CONTRATURA DE DUPUYTREN: ESTUDO COMPARATIVO ENTRE FASCIECTOMIA PARCIAL E FASCIOTOMIA PERCUTÂNEA

a Serviço de Ortopedia, Hospital Nossa Senhora do Pari, São Paulo, SP, Brasil
b Serviço de Cirurgia da Mão, Pontifícia Universidade Católica de Campinas, Campinas, SP, Brasil

A contratura de Dupuytren é uma fibromatose benigna que acomete a fáscia palmar e digital, com a formação de nódulos e cordas, e pode progredir para contratura dos espaços interdigitais e deformidade em flexão das articulações metacarpofalângicas (MF), interfalângicas proximais (IFP) e, mais raramente, interfalângicas distais (IFD).1,2

A cirurgia é indicada na presença de contraturas maiores do que 30? das articulações MF, qualquer grau de contratura das articulações IFP ou IFD e também na presença de nódulos dolorosos.1,2

Uma opção ao tratamento cirúrgico é a injeção com colagenase, uma enzima derivada da bactéria Clostridium hystolyticum. Nos demais casos, o tratamento consiste na observação do grau de progressão da doença até a necessidade de intervenção.1,2

São técnicas descritas para o tratamento cirúrgico da contratura de Dupuytren: fasciectomia total (FT), fasciectomia parcial (FP), dermofasciectomia (DF) e fasciotomia percutânea (FPC).

A FT3 é a excisão completa das fáscias palmar e digital, um tratamento proscrito, por causa da grande incidência de complicações (necrose de pele) e, ainda assim, sem diminuição nas taxas de recorrência.2

A FP, descrita por McGrouther,2 é a ressecção apenas da fáscia palmar e digital acometida.2,4

Na DF, além da fáscia, é removida também a pele sobrejacente que se encontra fina, aderida e desprovida de tecido celular subcutâneo, e se cobre o defeito com enxerto de pele total quando necessário. A DF é mais indicada nos casos mais severos, em pacientes mais jovens.5,6

A FPC, descrita por Astley-Cooper em 1822 e reintroduzida na década de 1970, consiste na secção das cordas com o uso de uma agulha e sem que haja uma incisão formal na pele.2,7-9

A indicação da técnica cirúrgica a ser usada na contratura de Dupuytren depende da experiência e da preferência de cada cirurgião, pois existem fatores favoráveis e desfavoráveis em cada uma delas.

Dentre as técnicas, duas se destacam pela frequência de uso: a FP e a FPC.

A FP permite a visualização dos tecidos afetados e dos feixes neurovasculares, além da possibilidade de serem feitas capsulotomias nos casos de contraturas articulares.

A FP apresenta dissecções mais extensas, maior tempo cirúrgico e risco de infecção e necrose de pele.3,10,11

A FPC tem a vantagemde ser mais rápida e menos invasiva e pode ser feita até de forma ambulatorial,comanestesia local; porém, apresenta maiores índices de recidiva.12-15

A literatura, em grande parte, mostra estudos de séries de casos dessas técnicas isoladamente. O ideal seria que houvesse estudos controlados para se compararem as diferentes técnicas cirúrgicas, assim como suas melhores indicações.

O objetivo do presente trabalho é fazer um estudo controlado e comparativo dos resultados clínicos obtidos com uso das técnicas de fasciectomia parcial e fasciotomia percutânea, em uma série de casos de pacientes portadores de contratura de Dupuytren.

Métodos

O presente estudo foi submetido ao comitê de ética da instituição e aprovado.

Consiste de um estudo clínico controlado, não randomizado, com dois grupos paralelos de pacientes com diagnóstico de contratura de Dupuytren.

Os critérios de inclusão foram: indicação de tratamento cirúrgico em pacientes esqueleticamente maduros que, após esclarecidos sobre o estudo, aceitaram participar e assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE).

Foram excluídos pacientes submetidos previamente a algum tratamento cirúrgico para a mesma patologia ou com a presença de outras doenças que acometiam o membro superior em estudo e que prejudicassem os resultados das avaliações.

Foramanotados os dados pessoais: sexo, lateralidade, lado acometido, tipo de atividade (leve, moderada ou pesada) e dedos acometidos.

Para cada dedo acometido, a avaliação pré-operatória consistiu de medida do déficit total de extensão passiva (DTEP), .

que é a soma dos déficits de extensão das articulações MF e interfalângicas.

Usou-se a classificação de Tubiana, que dividiu os dedosem quatro grupos de acordo com o DTEP. Quando a articulação IFP apresentava qualquer grau de contratura, era acrescentado o sinal (+) (tabela 1).

Os pacientes foram divididos em dois grupos de intervenção (FP e FPC), segundo critérios pessoais de cada cirurgião, independentemente da severidade do dedo acometido.

Para avaliação dos resultados funcionais do membro superior acometido, usou-se o protocolo DASH, aplicado no sexto mês pós-operatório. O escore final zero representa ausência de incapacidade funcional e o escore 100 representa completa incapacidade.16

O tempo de seguimento de todos os pacientes foi de 12 meses.

Técnica cirúrgica

Fasciectomia parcial

Todos os pacientes foram submetidos ao procedimento em ambiente cirúrgico, com anestesia do tipo bloqueio de plexo braquial,emdecúbito dorsal horizontal e com omembro superior em posição supina sob exsanguinação (fig. 1).

Na palma da mão, foi usada uma incisão do tipo Brunerou zetaplastia longitudinal à corda, que se estendia até os dedos, quando necessário (fig. 2). Após a mobilização dos retalhos cutâneos, todas as cordas patológicas foramidentificadas com auxílio de magnificação (fig. 3).

Cuidados foram tomados para preservação dos feixes neurovasculares e dos tendões flexores para posterior exci-

Figura 1 - Aspecto pré-operatório com contratura da MF
do dedo anular e da MF e IFP do dedo mínimo.

são da corda e liberação de toda a contratura do dedo (figs. 4 e 5).

Nos casos em que havia contratura da articulação IFP associada, foi feita a capsulotomia pela mesma incisão.

Após o procedimento, foi feito curativo estéril e imobilização com tala gessada volar, com os dedos mantidos em extensão.

Figura 5 - Excisão de todo o tecido acometido com
extensão total dos dedos.

Fasciotomia percutânea

A FPC também foi feita em ambiente cirúrgico, porém sob anestesia local com lidocaína a 2%.

Todas as cordas responsáveis pela contratura foram palpadas e seccionadas em vários níveis, na palma da mão e nos dedos, quando presentes.

A secção das cordas foi feita pela introdução de uma agulha 40 × 12 não montada, com movimentos oscilatórios no sentido perpendicular às cordas. Durante todo o procedimento, foi tomado o cuidado de submeter o dedo aumaforça de extensão suave para identificar melhor a corda a ser seccionada, assim como evitar a penetração da agulha em local inapropriado e prevenir lesão de vasos e nervos.

Também foi tomado o cuidado de não a inserir além da profundidade do próprio bisel, para evitar lesão dos tendões.

A cada secção da corda, feita de proximal para distal, conseguia-se a extensão progressiva de todas as articulações. Foram feitas tantas secções da corda quanto necessárias.

Nos casos em que, após a extensão máxima dos dedos, havia pequenas áreas cruentas residuais, essas foram deixadas abertas para cicatrização em segunda intenção.

O procedimento foi considerado terminado quando não era mais possível palpar qualquer tensão no trajeto da corda (figs. 6 e 7).

Após a feitura do curativo estéril, amãofoi imobilizadacom tala gessada volar, com os dedos mantidos em extensão.

Figura 6 - Aspecto pré-operatório que evidencia contratura
da MF do dedo anular.

Pós-operatório

Em ambas as técnicas, a primeira troca de curativos foi feita após cinco dias.Todos os pacientes usaram uma órtese estática, confeccionada por um terapeuta de mão, com extensão das articulações MF e interfalângicas (fig. 8).

O uso da órtese foi iniciado após a cicatrização das feridas operatórias e mantido por quatro meses. Ela foi retirada algumas vezes ao dia para feitura de exercícios ativos, a fim de evitar contraturas. Após esse período, a órtese foi usada durante a noite por mais quatro meses.

Critérios de avaliação

As avaliações foram feitas no primeiro, terceiro, sexto e décimo segundo mês de pós-operatório.

Nos pacientes com mais de um dedo acometido, cada dedo foi considerado isoladamente para fins de cálculo estatístico. Um único terapeuta fez todas as avaliações, baseadas nos seguintes critérios:

Classificação das contraturas segundo Tubiana.
Questionário funcional DASH.
Tempo de retorno às atividades de vida profissional (AVP).
Déficit total de extensão passiva (DTEP).
Recidiva da patologia - definida como perda da correção obtida maior do que 20?.17 Correlação do DTEP com escore DASH. Correlação dos tipos (+) da classificação de Tubiana com a ocorrência de recidiva.

Análise de dados

Os dados do ensaio clínico foram coletados em uma ficha padronizada e passados para uma planilha do programa Microsoft Office 2010.

Inicialmente, as características dos pacientes que participaram do estudo foram analisadas de forma descritiva e inferencial para verificar a semelhança entre os grupos. Os dados foram analisados com a comparação dos grupos FP e FPC.

Os dados contínuos foram submetidos ao teste de normalidade de Kolmogorov-Smirnov.

Os dados que apresentaram distribuição normal foram analisados por meio do teste t de Student e, quando não foi possível, o teste não paramétrico de comparação de pares independentes Mann-Whitney U foi feito.

Para os dados categóricos, o teste qui-quadrado foi usado para verificar as diferenças entre as proporções de ocorrência do evento estudado.

Algumas subanálises apresentavam amostra pequena e foram submetidas ao teste de Fisher.

Foi aceito como erro do tipo I p < 0,05. O software usado para análise foi o SPSS 20.0 para Windows.

Resultados

A população do estudo foi composta por 33 pacientes e 50 dedos analisados.

Houve predominância do sexo masculino (94% no grupo da FP e 88% no grupo da FPC) e do acometimento dos dedos ulnares.

Foram tratados pela técnica de fasciotomia percutânea 26 dedos e 15 deles tinham contratura da articulação IFP (+). Já no grupo da fasciectomia parcial, foram 24 dedos, dos quais 21 (+).

A única diferença significativa entre os dois grupos foi a predominância do acometimento do lado direito no grupo da FP e do lado esquerdo no grupo da FPC (tabela 2).

Em relação à distribuição segundo a classificação de Tubiana, nos pacientes do grupo da técnica de FP houve melhoria significativa da contratura.

Ao longo dos 12 meses de avaliação, notou-se a convergência dos graus IV, III e II para o grau I (23 dedos grau I e apenas um grau II [fig. 9]).

No grupo da FPC, obteve-se uma melhoria mais significativa das contraturas dos dedos e chegou-se a 88% de dedos com grau I (23) já no primeiro mês pós-operatório.

Aos seis meses, chegou-se a 96% de dedos com grau I (25), com posterior pioria para 85% (22 dedos) aos 12 meses.

Não foram observados dedos com graus III e IV aos 12 meses (fig. 10).

Em relação ao número de pacientes que apresentaram contratura da articulação IFP (+),emnenhumdos grupos avaliados houve diferença significativa ao compararmos grupos da FP e FPC.

A correção completa da contratura da IFP foi obtida em 23,8% na FP e em 33,3% na FPC, no primeiro mês pósoperatório.

No fim de um ano, 52,4% dos pacientes (+) submetidos à FP estavam livres de contraturas na articulação IFP, enquanto na FPC o número se manteve inalterado (tabela 3).

Em relação ao DASH, o grupo da FP apresentou média de pontuação 21,92 com variação de 20,3.

O grupo da FPC apresentou média de 29,12 com variação de 20,65, sem diferença estatisticamente significativa entre ambos (p = 0,102).

Em relação ao tempo de afastamento das AVP, o grupo FP retornou em média em 32,92 dias (± 19,8) e o grupo FPC, em 38,35 dias (± 31,3). Essa diferença não foi estatisticamente significativa (p = 0,484).

Após 12 meses, o déficit total de extensão passiva (DTEP) apresentou melhoria significativaemambos os grupos e evolui

de 91,96? para 10,23? no grupo da FP e de 87,77? para 23,46? no grupo da FPC.

O resultado foi estatisticamente superior no grupo da FP (tabela 4 e fig. 11).

A recidiva das contraturas foi maior no grupo da FPC (quatro dedos em três pacientes).

No grupo da FP foi de dois dedos emumpaciente, diferença não estatisticamente significativa (p > 0,05).

Dos dedos recidivados, apenas três que pertenciam ao grupo da FPC apresentavam contratura da IFP antes do procedimento.

Não houve correlação estatística entre a recidiva e a presença de contratura da IFP.

Não foi encontrada correlação entre o déficit total de extensão passiva com o valor do DASH (p > 0,05).

Neste estudo, não foram observadas complicações consideradas graves (lesões nervosas, tendíneas ou vasculares que necessitassem de intervenções posteriores).

No grupo da FP, observou-seumcaso de necrose parcial das bordas da incisão operatória.

No grupo da FPC, observou-se um caso de síndrome complexa da dor regional do tipo I e um caso de parestesia transitória digital. Esses casos foram resolvidos satisfatoriamente com tratamento conservador.

Discussão

O tratamento cirúrgico da contratura de Dupuytren ainda carece de indicações mais precisas de acordo com o grau de apresentação clínica e as necessidades individuais de cada paciente.

A literatura é escassa em estudos comparativos15 e trabalhos com nível alto de evidência.

As séries de casos descritas analisam apenas um tipo de técnica12-14,17 e não há uma padronização para as avaliações, fatores que dificultam a escolha da melhor opção de tratamento.

Os dados epidemiológicos contidos na amostra deste estudo foram homogêneos nos dois grupos avaliados e equivalentes aos da literatura.18-21 A única diferença entre os grupos foi no acometimento da mão esquerda, significativamente maior no grupo da FP, enquanto que a mão direita foi significativamente maior no grupo da FPC.

A técnica de FP tem sido descrita na literatura como eficaz em relação à correção inicial das contraturas.2,15,22,23 Após uma semana da feitura da FP, van Rijssen et al.23 obtiveram correção de 73% do DTEP e chegaram a 15?.

Estudos mostram que a FPC também consegue inicialmente um bom grau de correção.10,14,17,22 Pess et al.,17 na revisão de mil casos de FPC, obtiveram correção quase total no pós-operatório imediato, com 99% de correção para a articulação MF e 89% para a IFP.

Em seu estudo comparativo e randomizado, van Rijssen relata que a FP conseguiu um grau de correção significativamente maior no pós-operatório imediato (73% contra 58% da FPC). Em nosso estudo comparativo, as técnicas foram igualmente eficazes.

Em relação ao DTEP, emambas as técnicas houve melhoria significativa e progressiva ao longo dos meses; porém, ao se completarem 12 meses de seguimento, os resultados foram significativamente melhores na técnica de FP.

A melhoria progressiva após o procedimento também foi observada por van Rijssen et al.23

O valor maior do DTEP para a FPC em relação à FP, aos 12 meses, conforme encontrado neste estudo, também está de acordocomo que é descrito na literatura, na qual a técnica percutânea tem apresentado valores maiores de contratura em acompanhamentos mais longos.15

Não há consenso na literatura sobre o que caracteriza a recidiva da doença.24

Alguns autores consideram o retorno de cordas palpáveis no local previamente abordado; já outros atribuem valores de pioria do déficit total de extensão passiva.17,23

A presença de corda palpável não é um bom critério para determinar a recidiva nos casos de FPC, pois as cordas não são excisadas e podem ser palpadas mesmo após o procedimento.15

Neste estudo adotou-se como definição a pioria em 20? ou mais do déficit total de extensão passiva em relação ao obtido com um mês de pós-operatório, semelhante ao critério usado por Pess et al.17

Em seu estudo de cinco anos, van Rijssen et al.15 adotaram critério semelhante, porém com valor de 30?.

Optamos pelo valor de 20? por ser mais sensível e mais adequado para um estudo com acompanhamento de apenas um ano.

Segundo esse critério, observou-se aos 12 meses uma recidiva de 8,3% para o grupo da FP e 15,4% para a FPC. Essa diferença não foi significativa (p > 0,05).

Segundo van Rijssen et al.,15 a recidiva ocorre de forma mais precoce e mais incisiva na FPC (30,19% no primeiro ano), mas no grupo da FP nenhuma recidiva foi observada no primeiro ano. No mesmo estudo, aos cinco anos, a recidiva para a FPC foi de 84,9% contra 20,9% da FP.15

Apesar de usarmos critérios de recidiva mais rigorosos do que o estudo previamente citado, nossa taxa de recidiva na FPC foi consideravelmente menor com um ano e 15,4% contra 30,19% no primeiro ano do estudo de van Rijssen et al.15

Badois et al.15 obtiveram uma taxa de recidiva em cinco anos de 50,4%, também consideravelmente menor do que os 84,9% obtidos por van Rijssen, porém com uso de corticoesteroides.

Em uma revisão sistemática, Chen et al.22 encontraram recidiva de 50% a 58% em um período de três a cinco anos para a FPC. Na mesma revisão, a taxa de recidiva para a FP foi de 12% a 39% em um período de 1,5 a 7,3 anos.

Alguns autorestambémdescreverama repetição da técnica de FPC após sua recidiva e obtiveram bons resultados.25

Quando a contratura da articulação IFP estava presente, não houve diferença significativa na correção obtida pelas duas técnicas. Esse dado demonstra que, apesar da impossibilidade de fazer capsulotomias na técnica percutânea, foi possível obter a correção da contratura da articulação IFP em boa parte dos casos.

Não observamos o retorno da contratura nessa articulação em ambas as técnicas no período avaliado.

O estudo de Pesset et al.,17 com uma casuística de mil casos de FPC, também demonstrou uma boa correção da contratura da IFP (89%), porém com uma taxa de recidiva alta nessa articulação (65% contra apenas 20% na MF).

No estudo de van Rijssen, a correção obtida para a IFP não foi tão eficiente, com correção média de apenas 40% em um mês de pós-operatório, e apresentou também taxa de recidiva elevada para a IFP (74%).15

O protocolo DASH já teve sua utilidade contestada na contratura de Dupuytren por alguns autores26 e validada por outros.27

Neste estudo não foi observada correlação estatística direta do DASH com o déficit total de extensão (p = 0,045).

O valor do DASH foi inferior no grupo da FPC aos seis meses (29,12 contra 21,92 da FP), porém sem significância estatística.

Em um estudo curto de seis semanas, van Rijssen et al.23 encontraram resultados do DASH significativamente superiores para a fasciotomia percutânea.23 Essa diferença pode ser atribuída à aplicação mais precoce do protocolo DASH (seis semanas contra seis meses), já que a FPC leva vantagemnesse período por ser um procedimento menos invasivo.

Neste estudo, optou-se pela feitura do protocolo DASH somente aos seis meses, por ser de difícil aplicação e ser inviável, no serviço em questão, seu uso em todas as avaliações.

Assim sendo, foi considerado como suficiente para determinar o resultado funcional, pois a reabilitação já estava concluída em todos os casos.

A literatura mostra intervalos diferentes de afastamento para as técnicas de FP e da FPC.5,23,28

Apesar de não haver diferença estatisticamente significativa, houve um tempo médio de afastamento maior no grupo da FPC (38,35 dias contra 32,92 da FP).

Seria esperado um retorno mais breve às atividades de vida profissional nos pacientes submetidos à FPC, por ser um procedimento menos invasivo e com cicatrização mais rápida.29 Talvez o curto tempo e a baixa amostragem tenham influenciado esse aspecto.

Não foram encontradas lesões tendíneas ou neurovasculares no uso de ambas as técnicas. A complicação mais grave ocorreu no grupo da FPC, um caso de síndrome complexa da dor regional do tipo I.

O grupo da FP apresentou apenas um caso de necrose das bordas da incisão que não necessitou de novo procedimento cirúrgico.

As rupturas de pele após a liberação percutânea foram comuns; porém, por causa de sua rápida resolução, não foram consideradas como complicações.

Os resultados demonstraram que ambos os procedimentos são seguros e com baixo índice de complicações, o que está de acordo com a literatura vigente.17,23,30

Apesar de não ter sido avaliado neste estudo, é importante salientar que a FPC é um procedimento consideravelmente mais barato, notavelmente mais rápido e tem a vantagem de poder ser feito de forma ambulatorial, sob anestesia local.31 No período de 12 meses, observamos que ambas as técnicas apresentaramumbomgrau de correção da deformidade e com poucas complicações.

Ambas as técnicas são tratamentos adequados para a contratura de Dupuytren, porém a FP apresenta um DTEP melhor no fim do período de avaliação.

Dependendo das necessidades e da preferência de cada paciente e do cirurgião, pode ser indicada uma determinada técnica.

Para os pacientes que necessitam uma técnica menos invasiva e que não requeiram um tratamento com maior longevidade, a FPC é um procedimento com menor custo, mais rápido e fácil de ser feito. Já para aqueles pacientes que necessitam de um maior tempo livre de contraturas e que não desejam se submeter a múltiplos procedimentos, a FP apresenta-se como a melhor indicação.

Énecessária a feitura de estudos mais longos e com maior casuística para determinar de forma mais precisa a incidência e o tempo da recidiva, assim como a necessidade de novos procedimentos. Dessa forma será possível definir melhor as indicações de cada técnica.

Conclusão

As técnicas de FP e FPC são efetivas no tratamento da contratura de Dupuytren.

Após 12 meses, o déficit total de extensão passiva é significativamente menor no grupo tratado pela FP e não há diferenças significativas entre as técnicas quanto ao resultado funcional, tempo de retorno às atividades profissionais e à recidiva da patologia, em relação aos parâmetros deste estudo.

Conflitos de interesse

Os autores declaram não haver conflitos de interesse.

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