a Departamento de Ortopedia, Hospital Ifor, São Bernardo do Campo, SP, Brasil
b Departamento de Ortopedia e Traumatologia, Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil
c Disciplina de Ortopedia, Faculdade de Medicina do ABC, Santo André, SP, Brasil
O uso de medicac¸ão intra-articular no pós-operatório imediato, em cirurgias artroscópicas do joelho, é assunto controverso, com perspectivas para novas condutas e rotinas, com autores a favor e contra o uso do ácido hialurônico no pós-operatório.1,2
A artroscopia de joelhoéoprocedimento médico mais feito nos Estados Unidos da América (EUA) e é efetiva para alívio dos sintomas de pacientes com corpos livres intra-articulares, lesão condral e patologia meniscal.2
O desempenho das articulac¸ões humanas é estritamente relacionado com as propriedades viscoelásticas do líquido sinovial, que determina as transmissões de forc¸a, a lubrificac¸ão e a protec¸ão da cartilagem articular. Essa viscoelasticidade depende da concentrac¸ão do ácido hialurônico no líquido sinovial.3
Outras ac¸ões do ácido hialurônico seriam um efeito antiinflamatório (diminuic¸ão da expressão gênica de citocinas, da produc¸ão de prostaglandinas e da concentrac¸ão intra-articular de metaloproteinases) e um analgésico (inibic¸ão dos nociceptores), estabilizac¸ão da matriz cartilaginosa, proliferac¸ão de condrócitos, aumento da produc¸ão de colágeno tipo II e diminuic¸ão da sua degradac¸ão.4-6
Há autores que acreditam que o ácido hialurônico exógeno também estimula a produc¸ão de ácido hialurônico endógeno, o que explica seu efeito a longo prazo.7
Com relac¸ão ao efeito analgésico do ácido hialurônico intra-articular, acredita-se que, inicialmente, seria menor do que o da injec¸ão intra-articular de corticoide, porém persistiria por mais tempo.8
Outro fator de discussão é quanto ao número de doses do ácido hialurônico para sua eficácia, porém não houve diferenc¸a na comparac¸ão entre três e seis doses, com intervalos semanais.9
Alguns autores alegam que durante as cirurgias artroscópicas de joelho poderá ocorrer diminuic¸ão na concentrac¸ão de ácido hialurônico intra-articular e, como terapêutica imediata, preconizam aplicac¸ões de 20mg de hialuronato de sódio intraarticular logo após as cirurgias e depois quatro aplicac¸ões com intervalos semanais.10
O objetivo deste estudo foi comparar os resultados do uso do hialuronato de sódio intra-articular em um grupo de pacientes submetidos a cirurgias artroscópicas por lesões meniscais com os resultados observados no grupo de pacientes em que não se fez essa modalidade complementar terapêutica.
Material e método
Foram estudados 98 pacientes portadores de lesões meniscais, submetidos de marc¸o a novembro de 2005, sempre pela mesma equipe cirúrgica, a cirurgias artroscópicas com meniscectomia parcial do menisco medial.
As idades variaram de 18 a 65 anos, com uma média de 34. Dos pacientes, 65 (63%) eram homens e 33 (37%), mulheres. Foram divididos aleatoriamente em dois grupos de 49. O primeiro grupo foi submetido à injec¸ão intra-articular com 20mg de hialuronato de sódio (Polireumim, TRB Pharma) no pós-operatório imediato e uma aplicac¸ão semanal durante quatro semanas consecutivas. No segundo grupo não fizemos as respectivas condutas. O grupo ao qual o paciente pertencia foi informado ao cirurgião apenas após a sutura da pele no momento da feitura ou não da infiltrac¸ão (tabela 1).
Todos os pacientes foram operados pela mesma técnica cirúrgica, com o uso de apenas dois portais medial e lateral infrapatelares e, em média, com 6 L de soro fisiológico a 0,9% para infusão articular com uso de bomba de infusão, numa pressão média de 50mm de Hg. Todos os pacientes escolhidos não apresentavam alterac¸ões importantes da cartilagem e foram incluídos apenas os casos de condropatia graus I e II de Outerbridge (tabela 1).
Para as meniscectomias usaram-se as pinc¸as e as tesouras artroscópicas tradicionais, além do aparelho motorizado tipo Shaver,componteira de 4,5mm,para regularizac¸ão das lesões.
Em todos os casos a anestesia usada foi o bloqueio subaracnoideo com bupivacaína 0,5% associada a glicose de 12,5 a 15mg sem opioides. Usou-se também garrote pneumático, tempo médio de 35 minutos.
Após a alta hospitalar, que, em média, ocorreu após 12 horas da intervenc¸ão, foram prescritos, para ambos os grupos, cefalexina na dose de 500mg via oral de 6/6 horas por sete dias e dipirona 50 gotas até 6/6 horas em caso de dor. O uso dos analgésicos foi controlado por tabela na qual o paciente deveria marcar a data e a hora de uso até o oitavo dia.
Todos os pacientes foram reabilitados de acordo com o mesmo protocolo, com avaliac¸ões após três, oito, 15, 30 e 60 dias, e foram instruídos a voltar às praticas esportivas após 60 dias da cirurgia.
No Grupo 1, as infiltrac¸ões foram feitas na área suprapatelar lateral, logo após a sutura da pele, e uma vez por semana durante as quatro semanas consecutivas. Além do controle feito na tabela com relac¸ão à data e à hora do uso do analgésico, os pacientes foram submetidos à EVA. Foi também mensurada com goniômetro em todas as avaliac¸ões a amplitude do movimento do joelho e aplicado o questionário de Lysholm no pré-operatório do dia da cirurgia e nos 15?, 30? e 60? dias do pós-operatório. Todas as avaliac¸ões foram feitas pelo mesmo examinador, que não sabia a qual grupo o paciente pertencia.
Para evitar um viés nos resultados por causa da dor da infiltrac¸ão, as avaliac¸ões nos 8?, 15? e 30? dias foram feitas sempre antes do ato da infiltrac¸ão.
Na análise estatística, foram feitas análises de variâncias com dois fatores e medidas repetidas no fator momento,
supondo matriz de correlac¸ões autorregressiva de primeira ordem entre os momentos.11 Após a análise foram feitas comparac¸ões múltiplas de Tukey12 para verificar entre quais grupos ou momentos ocorreram diferenc¸as nas escalas.
Os testes foram feitos com nível de significância de 5%. Resultados
Considerando as avaliac¸ões pela EVA, os resultados sugerem reduc¸ão da dor no Grupo 1 mais rapidamente do que no Grupo 2. A análise mostrou que o comportamento médio da EVA entre os grupos foi estatisticamente diferente ao longo dos momentos de avaliac¸ão (p < 0,001) (fig. 1).
Na comparac¸ão dos diferentes momentos de avaliac¸ão, os dados da tabela 2 demonstram que ambos os grupos apresentaramreduc ¸ão média do EVAestatisticamente significativa em todos os momentos de avaliac¸ão quando comparados ao momento anterior (p < 0,001), mas, nos oitavo e 15? dias, o Grupo 1 apresentou em média EVA estatisticamente menor do que no Grupo 2 (p < 0,001 e p < 0,001) e nos demais momentos não houve diferenc¸a estatisticamente significativa do EVA entre os grupos (p > 0,05) (tabela 2).
Quanto à necessidade de uso de analgesia domiciliar, não houve diferenc¸a estatística entre os grupos até o oitavo dia.
Com relac¸ão às avaliac¸ões feitas com o goniômetro, foi observado que com 15 dias o Grupo 1 apresentava uma maior amplitude de movimento do que o Grupo 2; com 30 dias essa diferenc¸a ainda foi observada, em menor grau, porém sem significância estatística. Na avaliac¸ão feita no 60? dia, os resultados encontrados foram iguais entre os grupos.
Na avaliac¸ão pelo questionário de Lysholm (que gradua a pontuac¸ão em excelente: pacientes entre 100 e 95 pontos; bom: de 94 a 84; regular: de 83 a 65; e ruim: menor do que 64), observamos na pré-operatória que o Grupo 1 e o Grupo 2 apresentaram uma média de 46 e 48 pontos, respectivamente, classificados então como ruim (tabela 3).
A tabela 3 mostra que o Lysholm médio diminuiu estatisticamente do pré- para 15 dias de pós-operatório, tanto no Grupo 1 como no Grupo 2 (p = 0,003 e p < 0,001, respectivamente), e nos dois grupos foi classificado como ruim. Porém, na avaliac¸ão das perguntas do questionário, encontramos que a maior diferenc¸a entre os grupos foi observada nos itens de dor e inchac¸o, nos quais o Grupo 1 apresentava melhores resultados do que o Grupo 2. Nas perguntas restantes os resultados foram semelhantes entre os grupos.
No 30? dia os resultados encontrados apresentarama maior diferenc¸a estatística ente os grupos. O Grupo 1 teve média de 90 pontos, classificada como boa, e o Grupo 2, média de 77 pontos, classificada como regular. Percebemos ser maior essa diferenc¸a nas perguntas sobre mancar, instabilidade, inchac¸o e agachamento e notamos que, assim como no 15? dia, o inchac¸o também foi fator importante.
Na última avaliac¸ão, com 60 dias, os dois grupos apresentaram diferenc¸a estatística, com 94 pontos para o Grupo 1 e 90 pontos para o Grupo 2, ambos classificados como bons. Nessa avaliac¸ão percebemos que os dois grupos diferiam entre si principalmente no item subir escadas, porém não encontramos, nos valores, diferenc¸a estatística.
Na alocac¸ão dos resultados do Lysholm et al. em um gráfico, encontramos uma melhoria da func¸ão mais precoce no Grupo 1 do que no grupo 2 em todas as avaliac¸ões (p < 0001) (fig. 2).
Como complicac¸ões, oito pacientes do Grupo 1 relataram a necessidade do uso de analgesia após a infiltrac¸ão. Em seis
deles foi necessária apenas uma dose de dipirona 50 gotas e em dois deles, dois dias de dipirona 50 gotas de 8/8 horas.
Nenhum dos pacientes apresentou infecc¸ões pós-operatórias, rigidez articular ou alterac¸ões de cicatrizac¸ão.
Discussão
O ácido hialurônico é um polímero natural da família dos glicosaminoglicanos. É um importante constituinte da matriz extracelular e está presente em concentrac¸ões elevadas nas cartilagens e no líquido sinovial.10
Alguns autores afirmam que o hialuronato de sódio, que é uma frac¸ão definida do ácido hialurônico, tem propriedades analgésicas e anti-inflamatórias, colabora para a normalizac¸ão da fluidez ou da viscoelasticidade do líquido sinovial e a ativac¸ão da regenerac¸ão tecidual na cartilagem comprometida e restabelece o equilíbrio funcional da articulac¸ão. Preconizam, portanto, o seu uso para o tratamento da osteoartrose.4,13,14
Alguns trabalhos relatam que, além de trazer benefício para o alívio da dor e melhoria da func¸ão, o uso do ácido hialurônico poderia alterar o curso da osteoartrose e melhorar qualitativa e quantitativamente a cartilagemarticular. Esses se baseiamem estudos nos quais houve aumento do volume da cartilagem e diminuic¸ão da perda do espac¸o articular após o tratamentoem relac¸ão ao placebo, emexames de imagemcomo radiografia e ressonância magnética. Também se baseiam em melhor qualidade da matriz e maior densidade de condrócitosemestudos de biópsia após o início do tratamento.4
Por meio de estudos em animais, Plaas et al.15 concluíram que o ácido hialurônico suprime a hiperplasia sinovial e o desenvolvimento de fibrose periarticular, além de proteger contra erosão da cartilagem, e atua, também, no alívio da dor a curto prazo (diluic¸ão do fluido articular) e a longo prazo (bloqueio de receptores de dor), além de melhorar o padrão de marcha do joelho com osteoartrose.
Atualmente, o uso do ácido hialurônico intra-articular é também amplamente discutido por causa das diferentes formulac¸ões, com pesos moleculares e resultados de metanálise distintos. Esses estudos também diferem quanto ao parâmetro usado e aumentam ainda mais a discussão quanto à efetividade do seu uso.16
Huang et al.,13 em um estudo randomizado, duplo cego, multicêntrico, avaliaram na populac¸ão asiática o uso de ácido hialurônico intra-articular em relac¸ão ao placebo. Encontrarammelhoria estatisticamente significativa na reduc¸ão da dor e da func¸ão do joelho, principalmente após a quinta semana de tratamento, que se manteve efetiva por até 25 semanas. Na avaliac¸ão subjetiva, também houve resultados favoráveis ao seu uso. Com relac¸ão ao consumo de acetaminofeno e ao volume de líquido articular, não houve diferenc¸a estatisticamente significante para nenhum grupo.11
Tais resultados são compatíveis com o estudo de Navarro- Sarabia et al.,17 no qual houve diferenc¸a estatisticamente significativa a favor do ácido hialurônico nos quesitos de alívio da dor, melhoria da func¸ão e melhoria global do paciente em relac¸ão ao placebo.
Bannuru et al.,14 em um estudo de metanálise, que comparou o uso do ácido hialurônico intra-articular com placebo, concluíram que o ácido hialurônico é eficaz já a partir da quarta semana de tratamento, com pico de efetividadeemoito semanas e permanência com efeito benéfico por até 24 semanas. Eles avaliaram a efetividade por meio do alívio da dor, da melhoria da func¸ão e da diminuic¸ão da rigidez articular.
Lee et al.18 acreditam que o efeito analgésico do ácido hialurônico nas primeiras cinco semanas é igual ao do placebo. Por meio de um estudo prospectivo e randomizado, concluíram que o uso de cetorolaco associado ao ácido hialurônico apresentou analgesia mais rápida do que o ácido hialurônico isoladamente. Tal analgesia foi igualada a partir da quinta semana nos dois grupos (ácido hialurônico com cetorolaco x ácido hialurônico isoladamente).
Porém, lembramos que os estudos mencionados acima avaliam o ácido hialurônico no tratamento da osteoartrose e achamos interessante citá-los, pois discutem a eficácia do ácido hialurônico como forma de melhoria de func¸ão e dor.
Com relac¸ão ao uso do ácido hialurônico no pós-operatório de artroscopia, Forster e Straw19 compararam dor e func¸ão em atividades da vida diáriaempacientes com artroscopia isolada versus artroscopia associada ao ácido hialurônico. Concluíram que houve melhoria da func¸ão em favor do uso do AH, porém sem diferenc¸a no quesito dor.
Heybeli et al.1 compararam dor e func¸ão em pacientes de 40 a 65 anos, com osteoartrose leve e moderada, submetidos a artroscopia com e sem uso de ácido hialurônico (AH) no pósoperatório. Não houve diferenc¸a estatisticamente significativa no quesito dor, porém houve melhoria nos pacientes que usaram AH no quesito func¸ão. No nosso estudo observou-se o mesmo resultado com relac¸ão à melhoria da func¸ão principalmente até o 30? dia, tanto pelo questionário de Lysholm quanto pela mensurac¸ão do goniômetro. Porém, no quesito dor, até o terceiro dia os resultados confirmam a literatura sem diferenc¸a com o uso da medicac¸ão em questão; a partir daí, os pacientes tratados com o ácido hialurônico apresentaram menos dor do que os do grupo controle e esses valores foram igualados na avaliac¸ão do 30? dia e daí para frente.
Hempfling10 compararam também artroscopia isolada versus artroscopia associada a AH nos quesitos dor noturna, dor ao caminhar e capacidade de andar 100 metros sem dor. Houve melhoria sintomática evidente nos dois grupos em relac¸ão aos valores pré-operatórios, porém no grupo com uso do AH essa melhoria permaneceu por mais tempo. No nosso estudo também houve uma melhoria importante da dor e da func¸ão quando comparadas às avaliac¸ões pré-operatórias, porém essa diferenc¸a foi observada nas avaliac¸ões iniciais; após o 60? dia não houve uma diferenc¸a importante entre as avaliac¸ões dos grupos 1 e 2, o que pode ser justificado pela falta de avaliac¸ão por mais tempo dos pacientes, na qual talvez observássemos resultados iguais aos da literatura.
Em 2007, Ulucay et al.20 compararam o uso de três tipos de AH em mulheres com 40 a 60 anos, com osteoartrose leve e lesão meniscal degenerativa, após artroscopia. Concluíram que o AH é uma terapia eficaz nesse tipo de paciente.
Também em 2008, Atay et al.21 compararam o efeito do AH de alto e baixo peso molecular em relac¸ão ao placebo nos quesitos dor, rigidez e capacidade funcional aos seis e 12 meses após debridamento artroscópico de pacientes com osteoartrose leve a moderada. Não houve diferenc¸a estatisticamente significativa em seis meses, porém houve em 12 meses. Os autores concluíram que o uso do AH é benéfico e melhora a eficácia do tratamento sem diferenc¸a se é de alto ou baixo peso molecular. No nosso estudo foi observada uma melhoria da dor até o 15? dia e melhoria da amplitude de movimento e da capacidade funcional até o 30? dia. Não houve diferenc¸a estatística dos quesitos avaliados a partir do 60? dia.
Waddel e Bert,2 em uma revisão sistemática em 2010, concluíram serem necessários mais estudos para dar suporte ao uso de AH no pós-operatório de artroscopia de joelho. Porém, parece que o uso do AH ajuda a diminuir a dor e a melhorar a func¸ão no pós-operatório de um número significativo de pacientes. No nosso estudo foi observado que ocorreumamelhoria da dor, da func¸ão e da amplitude de movimento nos pacientes que foram submetidos a infiltrac¸ão com AH. A melhoria da dor é observada na fase mais inicial principalmente até o 15? dia, assim como a func¸ão e a amplitude de movimento após esse período, o que acreditamos estar diretamente relacionado, pois com menos dor o paciente consegue uma recuperac¸ão mais rápida e uma reabilitac¸ão de melhor qualidade e gera um retorno às func¸ões diárias de maneira mais precoce.
Quando interpretamos o questionário de Lysholm mais profundamente, nossos resultados demonstraram, na avaliac¸ão inicial, que, apesar de ambos os grupos serem classificados como ruim, a superioridade dos pacientes do Grupo 1 era justificada por melhores avaliac¸ões em relac¸ão à dor e ao inchac¸o, o que corrobora os resultados da avaliac¸ão pela EVA e pode ser explicado pelo efeito analgésico e anti-inflamatório do ácido hialurônico.4,13,14
Na avaliac¸ão do 30? dia encontramos a maior diferenc¸a entre os grupos 1 e 2, 90 e 77 pontos, respectivamente. As principais diferenc¸as estão nos quesitos inchac¸o, por causa ainda do efeito anti-inflamatório do AH; nos quesitos mancar, instabilidade e agachamento, acreditamos que, com uma fisioterapia mais efetiva até essa data, por causa de uma menor intensidade da dor, os pacientes podem ser mais exigidos e adquirir um retorno da massamuscular e propriocepc¸ão mais precoce, o que facilita as atividades acima avaliadas. A partir do dia 30, a dor é semelhante nos dois grupos e na avaliac¸ão do dia 60 ambos os grupos foram classificados como bons, com superioridade estatística para o Grupo 1 em relac¸ão ao Grupo 2, 94 a 90, respectivamente. Essa superioridade foi por causa da melhor capacidade de subir escadas dos indivíduos do AH, a qual se acreditou dever-se a uma melhor reserva muscular adquirida nos 60 dias iniciais.
Conclusão
Pelos parâmetros subjetivos avaliados, consideramos que o uso de infiltrac¸ões intra-articulares com 20mg de hialuronato de sódio nas cirurgias artroscópicas do joelho é plenamente justificado, pois leva a uma diminuic¸ão da dor na fase inicial, possibilita uma recuperac¸ão mais rápida do paciente e gera um retorno mais rápido e com mais qualidade às atividades do dia a dia.
Como limitac¸ões deste estudo, temos o curto período de avaliac¸ão dos pacientes (não foi possível verificar os efeitos do ácido hialurônico a médio e longo prazos) e, também, o fato de a avaliac¸ão da func¸ão dos pacientes ser subjetiva, o que implica que uma avaliac¸ão isocinética com cybex talvez demonstrasse melhor a diferenc¸amuscular dos indivíduos dos dois grupos, que acreditamos ser a principal causa da melhor func¸ão no 60? dia, o que não foi feito por causa da inviabilidade financeira.
Conflitos de interesse
Os autores declaram não haver conflitos de interesse.
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