a Centro de Cirurgia do Ombro e Cotovelo, Instituto Nacional de Traumatologia e Ortopedia, Rio de Janeiro, RJ, Brasil
b Departamento de Ortopedia e Traumatologia, Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil
c Instituto Nacional de Traumatologia e Ortopedia, Rio de Janeiro, RJ, Brasil
d Escola Nacional de Saúde Pública, Fundac¸ão Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro, RJ, Brasil
e Fundac¸ão Getúlio Vargas, Rio de Janeiro, RJ, Brasil
f Servic¸o de Ortopedia e Traumatologia, Hospital San Rafael, Salvador, BA, Brasil
g Audencia School of Management, Nantes, Franc¸a
h Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, RJ, Brasil


INTRODUÇÃO

O princípio primum non nocere (em primeiro lugar não causar danos), atribuído a Hipócrates, demonstra a preocupac¸ão desde a Antiguidade com o risco envolvido no exercício da medicina. Sociedades médicas no mundo reconheceram e lideraram omovimento para coibir os erros médicos e o estabelecimento dos conceitos da cirurgia segura. A American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS) iniciou seus esforc¸os com a iniciativa conhecida como Wrong Site Surgery ainda nos anos 1980 e publicou seus resultados preliminares em 1984.1-3Em 2000, a publicac¸ão do Institute of Medicine (IOM) intitulada "To Err is Human: Building a Safer Health System" sensibilizou o público, a mídia, políticos e profissionais médicos e consolidou o interesse pelo tema.4

Em Assembleia Mundial de Saúde ocorrida em 2002, os países membros da Organizac¸ão Mundial de Saúde (OMS), após reconhecer a necessidade de reduzir o dano e o sofrimento de pacientes e parentes advindo de erros médicos, acordaram uma resoluc¸ão para aumentar a seguranc¸a do paciente, dentro das políticas públicas mundiais. Em outubro de 2004, a OMS criou a Alianc¸a Mundial para a Seguranc¸a do Paciente (World Alliance for Patient Safety), que, a partir de 2005, passou a definir temas prioritários a serem abordados a cada dois anos, conhecidos como Desafios Globais.5

Em 2007-2008, o segundo desafio global estabeleceu o foco na melhoria da seguranc¸a no ambiente cirúrgico (Cirurgia Segura), com o objetivo de aumentar os padrões de qualidade e seguranc¸a do cuidado cirúrgico, por meio de quatro ac¸ões importantes: (i) prevenc¸ão de infecc¸ões do sítio cirúrgico; (ii) anestesia segura; (iii) equipes cirúrgicas seguras; e (iv) indicadores da assistência cirúrgica.4 Baseada nessas ac¸ões, foi iniciada nos países membros da OMS uma campanha conhecida como Cirurgias Seguras Salvam Vidas.

Em2008, o Ministério da Saúde do Brasil aderiu à campanha Cirurgias Seguras Salvam Vidas, cujo principal objetivo era a adoc¸ão, pelos hospitais, de uma lista de verificac¸ão padronizada, preparada por especialistas, para ajudar as equipes cirúrgicas na reduc¸ão de erros e danos ao paciente. Essa lista de verificac¸ão deveria ser feita em todas as cirurgias e emtrês fases: antes do início da anestesia (Sign In), antes da incisão na pele (Time Out) e antes da saída do paciente da sala cirúrgica (Sign Out)6 (figs. 1-3).

No Sign In é verificada a identidade do paciente, a marcac¸ão do sítio cirúrgico, a assinatura do termo de consentimento e a conformidade dos materiais solicitados. Também são antecipadas as dificuldades de intubac¸ão e o risco de hemorragias. No Time Out, uma breve pausa de menos de um minuto antes da incisão, todos os membros da equipe cirúrgica - cirurgiões, anestesistas, enfermeiros e quaisquer outras pessoas envolvidas - se apresentam, antecipam as possíveis complicac¸ões da cirurgia, confirmam verbalmente a identificac¸ão do paciente, o sítio cirúrgico, o procedimento a ser feito e a posic¸ão do paciente. Nessa etapa também são confirmados: (i) a aplicac¸ão de antimicrobianos e tromboembólicos profiláticos, quando indicados; (ii) a conformidade dos exames de imagem e (iii) o funcionamento e a correta esterilizac¸ão dos materiais. O Time Out é um meio de assegurar a comunicac¸ão entre os membros da equipe e evitar erros como "paciente errado" ou "local errado". Tem sido mandatório nos Estados Unidos, mas em muitos países, como o Brasil, é apenas sugerido. No Sign Out, o procedimento é novamente checado, os materiais usados são conferidos e contados, as amostras, encaminhadas e os planos pós-operatórios, discutidos. Em cada uma das três fases o

coordenador da lista de verificac¸ão deve confirmar se a equipe cirúrgica completou todas as tarefas para aquela etapa, antes de prosseguir para a nova fase.6

Aproximadamente 234 milhões de cirurgias são feitas anualmente no mundo. Cerca de sete milhões de pacientes apresentam complicac¸ões sérias e um milhão morrem durante ou logo após a cirurgia.7 O aumento no número de cirurgias foi possível por meio do extraordinário avanc¸o tecnológico, que trouxe benefícios consideráveis para os pacientes. Os resultados melhoraram de forma significativa e procedimentos cirúrgicos altamente complexos se tornaram rotineiros. Por outro lado, o avanc¸o tecnológico tornou o ambiente cirúrgico mais inseguro.8

Num período de seis meses em um centro cirúrgico nos Estados Unidos foi evidenciada uma taxa de mortalidade relacionada a erros médicos de uma para cada 270 erros (0,4%) e 65% desses erros foram considerados como evitáveis.9 Atualmente, o ambiente cirúrgico é considerado altamente inseguro, com uma taxa de eventos adversos estimada em um para cada 10.000 cirurgias. No trauma ortopédico, tal taxa sobe para uma complicac¸ão para cada 100.10 A taxa de mortalidade cirúrgica, se comparada à da aviac¸ão civil (inferior a uma por 1.000.000 de exposic¸ões), faz com que a saúde seja considerada mais perigosa.10 Somado a esses fatores, ainda há o custo social e financeiro desses erros.

De acordo com dados da Autoridade de Litigac¸ão (LA) da National Health System (NHS), sediada na Inglaterra, a maioria das queixas de negligência clínica vem de especialidades cirúrgicas. A ortopedia é a mais representativa e responde por 29,8% dos casos (87 de 292),11 dados subnotificados, já que muitos pacientes optam por não processar os cirurgiões e os hospitais.12

Mesmo os procedimentos mais simples envolvem dezenas de etapas críticas, com inúmeras oportunidades para falhas e enorme potencial de erros que resultam em injúrias aos pacientes: (i) identificac¸ão correta do paciente e do local; (ii) esterilizac¸ão eficiente do material usado; (iii) administrac ¸ão segura da anestesia; e (iv) feitura do ato cirúrgico.

O obstáculo mais crítico para o bom desempenho de uma equipe cirúrgica é a própria equipe: os cirurgiões, os anestesistas, os enfermeiros e outros membros devem ter um bom relacionamento e uma comunicac¸ão efetiva. Uma equipe que trabalhe unida para usar seus conhecimentos e suas habilidades em benefício do paciente pode prevenir uma proporc¸ão considerável das complicac¸ões que ameac¸am a vida.6

Para tanto, é necessário combinar a precisão técnica com a seguranc¸a do paciente. Nesse contexto, o uso correto de ferramentas como o Protocolo de Cirurgia Segura da OMS pode ajudar a atingir essa meta.13

Esta pesquisa tem por objetivo analisar o grau de conhecimento do Protocolo de Cirurgia Segura da OMS pelos ortopedistas brasileiros.

Material e métodos

O presente estudo é uma pesquisa de natureza exploratória, de caráter quantitativo, baseada na aplicac¸ão de um questionário sobre o tema Cirurgia Segura a 3.231 ortopedistas que participaram do 44? Congresso Brasileiro de Ortopedia e

Traumatologia (CBOT), organizado pela Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia (SBOT) em Salvador (BA), em novembro de 2012.

O questionário foi baseado no elaborado pela American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS), que, por sua vez, usou o criado pela American Academy of Otholaryngology - Head and Neck Surgery (AAO-HNS), modificado para adequarse à prática da ortopedia e traumatologia.14,15

A distribuic¸ão e o recolhimento dos formulários foram feitos por uma equipe da SBOT. O grupo de profissionais que respondeu à pesquisa, aos quais não foi solicitada identificac¸ão, não foi selecionado por algum critério específico que não a vontade de participar do estudo. Assim, o tamanho da amostra foi aleatório. Após o recolhimento dos formulários, foi feita a análise estatística descritiva das respostas.

Resultados

O número de profissionais participantes do 44? CBOT foi de 3.231, enquanto o número de formulários retornados foi de 502, o que representa 15,5% do total.

A maior parte dos respondentes, 317 (63,1%), atua em ortopedia geral. Dentre os que atuam em subespecialidades, a cirurgia do joelho foi a que apresentou maior quantitativo, 105 profissionais (20,9%), seguida pelo trauma ortopédico, com 85 profissionais (16,9%), e pela cirurgia do ombro e do cotovelo, com 58 (11,6%).

Em relac¸ão à área geográfica, os ortopedistas participantes da pesquisa atuamemtodos os estados do Brasil, com excec¸ão do Acre. O Estado de São Paulo foi o que apresentou a maior representatividade na amostra, com 138 respondentes (27,5%), seguido pelo Estado do Rio de Janeiro, com 53 respondentes (10,5%), por Minas Gerais, com 51(10,1%), e pela Bahia, com 42 (8,4%) (tabela 1).

Entre esses 502 ortopedistas, 433 (86,2%) afirmaram ter concluído residência médica em ortopedia e traumatologia (tabela 2).

A análise do tempo de exercício profissional desse grupo demonstrou que aproximadamente 40% do total têm mais de 20 anos de atuac¸ão e apenas 16,7% têm menos de cinco anos de prática.

Ao avaliarmos a ocorrência de erros dentre os profissionais, 199 (39,6%) referiram ter vivenciado algum erro dentro de sua prática nos últimos seis meses. Esses incidentes vivenciados nos centros cirúrgicos estiveram, em sua maior parte, relacionados a problemas com material incompleto ou danificados

após início do procedimento, problemas nos equipamentos da sala de cirurgia e falhas na comunicac¸ão (tabela 3).

Dos consultados, 63,5% preferirammarcar o local a ser operado antes de encaminhar o paciente ao centro cirúrgico e 69,5% relataram conferir o material de implante e o funcionamento dos equipamentos da sala antes da anestesia (fig. 4).

Se, por um lado, 65,3% mencionaram desconhecer total ou parcialmente o Protocolo de Cirurgia Segura da OMS, 37,1% afirmaram reconhecer tal protocolo como uma barreira de seguranc¸a para o paciente, o médico e a instituic¸ão. Dos ortopedistas, 72,1% relataram não ter tido treinamento para seu uso (tabelas 4-6).

A última pergunta constante do formulário se refere ao envolvimento dos profissionais em queixas ao Conselho Regional de Medicina ou à Justic¸a. Verificou-se que é mais frequente o envolvimento na Justic¸a, uma vez que 171 respondentes (34,1%) afirmaram já ter respondido a esse tipo de queixa, contra 131 (26,1%) que alegaram já ter respondido a queixas no Conselho de Medicina.

Discussão

As pesquisas que envolvem populac¸ões específicas apresentam limitac¸ões. Nesta pesquisa recebemos um percentual limitado, 15,5% da populac¸ão-alvo, resultado próximo ao obtido nas ac¸ões feitas pela AAO-HNS, de 18,6%, e pela AAOS, de 16,6%.15 Ouso dos padrões empregados por essas duas sociedades teve por objetivo dar mais consistência às informac¸ões coletadas e permitir a comparac¸ão dos achados. Além disso, os resultados deste estudo podem ser úteis como iniciativa motivadora para uma pesquisa mais detalhada.

Os participantes da pesquisa estão concentrados nos estados de São Paulo, Rio de Janeiro, Minas Gerais e Bahia (56,7%), o que está de acordo com a distribuic¸ão geográfica de ortopedistas em nosso país. Da mesma forma, os especialistas

com residência médica representaram 86,2% do total dos respondentes, o que corresponde ao número de membros da SBOT que costumam comparecer ao congresso brasileiro. O quantitativo de profissionais que informou já ter vivenciado, em algum momento de suas carreiras, cirurgias em local ou paciente errado representou 40,8% do total.16 Na pesquisa da AAOS, os erros referentes a cirurgias no lado errado representaram 59,1% dos incidentes e 56% no estudo da Joint Commission on the Accreditation of Healthcare Organization (JCAHO).

Recentemente foi feita pesquisa que avaliou o banco de dados da National Reporting and Learning Service (NRLS), na Inglaterra, referente a 2008. Os autores concluíram que o Protocolo da Cirurgia Segura da OMS contribui para alinhar a precisão técnica à seguranc¸a dos pacientes.6 Relatos das sociedades americanas de subespecialidades também corroboram tal entendimento. A Sociedade Americana de Cirurgia da Mão relatou 21% de cirurgias em locais errados.17 Na cirurgia da coluna, tal número se mostra ainda mais alarmante, segundo pesquisa da American Academy of Neurologic Surgeons, com 50% dos informantes informando já ter feito pelo menos uma vez cirurgia em nível errado.18,19 A pesquisa realizada pela American Academy of Foot and Ankle Surgeons também mostrou uma incidência de 13% de cirurgia em local errado.20

Em nossa pesquisa, a categoria de erro mais frequente foi relacionada a material para uso cirúrgico incompleto ou danificado após o início do procedimento, com 127 casos (63,8% do total). A seguir foram relatados: (i) problemas nos equipamentos da sala cirúrgica, com 106 casos ou 53,3% do total, e (ii) falhas de comunicac¸ão, com 51 eventos ou 25,6% do total. Nos achados da AAOS, em países desenvolvidos, erros relacionados a equipamentos são a falha mais comum, o que representando 29% do total, seguidos de erros de comunicac¸ão com 24,7%.15 Por outro lado, a categoria de erro mais frequente em nosso meio, material cirúrgico incompleto ou danificado, não é uma situac¸ão com representatividade nos Estados Unidos da América (EUA).

Dos ortopedistas da nossa amostra, 63,5% expuseram marcar o local a ser operado antes de encaminhar o paciente ao centro cirúrgico, enquanto 69,5% relataram conferir o material de implante e o funcionamento dos equipamentos da sala antes da anestesia.

Apesar do reconhecimento, por 37,1% dos respondentes, do risco envolvido na realizac¸ão de cirurgias e do protocolo da OMS como uma barreira de seguranc¸a para o paciente, o médico e a instituic¸ão, 65,3% dos ortopedistas referiram desconhecer total ou parcialmente esse protocolo e 72,1% mencionaram não ter tido treinamento para seu uso.

Conclusões

Erros médicos ocorrem e representam risco para a seguranc¸a dos pacientes. A pesquisa aplicada demonstrou que, apesar de o Brasil ter aderido, em 2008, à campanha Cirurgia Segura Salva Vidas da Alianc¸a Mundial para a Seguranc¸a do Paciente, por meio da confecc¸ão e da distribuic¸ão, a nível nacional, do manual Cirurgias Seguras Salvam Vidas, no qual o Protocolo de Cirurgia Segura da OMS é apresentado como forma de prevenc¸ão de erros durante a assistência cirúrgica, ele é desconhecido por 65,3% dos ortopedistas brasileiros. Mesmo alguns ortopedistas que o conhecem nunca foram treinados para seu uso.

Considerando que a especialidade ortopédica é responsável por grande parte dos eventos adversos cirúrgicos, a maioria evitável por meio do uso do Protocolo de Cirurgia Segura da OMS, faz-se necessário não só o reconhecimento do mesmo como importante ferramenta para melhorar a seguranc¸a em ambiente cirúrgico, como também o treinamento das equipes e o incentivo ao uso desse protocolo pelos ortopedistas brasileiros.

REFERÊNCIAS

1. American Academy of Orthopaedic Surgeons. Information Statement 1015. Wrong-Site Surgery. 2003 Out. Disponível em: http://www.aaos.org/about/papers/advistmt/1015.asp [acesso em 26 de marc¸o de 2013].
2. Wong D, Herndon J, Canale T, An AOA. critical issue. Medical errors in orthopaedics: practical pointers for prevention. J Bone Joint Surg Am. 2002;84(11):2097-100.
3. Herndon JH. One more turn
of the wrench. J Bone Joint Surg Am. 2003;85(10):2036-48. 4. Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS, editors. To err is human: building a safer health system. Washington: National Academy Press; 2000.
5. World Health Organization. World Alliance for Patient Safety: Forward Programme, 2008-2009. Disponível em: www.who.int/patientsafety/en [acesso em 16 de abril de 2013].
6. Panesar SS, Noble DJ, Mirza SB, Patel B, Mann B, Emerton M, et al. Can the surgical checklist reduce the risk of wrong site surgery in orthopaedics? - Can the checklist help? Supporting evidence from analysis of a national patient incident reporting system J Orthop Surg Res. 2011;6:18.
7. Weiser TG, Regenbogen SE, Thompson KD, Haynes AB, Lipsitz SR, Berry WR, et al. An estimation of the global volume of surgery, a modelling strategy based on available data. Lancet. 2008;372(9633):139-44.
8. Panesar SS, Shaerf DA, Mann BS, Malik AK. Patient safety in orthopaedics: state of the art. J Bone Joint Surg Br. 2012;94(12):1595-7.
9. Calland JF, Adams RB, Benjamin Jr DK. Thirty-day postoperative death rate at an academic medical center. Ann Surg. 2002;235(5):690-6.
10. Amalberti R, Auroy Y, Berwick D, Barach P. Five system barriers to achieving ultrasafe health care. Ann Intern Med. 2005;142(9):756-64.
11. Robinson PM, Muir LT. Surgical errors in England and Wales: how common are they and are orthopaedic surgeons really the worst? J Bone Joint Surg Br. 2011;93 Suppl 3:295.
12. No authors listed. NHS: Being open: communicating patient safety incidents with patients, their families, and cares. Disponível em: wwwnfs.npsa.nhs.uk/resources/?entryid45=65077 [acesso em 21 de marc¸o de 2013].
13. Anvisa. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. 2008. Manual Cirurgias Seguras Salvam Vidas. Alianc¸a Mundial para Seguranc¸a do Paciente. Disponível em: http://portal.anvisa.gov.br/wps/portal/anvisa/home [acesso em 15 de fevereiro de 2013].
14. Shah RK, Kentala E, Healy GB, Roberson DW. Classification and consequences of errors in otolaryngology. Laryngoscope. 2004;114(8):1322-35.
15. Wong DA, Herndon JH, Canale T, Brooks RL, Hunt TR, Epps HR, et al. Medical errors in orthopaedics. Results of an AAOS member survey. J Bone Joint Surg Am. 2009;91(3):547-57.
16. The Joint Commission. Universal Protocol. Disponível em: http://www.jointcommission.org/PatientSafety/
UniversalProtocol/ [acesso em 16 de marc¸o de 2013]. 17. Meinberg EG, Stern PJ. Incidence of wrong-site surgery among hand surgeons. J Bone Joint Surg Am. 2003;85(2):193-7.
18. Wong DA. Spinal surgery and patient safety: a systems approach. J Am Acad Orthop Surg. 2006;14(4):226-32.
19. Mody MG, Nourbakhsh A, Stahl DL, Gibbs M, Alfawareh M, Garges KJ. The prevalence of wrong level surgery among spine surgeons. Spine (Philadelphia, PA 1976). 2008;33(2):194-8.
20. Schweitzer KM, Brimmo O, May R, Parekh SG. Incidence of wrong-site surgery among foot and ankle surgeons. Foot Ankle Spec. 2011;4(1):10-3.