TRANSFUSÃO SANGUÍNEA EM ARTROPLASTIA DE QUADRIL: A CURVA LABORATORIAL HEMÁTICA DEVE SER O ÚNICO PREDITOR DA NECESSIDADE DE TRANSFUSÃO?

a Complexo Hospitalar Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre, Porto Alegre, RS, Brasil
b Complexo Hospitalar Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre, Hospital Cristo Redentor, Porto Alegre, RS, Brasil
c Centro Universitário Metodista; Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre, Porto Alegre, RS, Brasil

A indicac¸ão de transfusão sanguínea em procedimentos ortopédicos protéticos - em especial a artroplastia de quadril - gera divergência entre os profissionais médicos para manejo da anemia pós-operatória.1-4 A padronizac¸ão da transfusão no manejo pós-operatório com limiares laboratoriais foi feita inicialmente em 1942,5 por causa do temor das complicac¸ões como fadiga e incapacidade de recuperac¸ão e reabilitac¸ão do paciente, associado aos altos custos e à morbidade das longas estadas hospitalares. A evoluc¸ão dos conhecimentos da fisiologia humana trouxe uma maior dúvida sobre o uso de limiares laboratoriais pré-determinados de transfusão. A sua imposic¸ão como prática de rotina, por causa dos riscos de sangramento intra e pós-operatório, drenagem e secrec¸ão da ferida cirúrgica, foi contraposta pelas consequências relacionada aos riscos de seu uso. Relata-se associac¸ão dessa prática com o maior índice de infecc¸ão do sítio cirúrgico,4,6 aumento de índice de pneumonia e mortalidade pós-operatória, em curto prazo, eventos vasculares, além de reac¸ões autoimunes, síndrome da resposta inflamatória sistêmica e transmissão de doenc¸as contagiosas.6-8

Inúmeros guidelines retratam a experiência local de centros específicos ou demonstram o panorama das condutas por grupos médicos em diversos países,9-11 porém não há um embasamento ou uma padronizac¸ão específica mundial para as condutas.12 Os estudos em eminência alertam para os fatores de risco associados às transfusões sanguíneas e são taxativos em definir métodos opcionais pré-operatórios para diminuic¸ão de custos e morbidades relativos ao uso de hemoderivados alogênicos. O uso antes, durante e após os procedimentos cirúrgicos de substâncias como sulfato ferroso, eritropoetina, acido trenexâmico, fator VII recombinante e cola de fibrina e a promoc¸ão de protocolos de autotransfusão, hemodiluic¸ão normovolêmica e salvamento de células vermelhas8 são as principais abordagens, apesar de não isentas de riscos,8 para solucionar essa questão.4,6,13-17

As lacunas em relac¸ão às condutas quanto ao uso de hemoderivados propuseram a este estudo definir o funcionamento global da curva laboratorial hemática pós-operatória dos pacientes que fazem artroplastia primária total de quadril (ATQ) neste servic¸o de referência ortopédica. O objetivo foi compreender a real necessidade de transfusão sanguínea baseada em seus resultados laboratoriais. Verificamos os possíveis fatores que pudessem influenciar na conduta transfusional, os quais explicitassem os motivos de alguns pacientes apresentarem a recuperac¸ão laboratorial e clínica sem o uso de transfusão sanguínea baseada por números absolutos. Esta análise questiona e alerta sobre a precauc¸ão da transfusão sanguínea de rotina.

Materiais e métodos

De janeiro de 2011 a junho de 2012 os pacientes que fizeram ATQ no Complexo Hospitalar da Santa Casa de Porto Alegre (HSCPOA) participaram do estudo de formato prospectivo. Foram randomizados 78 indivíduos, que ratificaram a sua participac¸ão no estudo mediante consentimento informado,livre e esclarecido. O comitê de ética e pesquisa do HSCPOA assegurou a viabilidade do estudo por meio de seu conselho. Foram excluídos do estudo aqueles que apresentavam qualquer distúrbio hematopoiético, níveis de hemoglobina abaixo de 10 g/dL, doenc¸a crônica hepática ou infecciosa contagiosa em atividade e portadores de tumor de caráter maligno.

Os pacientes seguiram rigidamente um protocolo de coleta de dados por meio de visitas seriadas. A primeira visita (V1) ocorria no pré-operatório (entre sete e três dias antes da cirurgia), etapa na qual foram coletados os primeiros exames hemáticos laboratoriais e dados demográficos e físicos dos participantes (sexo, idade, etnia, peso, altura, índice de massa corporal [IMC], comorbidades, alcoolismo, tabagismo e os sinais vitais); na segunda visita (V2), que ocorria no primeiro pós-operatório (entre 6-12 horas após a cirurgia), foram coletados a segunda amostra laboratorial hemática e os dados referentes à cirurgia e foi calculada a drenagem do dreno de succ¸ão; a terceira visita (V3) ocorria no segundo pós-operatório (entre 24-48 horas da cirurgia) e seguia as características da V2; a quarta (V4) e a quinta (V5) visitas ocorriam na primeira semana (entre 4-7 dias) e na terceira semana (entre 14-17 dias) de pós-operatório, respectivamente, e foram caracterizadas pela coleta laboratorial e de dados referentes ao pós-cirúrgico tardio. Na avaliac¸ão laboratorial foram analisadas a hemocitometria da série vermelha (hemoglobina, hematócrito e plaquetas). As coletas eram feitas durante a estada hospitalar (V2-V3-V4) e ambulatorial (V1 e V5).

Todos os pacientes foram operados pela mesma equipe cirúrgica, composta por dois cirurgiões e dois anestesistas responsáveis. A rotina cirúrgica foi calcular o sangramento intraoperatório (por meio do volume de succ¸ão dos drenos e da pesagem das compressas) e descric¸ão geral do procedimento protético. A rotina anestésica foi similar em todos os pacientes com anestesia raquidiana seguida de sedac¸ão. A tática cirúrgica para via de acesso em todos os casos de ATQ foi a posterior. No fechamento dos planos, em todos os casos, colocamos drenos de succ¸ão fechada e os mantivemos por 48 horas. O tempo cirúrgico médio foi de 98,3 ± 4,2 minutos, com variac¸ão de seus extremos de 80 a 120 minutos. No pós-operatório, todos os pacientes usaram heparina não fracionada em dose profilática (5.000 unidades de 12/12 horas) por pelo menos sete dias e dreno de succ¸ão a vácuo por dois dias. Nenhum paciente recebeu medicac¸ão esteroide ou anti-inflamatória. As medicac¸ões analgésicas basearam-se em opioides e derivados pirazolônicos não narcóticos (dipirona).

Observamos a conduta de transfusão intraoperatória e pós-operatória da equipe anestésica/cirúrgica, que usou em suas condutas critérios baseados em diretrizes.18,19 O uso de hemoderivados ocorria, no ato cirúrgico, quando houvesse sangramento importante que interferisse na condic¸ão hemodinâmica do paciente. Essa condic¸ão era exclusiva e graduada pelo anestesista. No pós-operatório os pacientes hígidos recebiam hemoderivados, obrigatoriamente, quando os níveis de HB fossem menores do que 7 d/dL, enquanto que os indivíduos portadores de doenc¸as cérebro-vasculares, coronariopatia, doenc¸a vascular periférica e doenc¸a crônica pulmonar faziam transfusão sanguínea quando os níveis de HB fossem menores do que 8 d/dL.

De acordo com os critérios transfusionais, alocamos os pacientes em dois grupos: ao Grupo 1 (G1) pertenciam os indivíduos que receberam transfusão sanguínea, enquanto no Grupo 2 (G2) estavam os participantes que não receberam hemoderivados. Verificou-se no estudo dessa populac¸ão uma média de idade de 58,5 ± 13 (G1 = 56,4 ± 15 e G2 = 59,5 ± 11,8 - p = 0,31). O peso e o IMC do G1 e G2, respectivamente, foram de 71,6 ± 17,5/25,9 ± 5,5 e 73,1 ± 13,7/27,5 ± 4,5 com valor p > 0,05. A pressão arterial média (PAM) préoperatória foi de 96,54mmHg com valor p > 0,05 entre os grupos G1 (93,11mmHg) e G2 (98,34 mmHg). A hemoglobina pré-operatória do G1 foi de 13,5 ± 1,5 e G2 13,6 ± 1,3 (p = 0,91) (tabela 1).

Os pacientes foram catalogados e analisados pelo programaSPSS 17.0 (Chicago, IL, USA). Para as variáveis contínuas, a estatística descritiva demonstrou as características de desempenho (tendência central e dispersão). Pelo teste de aderência de Kolmogorov-Smirnov (K-S), com a correc¸ão da normalidade de Lilliefors, foi testada a normalidade dos dados. Adotou-se a análise de variância (Anova) para as curvas hemantimétricas. Testes complementares (post hoc) foram conduzidos para avaliar diferenc¸as específicas entre as médias, em pares. Na análise dos fatores de risco, as variáveis discretas submeteram-se ao teste do qui-quadrado de Yates, enquanto que para as variáveis contínuas paramétricas e não paramétricas usamos os testes t de Student e U de Mann- Whitney, respectivamente. Emtodas as interpretac¸ões, o nível de significância adotado foi de p < 0,05.

Resultados

Receberamtransfusão de hemoderivados 27 (34,6%) pacientes, 19 (55,6%) no transoperatório e 12 (44,4%) no pós-operatório. O sangramento transoperatório médio foi de 458,9 ± 205mL (G1 = 540 ± 272, 1mL e G2 = 414,8 ± 142,3 mL, com valor p = 0,019). O sangramento pós-operatório médio foi de 238,56 ± 205,27mL (G1 = 262,4 ± 219,5mL e G2 = 218,6 ± 175,3 mL, com valor p = 0,09).

As curvas de hemoglobina, hematócrito e plaquetas entre os transfundidos (G1) e não transfundidos (G2) apresentaram uma distribuic¸ão normal na sua representac¸ão gráfica. Em todos os momentos da análise das curvas entre o G1 e G2 verificou-se um valor p > 0,05. Enquanto os dados gráficos de hemoglobina e hematócrito seguiam uma curva normal no formato de parábola, as plaquetas caracterizaram um gráfico com oscilac¸ão normal, representado por um pico da curva durante a visita 4. Seus valores estão representados na tabela 2 e nas figuras 1-3.

Verificaram-se isoladamente os fatores de risco da populac¸ão. Os dados paramétricos, como idade, peso corporal e IMC, pressão arterial média (PAM) e hemoglobina pré-operatória, apresentaramseus valores comp > 0,05 (tabela 1). As variáveis não paramétricas, como tabagismo, alcoolismo, implante cimentado ou não, hipertensão e diabetes, com excec¸ão da etnia, apresentaram repercussões nos índice de transfusão em suas análises com valor p > 0,05 (tabelas 1 e 3). A soma das comorbidades associadas aos pacientes no G1 foi mediana de 3 (IC 95% 2,29-3,40), enquanto no G2 a mediana foi 2 (IC 95% 1,90-2,61) com valor p = 0,09 (tabela 1).

Discussão

A padronizac¸ão das condutas transfusionais mantém-se um tema desafiador. Nos primeiros estudos, datados na década de 1940,5 o valor de hemoglobina aceito para controle da anemia pós-cirurgia foi de 10 g/dL. Esse limite modificou-se no início dos anos 1990, com a abrangência do conhecimento sobre o comportamento do choque agudo (traumático e operatório) e o estudo detalhado do uso de hemoderivados em pacientes graves enfermos. As diretrizes, então, comec¸arama nortear as novas condutas transfusionais,18,19 até em áreas específicas, como a ortopedia.20 Os limiares de hemoglobina modificaram-se de 10 g/dL para 7 g/dL em pacientes hígidos e 8 g/dL para pacientes com alguma comorbidade (idade acima de 65 anos, com patologia vascular oclusiva e

doenc¸a respiratória).4 A partir desses números, surgiu outra discussão, qual seja, os possíveis critérios subjetivos que poderiam nortear as condutas de cada profissional, independentemente da análise numérica laboratorial. Isso pode ser visto em estudos que reuniram e analisaram, em geral, as condutas multicêntricas nacionais ou continentais.2,12,20 Eles retrataram atitudes divergentes com relac¸ão às medidas transfusionais entre os diversos centros2,21 e até entre os profissionais médicos de subespecialidades diferentes. Young et al.1 demonstram que os cirurgiões apresentam uma conduta transfusional mais agressiva, principalmente quando os valores de hemoglobina variaram entre 7 g/dL e 10 g/dL. Neste estudo, de 44 pacientes que apresentaram valores de hemoglobina entre 10 e 7 g/dL, 27 não foram transfundidos com hemoderivados, o que de fato supõe que foram adotadas medidas transfusionais mais restritas no seguimento pós-cirúrgico. Consideramos que critérios objetivos podem perder seu poder de influência no pós-operatório, subdividindo com a clínica do paciente e os seus possíveis fatores de risco a responsabilidade sobre a recuperac¸ão da curva hematimétrica. Entretanto, essa situac¸ão não ocorre durante a transfusão intraoperatória, a qual, apesar de quantificar fidedignamente a necessidade ou não de reposic¸ão de sangue,18,19 representou 55% das transfusões neste estudo. Essa atitude agressiva transfusional é explicitada pela conduta médica circunstancial e dinâmica determinada por eventos agudos no intraoperatório. Os principais motivos transfusionais discriminados pelos anestesistas foram a hipotensão transitória não responsiva aos cristaloides e distúrbios do ritmo cardíaco e respiratório transoperatório por choque transitório. É importante considerar que os principais guidelines são categóricos em suas conclusões. Eles definem que os números absolutos não são os únicos fatores decisivos somente para tomada de decisões no peroperatório,18,19 apesar da tendência de os profissionais de saúde, emsua maioria, manterem suas condutas baseados somente nos valores laboratoriais.22

Estima-se que em cirurgias de artroplastia de quadril a taxa de transfusão sanguínea possa variar entre 33-74% dos pacientes operados.4,8 Esses números são corroborativos a este estudo, no qual 34,6% dos indivíduos receberam hemocomponentes, apesar de seguir a condutas transfusionais mais restritivas, o que demonstra que a necessidade de aperfeic¸oamento desses índices permanece como um desafio que carece de melhores soluc¸ões.

Com o objetivo de averiguar as possíveis variáveis que influenciem nos índices transfusionais, os estudos específicos de transfusão sanguínea em procedimentos ortopédicos eletivos detiveram-se em observar os principais critérios transfusionais, fatores de risco e uso de métodos opcionais4,6,12,14-16 e não colocaram ênfase na importância do comportamento da curva laboratorial. Neste estudo, demonstramosumaabordagemobjetiva dos comportamentos das curvas de hemoglobina, hematócrito e plaquetas. Como resultado apresentou-se a semelhanc¸a comportamental entre os dois grupos analisados, o que respondeu ao questionamento do estudo: os pacientes, em geral, apresentam similar velocidade de recuperac¸ão dos valores hematimétricos, independentemente da transfusão sanguínea. A partir dessa premissa, algumas suposic¸ões ficam evidentes. Existe um número significativo de indivíduos tolerantes a uma perda sanguínea cirúrgica abaixo de limiares pré-estabelecidos e que apresentam uma recuperac¸ão funcional satisfatória sem uso de hemoderivados.22

Em cirurgias eletivas ortopédicas exige-se o mínimo de índice de Hb pré-operatório no valor variante de 11 g/dL.8 Entretanto, para o controle pós-operatório as exigências não são restritas. Carson et al.23,24 verificaram que não houve benefício na recuperac¸ão funcional em manter níveis de Hb acima de 10 g/dL, mesmo em pacientes sintomáticos (não vasculopatas) em comparac¸ão com aqueles que mantiveram o basal abaixo de 8 g/dL após cirurgias ortopédicas de quadril.23 Herbert et al.25 verificaram que a mortalidade precoce não se alterou em 838 pacientes críticos que receberam transfusão agressiva (Hb < 10 g/dL) em comparac¸ão com aqueles que foram transfundidos mais restritamente (Hb < 7 g/dL). Viele et al.26 analisarampacientes testemunhas de Jeová que toleraramníveis de Hb inferior a 8 g/dL26 com adequada recuperac¸ão e apresentaram demanda prejudicial apenas quando os níveis atingiam menos do que 5 g/dL (associarammaior risco de morbidade e mortalidade). Os índices de hematócrito seguem um limiar de tolerância para transfusão entre os valores de 18- 25%18 e podem chegar a 15-20% sem danos miocárdicos pela produc¸ão de ácido lático. A falha cardiológica ocorre quando os limiares chegam próximo dos 10%.3,18 Em relac¸ão às plaquetas, os índices mínimos pré-operatórios são relevantes quando estão abaixo de 50.000mm3, fato que esteve distante da maioria dos pacientes submetidos à ATQ eletivamente, o que explicita a taxa nula de transfusão específica de plaquetas.

O comportamento da curva de hemoglobina e hematócrito seguiu uma parábola com distribuic¸ão normal dos dados e verificou-se seu pico descendente durante a visita 3, que, independentemente da transfusão, retornou ao seu limiar basal na visita 5. A representac¸ão gráfica das plaquetas foi singular pela característica oscilatória entre as visitas 2 e 4 e representou um pico normalizado a partir da visita 5, não corroborado por qualquer alterac¸ão clínica pertinente. Para esse comportamento característico não encontramos análises comparativas com outros estudos relacionados a artroplastias.

A avaliac¸ão dos fatores de risco de transfusão é de extrema importância, pois pressupõe uma análise de cada indivíduo que, possivelmente, seja preditora da variac¸ão normal da curva hematimétrica. Este estudo sugere, assim como a literatura, que os fatores de risco são sinérgicos e acumulativos.27 Ou seja, o aumento no número de comorbidades dos pacientes seria, provavelmente, a variável de maior impacto na propensão do indivíduo ao uso de hemoderivados.27

Os fatores de risco isoladamente são invariavelmente debatidos. A hemoglobina (Hb) pré-operatória27,28 menor do que 12 g/dL é um preditor que influenciou na série de Aderinto e Brenkel8 em até 70% dos casos transfundidos. Em nossa análise, não creditamos importância a esse preditor de risco, pois a transfusão sanguínea ocorreu em iguais proporc¸ões nos pacientes com Hb < 12 g/dL (36,4%) em comparac¸ão com os com Hb > 12 g/dL (34,3%). Ressalte-se que foram excluídos pacientes anêmicos na randomizac¸ão (Hb < 11 g/dL). Muitos desses pacientes descritos nas séries de Aderinto e Brenkel,8 Salido et al.28 e Pola et al.27 apresentavam valores de hemoglobina com valores abaixo de 11 g/dL, o que determina que a anemia pré-operatória é o fator decisivo no risco de transfusão. O valor de 12 g/dL seria um número de seguranc¸a para feitura de artroplastias com menor risco de uso de hemoderivados.28 Outros fatores de risco já citados pela literatura não se correlacionaram com os resultados deste estudo. Entre eles estão a idade avanc¸ada, que está associada ao índice 43% de anemia de doenc¸a crônica,4 o gênero feminino,4,6 comorbidades como diabete melito e HAS, índice de massa corporal baixo - pacientes magros (risco próximo de 40% em menores de 70 kg) -, estatura baixa, tipo de anestesia e técnica cirurgia.8,27 Parker et al.29 afirmam que a anemia pós-operatória não deve ser tolerada na recuperac¸ão de pacientes idosos e colocam como prioridade condutas transfusionais agressivas (associaram ao maior índice de quedas, déficit cognitivo, risco cardiovascular e à pioria da qualidade de vida). Algumas características peculiares estão relacionadas aos pacientes do sexo masculino que perdemmais sangue nos procedimentos protéticos. Asmulheres, porém, toleram menos a perda sanguínea e apresentam maior risco de transfusão.27 O uso de succ¸ão pós-operatória fechada29 apresenta as maiores evidências de risco de transfusão em artroplastias eletivas, além de demonstrar poucos benefícios no controle da infecc¸ão e do hematoma.29 Nenhum estudo debateu o alcoolismo e o tabagismo como possíveis fatores de risco, assim como a etnia. Em nosso estudo a etnia negra apresentou uma tendência menor à transfusão sanguínea. Bell et al.6 associaram a profilaxia para trombose venosa profunda (TVP) com heparina não fracionada ao aumento de chances de transfusão sem ter uma razão estabelecida.

Carson et al.24 e Pola et al.27 foram singulares ao estabelecer condutas transfusionais em pacientes submetidos a procedimentos ortopédicos.23,30 Ambos definiram que o uso de hemoderivados deve inicialmente preceder os parâmetros objetivos (índices laboratoriais), porém os subjetivos (análise clínica e de comorbidades) racionalizam a prática da transfusão. Com esse objetivo, observaram uma diminuic¸ão na taxa e quantidade de transfusão, sem riscos adicionais de mortalidade e infarto do miocárdio.30 Corroboramos essa prática transfusional e por meio deste estudo comprovamos a possibilidade de aperfeic¸oar o uso de hemoderivados. Demais métodos opcionais para evitar medidas transfusionais com nível de significância ainda apresentam custos elevados, como a eritropetina recombinante,4 ou lacunas em relac¸ão a sua praticidade.4,11,13,15

Conclusões

A taxa de transfusão sanguínea entre os pacientes que fazem artroplastia do quadril foi de 34,6%.

Existe um comportamento padrão da curva de hemoglobina e hematócrito pós-operatório que segue uma parábola com distribuic¸ão normal. Entretanto, a curva de plaquetas segue um caráter oscilatório da curva normal.

A curva hemática apresenta confiabilidade limitada quando usada como parâmetro exclusivo e absoluto.

A análise clínica e funcional do paciente e de suas comorbidades é o melhor parâmetro para influenciar na decisão do uso de hemoderivados agregada à avaliac¸ão laboratorial.

Conflitos de interesse

Os autores declaram não haver conflitos de interesse.

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