15mL de soro fisiolólgico e, após, foi confeccionado o portal anteromedial para inspec¸ão articular minuciosa com artroscópio de 30?. Em seguida foi localizado o tendão ERCC, o que permitiu a classificac¸ão da lesão segundo Baker et al.6 (fig. 1). Sob visualizac¸ão direta foram confeccionados o portal
Figura 2 - Foto de uma lesão tipo II de Baker, fazendo-se o desbridamento dessa lesão.
anterolateral para colocac¸ão de instrumental artroscópico e o portal anteromedial proximal para colocac¸ão de retrator capsular.
Com auxílio de lâmina de shaver de 5mm foram desbridados os tecidos comprometidos e toda a origem do tendão, procedendo-se à escarificac¸ão do leito insercional (fig. 2). Após nova inspec¸ão articular os portais foram suturados com fio monofilamentar 3-0. O membro operado foi posicionado em flexão de 80? com tipoia tipo sacola.
Após a recuperac¸ão anestésica, foi es
timulada a mobilidade de dedos e punho e o membro permaneceu imobilizado por uma semana. Após esse período foram retirados os pontos e o trabalho fisioterápico especializado foi iniciado.
Resultados
Alguns dados coletados estão expressos na tabela 1. A idade dos pacientes variou entre 23 e 56 anos (média de 46) e foram oito do sexo masculino e seis do sexo feminino. Entre os 15 cotovelos, 12 eram do membro dominante, umera do membro não dominante e um paciente tinha lesão bilateral. Otempo de seguimento após a cirurgia foi de no mínimo 24 meses e no máximo 72 meses (média de 41). Os principais sintomas referidos pelos pacientes antes da cirurgia foram dor, edema, paresia e parestesia.
Como comorbidades associadas, um paciente apresentava tendinite nos flexores do punho, um apresentava lesão do manguito e um fazia uso de antidepressivos.
Em nossa casuística, todos os pacientes foram anteriormente tratados conservadoramente por um período mínimo de 18 meses e máximo de 72 meses (média de 30). Os tratamentos instituídos foram repouso relativo, modificac¸ões nas atividades diárias, acupuntura, administrac¸ão de antiinflamatórios não esteroidais (AINE), injec¸ões de corticoide e fisioterapia. Seis pacientes foram submetidos à infiltrac¸ão local, com média de duas aplicac¸ões por paciente.
Foram constatadas complicac¸ões em 28,5 dos casos (um paciente com alterac¸ão da sensibilidade local na região do portal lateral, um com déficit de 10 graus na extensão, um com plica sinovial e um com sinovite em compartimento lateral). Não foram observados casos de infecc¸ão ou persistência de drenagem nos portais de acesso.
Quanto às queixas do pós-operatório, apenas três pacientes referiram dor local.
Foramconstatados, segundo a classificac¸ão de Baker et al.,6 dois pacientes com lesão do tipo I, nove com lesão do tipo II e três com lesão do tipo III. Nossa pontuac¸ão no questionário DASH foi de mínimo 32 pontos e no máximo 120 pontos (média de 57) e a escala de MEPS apresentou pontuac¸ão mínima de 60 pontos e máxima de 100 pontos (média de 90).
Discussão
Apesar dos avanc¸os já alcanc¸ados com relac¸ão à etiopatogenia da epicondilite lateral, ainda não há consenso a respeito do seu manejo.3 Na maioria das vezes, a epicondilite lateral tem seus sintomas eficazmente resolvidos com repouso, modificac¸ão nas atividades físicas, uso de AINEs e fisioterapia. Novas modalidades de tratamento incluem ondas de choque extracorpóreas, aplicac¸ão de laser, terapia de luzes filamentares e injec¸ões de plasma rico em plaquetas.1,2,8
Poucos casos (cerca de 8%) apresentam dor refratária às medidas citadas. Está então indicada, após seis meses de tratamento conservador ineficaz, intervenc¸ão cirúrgica, que pode ser feita por abordagem aberta, percutânea ou artroscópica.1,8 Apesar de a literatura preconizar seis meses de tratamento conservador, optamos em nosso estudo por manter o tratamento mínimo de 18 meses, por causa da dificuldade de início e acompanhamento fisioterápico no sistema de saúde.
A maioria dos procedimentos cirúrgicos segue o mesmo princípio, que consiste em debridamento ou liberac¸ão da origemdo tendão ERCC.1,5 Aintervenc¸ão cirúrgica aberta apresenta bons resultados, porém falha na identificac¸ão das lesões intra-articulares associadas, que estão presentes em 11% a 69% dos pacientes.9 Além do mais, a cirurgia aberta traz riscos de lesões ligamentares que podem levar a uma instabilidade do cotovelo.10
Atualmente, são indicac¸ões para a cirurgia artroscópica do cotovelo o desbridamento de osteocondrite dissecante; o desbridamento e o reparo de epicondilite lateral; o desbridamento em artrite pan- articular ou radiocapitelar; plica e outros tipos de sinovite; a artrite séptica; a remoc¸ão de corpos estranhos; instabilidade (varo, valgo ou posterolateral); além de fraturas da cabec¸a radial, do capítulo e do úmero distal. São consideradas indicac¸ões relativas a instabilidade rotatória em varo e posterolateral, as lesões do tendão tricipital, a bursite do olécrano, a síndrome do túnel cubital e fraturas do coronoide.2,11
A técnica artroscópica permite boa visualizac¸ão da articulac¸ão do cotovelo e das patologias existentes. Contudo, é uma técnica de durac¸ão longa e que exige treinamento e experiência do cirurgião para bons resultados. O procedimento apresenta resultados similares às técnicas convencionais, mas, de acordo com os estudos a respeito, tem menor taxa de falhas e permite retorno precoce às atividades.8
Segundo a classificac¸ão cirúrgica de Baker et al., foram constatados dois pacientes com lesão do tipo I, nove com lesão do tipo II e três com lesão do tipo III. No paciente com lesão bilateral, ambas as lesões eram do tipo II. Isso mostra que a lesão parcial cápsulo-tendinosa foi a mais frequente em nossa casuística, provavelmente por causa das atividades exercidas pelos pacientes. Os estudos indicam não haver relac¸ão entre o tipo de lesão e a evoluc¸ão clínicofuncional pós-operatória.5,6 Em nossos resultados também não foi encontrado esse tipo de relac¸ão.
Na avaliac¸ão de outros estudos segundo a pontuac¸ão na escala MEPS, os resultados foram semelhantes aos nossos. Kim et al.4 dividiram 38 pacientes submetidos ao procedimento de acordo com a técnica: 19 pacientes foram submetidos a desbridamento e liberac¸ão do ERCC e nos outros 19 foi feita apenas a liberac¸ão. Ambos os grupos apresentaram uma média de 40 pontos na escala MEPS. O estudo de Baker et al.6 consistiu de uma populac¸ão de 40 pacientes (42 cotovelos) operados pela técnica em questão. Do total, 37 pacientes (39 cotovelos) foram acompanhados para seguimento. Desses últimos, 13 pacientes que retornaram para exame clínico subjetivo apresentaram média de 93,6 pontos. Zoppi Filho et al.,10 em análise de oito pacientes submetidos a artroscopia, detectaram pontuac¸ão acima de 90 pontos. Nossa pontuac¸ão foi de no mínimo 60 pontos e no máximo 100 pontos (média de 90), o que corrobora os dados da literatura em relac¸ão aos resultados funcionais satisfatórios.
Os resultados do questionário DASH encontrados na literatura são promissores. Othman8 dividiu 33 pacientes com epicondilite lateral em dois grupos, um com 14 pacientes submetidos à artroscopia e um com 19 pacientes submetidos à técnica percutânea. A pontuac¸ão no questionário DASH foi avaliada antes e após a cirurgia e mostrou resultados significativos (p < 0,05). No primeiro grupo o escore melhorou de 72 para 48 pontos e no segundo, de 70 para 50 pontos. Comparando as pontuac¸ões pós-operatórias nos dois grupos, não houve diferenc¸a significativa (p = 0,5002). Wada et al.,12 em estudo com 18 pacientes operados por via artroscópica, usaram a versão da Sociedade Japonesa de Cirurgia da Mão para o questionário DASH. A partir da análise de seus resultados, os autores constataramdois fatores relacionados aumpior resultado no questionário. O primeiro foi baixa captac¸ão emT2 na origem do ERCC na ressonância magnética pré-operatória e o segundo o recebimento de assistência pública. Nossos pacientes apresentaram uma pontuac¸ão mínima de 32 pontos e máxima de 120 pontos (média de 57), também assemelhandose aos resultados encontrados em outros estudos.
Segundo os estudos revisados, a maioria dos pacientes submetidos ao procedimento declara-se satisfeita com os resultados da cirurgia. Baker e Baker obtiveram 28 (93%) entre seus 30 pacientes que afirmaram que se submeteriam à cirurgia novamente.3 Miyazaki et al.,9 na análise do pósoperatório de 20 pacientes com média de seguimento de 20 meses, encontraram apenas um paciente insatisfeito com os resultados, porque apresentou como complicac¸ão cirúrgica
Figura 3 - Pontuac¸ão dos pacientes nas escalas MEPS e DASH de acordo com suas respostas quanto a se se submeteriam novamente à cirurgia. (A) média dos pacientes que responderam que sim. (B) e (C), pontuac¸ão dos dois pacientes que responderam que não. MEPS, Mayo Elbow Performance Score; DASH, Disabilities of the Arm, Shoulder, and Hand.
distrofia simpático-reflexa. Zoppi Filho et al.,10 com tempo de seguimento médio de 14 meses, tiveram seus oito pacientes satisfeitos com os resultados. Latterman et al.5 relataram que, de 32 pacientes com média de seguimento de 3,5 anos, 20 (63%) fizeram a cirurgia novamente. Esses dados mostram que a técnica empregada apresentou resultado clínico satisfatório para os pacientes, principalmente no controle álgico.
Nosso estudo, em concordância com os revisados, também obteve maioria em respostas positivas quanto à satisfac¸ão. Doze pacientes (85%) responderam que se submeteriam ao procedimento novamente e apenas dois (15%) responderam negativamente. Porém, os escores de avaliac¸ão funcional desses pacientes após a cirurgia não justificam sua insatisfac¸ão, o que impediu o encontro de uma explicac¸ão para as suas respostas com base nos resultados do procedimento (fig. 3).
As possíveis complicac¸ões após o procedimento são raras e constituem lesão neurovascular, lesão ligamentar posterolateral, hematoma e infecc¸ão da ferida cirúrgica.8 Na maioria dos estudos não foram relatadas complicac¸ões.6,9,10,12,13 Cumins,14 em análise de 18 pacientes operados pela técnica, também não relatou complicac¸ões, mas encontrou, por meio de análise histológica, achados microscópicos de tendinopatia residual em dez pacientes. Latterman et al.5 obtiveram um paciente que apresentou parestesia em antebrac¸o por duas semanas após a cirurgia com resoluc¸ão espontânea. Em nossa amostra encontramos 28,5% de complicac¸ões (um paciente com alterac¸ão da sensibilidade local na região do portal lateral, um com déficit de 10 graus na extensão, um com plica sinovial e um com sinovite em compartimento lateral). O procedimento, portanto, mostra-se com baixos índices de morbidade se executado por profissional treinado.
Latterman et al.5 consideraram que a técnica apresenta resultados adequados e alívio da dor, mas 10 de seus pacientes (31%) apresentaram desconforto durante exercícios vigorosos e dois (6%) apresentaram dor significativa durante as atividades diárias. Esses últimos pacientes consideraram como falhas as suas cirurgias. Baker et al.6 demonstraram apenas 10% de seus pacientes com dor durante as atividades diárias. Cummins14 fezemseus pacientesumacomparac¸ão entre a dor pré e pós-operatória por meio de algumas categorias de dor. Entre os 18 pacientes, apenas dois não apresentaram melhoria da dor no pós-operatório e esse dado foi relacionado apenas à categoria "pior nível de dor". O autor concluiu que esse resultado ocorreu em pacientes que apresentavam doenc¸a microscópica residual. Todos os oito pacientes do estudo de Zoppi Filho et al.10 evoluíram sem dor, bem como sem limitac¸ão da amplitude dosmovimentos.Emnossa amostra, apenas três pacientes referiram dor local.
Conclusão
Concluímos que o tratamento artroscópico da epicondilite lateral apresenta baixa morbidade, o que o torna seguro, e boa resolutividade, o que permite melhoria do quadro álgico e da funcionalidade do cotovelo.
Conflitos de interesse
Os autores declaram não haver conflitos de interesse.
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