Departamento de Ortopedia e Traumatologia, Hospital das Clínicas, Universidade Federal de Goiás, Goiânia, GO, Brasill
A displasia do desenvolvimento do quadril (DDQ) envolve um espectro de transtornos do desenvolvimento do quadril, que se apresentam de diferentes formas e idades, desde uma frouxidão ligamentar até a luxac¸ão completa da cabec¸a femoral. Nesses casos, o acetábulo está em posic¸ão ântero-superior em consequência da excessiva anteversão, o que o torna progressivamente raso, espesso e oblíquo. Classificam-se em dois tipos: típico (subdividido em quadril luxável, subluxado e luxado) e teratológico.
A etiologia da DDQ permanece desconhecida, porém fatores étnicos e genéticos são importantes. Os fatores genéticos podem determinar a displasia acetabular, a frouxidão ligamentar ou ambas, conforme relatado por Wynne-Davies.1 Fatores mecânicos, como a posic¸ão intrauterina e hábitos pós-natais, vêm somar-se aos preexistentes. Quanto à incidência da DDQ, variou-se de 2 a 17 por 1.000 em diversos trabalhos na literatura científica. No Brasil, Volpon e Carvalho Filho2demonstraram uma incidência de 2,31 por 1.000.
O tratamento depende da idade do paciente, do grau de displasia acetabular e da porc¸ão proximal do fêmur. Tem-se que, após o início da marcha, uma opc¸ão cirúrgica para o tratamento do DDQ são a reduc¸ão aberta, a capsuloplastia e a osteotomia de Salter.3 Essa técnica atua no reposicionamento acetabular com o objetivo de aumentar a cobertura da cabec¸a femoral, que será reduzida cirurgicamente para dentro do acetábulo.
O objetivo deste estudo foi avaliar o resultado clínico e radiológico em médio prazo do tratamento cirúrgico da DDQ por meio da reduc¸ão aberta, da capsuloplastia e da osteotomia de Salter.
Materiais e métodos
Foram avaliados 13 pacientes que permaneciam com DDQ após início da marcha, seja por falha do tratamento clínico no primeiro ano de vida ou por encaminhamento com diagnóstico tardio. Todos foram tratados cirurgicamente entre 2004 e 2011, pelas técnicas de reduc¸ão aberta, capsuloplastia e osteotomia de Salter. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa do Hospital onde o trabalho foi feito, sem conflitos de interesse.
A idade dos pacientes variou de um ano e 11 meses a seis anos. Eram três do sexo masculino e 10 do feminino, com acometimento de seis quadris do lado direito e sete quadris do lado esquerdo. O tempo médio de imobilizac¸ão com gesso pelvi-podálico pós-operatório foi de dois meses. Os casos foram submetidos a tratamento cirúrgico com reduc¸ão aberta, capsuloplastia e osteotomia de Salter et al., conforme descric¸ão cirúrgica,4 e foram operados pelo mesmo cirurgião ortopédico (fig. 1). Porém, fez-se trac¸ão prévia à cirurgia em apenas um caso. O material de osteossíntese foi retirado, em média, após um ano de acompanhamento pós-operatório, cuja avaliac¸ão clínica e radiológica ocorreu sob acompanhamento ambulatorial médio de 5,3 anos (1,4-14,1 anos).
Figura 1 - Técnica cirúrgica: reduc¸ão aberta, capsuloplastia e osteotomia do osso inominado de Salter.
Para avaliac¸ão dos resultados, usaram-se critérios radiográficos e clínicos. As radiografias foram avaliadas pelos critérios de Severin,5 que levam em considerac¸ão os ângulos acetabular (AC) e CE de Wiberg, a esfericidade da cabec¸a femoral, a luxac¸ão e a subluxac¸ão do quadril e a presenc¸a ou não de artrose. Quanto ao quadro clínico, analisou-se pelos critérios de Dutoit et al.,6 baseados na estabilidade e mobilidade do quadril, dor, claudicac¸ão e no teste de Trendelemburg.
A análise estatística foi feita de forma descritiva e analítica, com os métodos de McNemar, Friedman, Wilcoxon e Análise de Regressão Logística Univariada, com o intuito de estabelecer significância estatística entre os parâmetros clínicos e radiológicos, cujo nível de significância usado obteve o valor de 5% (p < 0,05).
Resultados
Os quadris foram agrupados para análise independentemente do lado acometido. Nos 13 quadris acometidos o índice acetabular pré-operatório variou de 27? a 50? (média de 36) e após correc¸ão cirúrgica, para 18,5? (10?-28?). Para tal, usou-se o teste Friedman e para comparac¸ão pareada do índice acetabular, usou-se o teste Wilcoxon, que obteve um resultado estatisticamente significante (p < 0,05).
Na avaliac¸ão clínica, segundo Dutoit et al.,6 foram encontrados nove quadris ótimos (69,2%), três bons (23,1%), nenhum regular (0%) e um ruim (7,7%). Portanto, agrupam-se quadris com avaliac¸ão boa e ótima como satisfatórios e os com
Figura 2 - Evoluc¸ão radiológica de um paciente do sexo feminino com DDQ submetido à osteotomia de Salter et al. Nota-se
um excelente resultado radiológico com 53 meses de seguimento.
avaliac¸ão ruim e regular como insatisfatórios, cuja obtenc¸ão de resultados favoráveis foi de 92,3% dos casos (tabela 1).
Na avaliac¸ão radiológica, foram encontrados seis quadris ótimos (46,1%) (fig. 2), três bons (23,1%), nenhum regular (0%) e quatro ruins (30,8%). Agruparam-se, portanto, quadris com avaliac¸ão boa e ótima como satisfatórios e com avaliac¸ão regular e ruim como insatisfatórios, de maneira que se tiveram resultados favoráveis em 69,2% dos casos (tabela 2).
Para avaliar a influência de Dutoit et al.6 e Severin5 em relac¸ão ao pré e pós-tratamento cirúrgico, considerando-se as técnicas de reduc¸ão aberta, capsuloplastia e osteotomia de Salter, usaram-se os testes McNemar e exato de Fisher et al., sem se observarem outras correlac¸ões, ou seja, somente a cirurgia interferiu no resultado clínico e radiológico.
Com relac¸ão às complicac¸ões, ocorreram duas subluxac¸ões isoladas, uma osteonecrose da cabec¸a femoral com subluxac¸ão e uma luxac¸ão. Tratou-se um dos casos de subluxac¸ão isolada com outro procedimento cirúrgico. Não houve casos de infecc¸ão, fratura, dismetria significante de membros inferiores ou lesão neurovascular.
Discussão O tratamento cirúrgico da displasia do desenvolvimento do quadril vem se tornando um desafio cada vez menos frequente, grac¸as aos atuais métodos de diagnóstico precoce e preventivo, como o exame físico do recém-nascido e a ultrassonografia de rotina para os casos suspeitos. O exame físico para identificar os casos de DDQ deve ser feito rotineiramente em todos os recém-nascidos.
A manobra de Ortolani, descrita em 1948 por Marino Ortolani apud Tachdjian,4 quando positiva, permite o diagnóstico de DDQ; entretanto, a negatividade não afasta o diagnóstico, porque alguns quadris são instáveis, porém não luxados. A manobra provocativa de Barlow permite o diagnóstico da instabilidade do quadril. Por outro lado, emcrianc¸as acima de três meses, a manobra de Ortolani pode ser negativa, já quemesmo se o quadril permanecer luxado não é mais possível colocar a cabec¸a femoral no acetábulo. Emrelac¸ão à manobra de Barlow, deve ser enfatizado que muitos recém-nascidos com positividade no primeiro exame tornam-se negativos após duas ou três semanas.
No quadril luxado o tratamento consiste na reduc¸ão concêntrica e atraumática da cabec¸a femoral dentro do acetábulo. Antes do início da marcha esse tratamento pode ser conservador; entretanto, com a deambulac¸ão há uma tendência de interposic¸ão de tecidos moles, como ligamento redondo, labrum e cápsula nessa articulac¸ão, portanto faz-se necessário a reduc¸ão cruenta.Umavez conseguida, essa reduc¸ão pode ser mantida por meio de procedimentos no acetábulo, nas partes moles ou em ambos. Lindstrom et al.7 demonstraram que se a reduc¸ão concêntrica é obtida e mantida, haverá remodelac¸ão do acetábulo, mais acentuada até os quatro anos e podendo ocorrer até os oito anos.
Dutoit et al.,6 baseados na mobilidade e estabilidade articulares e presenc¸a de dor e/ou claudicac¸ão, desenvolveram um sistema de classificac¸ão clínica após a cirurgia.
Severin5 desenvolveram um sistema de classificac¸ão radiológica dos resultados dos procedimentos cirúrgicos para tratamento da displasia do desenvolvimento do quadril e avaliaram as deformidades tanto da cabec¸a quanto do colo e do acetábulo e tiveram como referência o ângulo CE de Wiberg e a presenc¸a de subluxac¸ão/luxac¸ão no pós-operatório.
Salter3 descreveram a osteotomia do osso inominado para o tratamento da luxac¸ão e subluxac¸ão congênita do quadril e promoveram um reposicionamento acetabular com a formac¸ão de um teto para o apoio da cabec¸a femoral após a reduc¸ão. Em seu primeiro relato, Salter et al. avaliaram 25 quadris após seguimento de um a três anos e relataram que todos tiveram um bom ou excelente resultado.
Bohm et al.8 estudaram 63 quadris submetidos à osteotomia do osso inominado, com acompanhamento médio de 30,9 anos, e obtiveramresultados radiológicos satisfatóriosem 88,8%, de acordo com índice de Severin.
Tukenmez et al.9 avaliaram 61 quadris submetidos à osteotomia de Salter e obtiveram resultados clínicos e radiológicos satisfatórios em 82% (Dutoit) e 94,5% (Severin), respectivamente, com uma incidência de 21,5% de complicac¸ões pós-operatórias.
Carvalho Filho et al.10 avaliaram 18 pacientes com DDQ submetidos à osteotomia de Salter et al. e obtiveram 72% de resultados clínicos satisfatórios (Dutoit) e 81% de resultados radiológicos favoráveis (Severin) e 16,6% dos pacientes apresentaram reluxac¸ão pós-operatória dentro do gesso.
Dos 13 quadris incluídos neste trabalho, obtiveram-se resultados clínicos e radiológicos satisfatórios em 92,3% (Dutoit) e 69,2% (Severin), respectivamente. Dessa forma, há concordância com os resultados de outras séries.
Saleh et al.11 demonstraram que o remodelamento pélvico após osteotomia do osso inominado não era observado após a maturidade esquelética. Neste estudo, a osteotomia foi feita em pacientes entre 1,9 e 6 anos (idade pós-marcha); todavia, não houve influência nos resultados clínicos e radiográficos em médio prazo, de acordo com o descrito por Volpon e Carvalho Filho.2
Levaram-se em conta a frequência, o grau de incapacidade, a durac¸ão dos sintomas e a morbidade. Todavia, a osteonecrose é a complicac¸ão mais temível do tratamento da DDQ, ocorre apenas nos pacientes que receberam alguma forma de tratamento cruento ou incruento e é tida como causa frequente do posicionamento do quadril em abduc¸ão maior do que 700 ou rotac¸ão medial forc¸ada. Tal fato pode ocorrer mesmo no quadril normal, oposto àquele que está sendo tratado. Portanto, imobilizac¸ões dos quadrisemposic¸ão adequada e técnica de reduc¸ão incruenta ou cruenta cuidadosa, que obedec¸amaos princípios básicos, podem diminuir o risco dessa grave complicac¸ão. Registra-se que, neste trabalho, houve como complicac¸ões dois casos de subluxac¸ão isolada, um caso de osteonecrose associada à subluxac¸ão e um caso de luxac¸ão.
Conclusão
A associac¸ão da osteotomia de Salter à reduc¸ão aberta e à capsuloplastia torna-se uma opc¸ão viável para o tratamento da DDQ após o início da marcha, com resultados clínicos e radiológicos satisfatórios. Conflitos de interesse Os autores declaram não haver conflitos de interesse.
1. Wynne-Davies R. Acetabular dysplasia and familial joint
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2. Volpon JB, Carvalho Filho G. Luxac¸ão congênita do quadril
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4. Tachdjian MO. Dysplasia congenital of the hip. In: Pediatric
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6. Dutoit M, Moulin P, Morscher E. [Salter's innominate
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7. Lindstrom JR, Ponseti IV, Wenger DR. Acetabular development
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8. Böhm P, Brzuske A. Salter innominate osteotomy for the
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results of seventy-three consecutive osteotomies after
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9. Tukenmez M, Tezeren G. Salter innominate osteotomy for
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10. Carvalho Filho G, Chueire AG, Helencar I, Carneiro MO,
Francese Neto J, Carnesin AC. Tratamento cirúrgico da
luxac¸ão congênita do quadril pós-marcha: reduc¸ão aberta e
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11. Saleh JM, O'Sullivan ME, O'Brien TM. Pelvic remodeling after
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