Departamento de Ortopedia e Traumatologia, Hospital das Clínicas, Universidade Federal de Goiás, Goiânia, GO, Brasil
A artrodese tibiotalocalcaneana é usada como procedimento de salvamento do tornozelo em pacientes com alterac¸ões na articulac¸ão tibiotársica junc¸ão subtalar.1-4 As indicac¸ões para esse procedimento são principalmente artrose pós-traumática, artrite reumatoide, sequelas de infecc¸ão, condic¸ões neuromusculares e falhas da artroplastia total do tornozelo.2,5-11 Em1906, Lexer fez a primeira descric¸ão de artrodese tibiotalocalcaneana com fixac¸ão intramedular e usou para isso enxerto ósseo de cadáver entre o calcâneo, o tálus e a tíbia.12 Desde que Charnley introduziu o conceito de artrodese por compressão do tornozelo, em 1951, mais de 30 técnicas e uma série de modificac¸ões dessas foram descritas.8
Pacientes com artropatia do tornozelo frequentemente apresentam perda óssea, osteopenia ou graves deformidades (figs. 1 e 2A e 2B), o que dificulta a fixac¸ão da artrodese.2,11,13,14 A literatura tem apontado elevadas taxas de infecc¸ão (10-20%)6,12,15 e pseudartrose (10-20%)8 associadas à artrodese, principalmente para o tratamento de artropatias neuromusculares.5,12,13
A fixac¸ão intramedular na artrodese tibiotalocalcaneana representa uma abordagem moderna que tem a vantagem de promover uma fixac¸ão interna rígida com mínima agressão periostal e dano vascular.6,7,15 Além disso, promove compressão no foco de artrodese e alcanc¸a altas taxas de consolidac¸ão (85%), com tempo médio de fusão da artrodese de aproximadamente três meses,14,15 porém com algumas complicac¸ões (30% a 80% na maioria das séries).7,14
O objetivo deste estudo foi avaliar os pacientes submetidos à artrodese tibiotalocalcaneana com haste intramedular retrógrada bloqueada para o tratamento de artropatia traumática e neurológica do tornozelo e articulac¸ão subtalar, do ponto de vista clínico e funcional.
Material e método
Trata-se deumestudo retrospectivocomamostra por conveniência de 29 pacientes portadores de artrose do tornozelo e da articulac¸ão subtalar, por causas traumáticas e neurológicas. A média de idade foi de 41,3 anos (13-72) e 15 pacientes (51,7%) eramdo sexo masculino e 14 (48,3%) do feminino. Quanto à etiologia, 16 pacientes apresentaram artropatia pós-traumática (55,2%), e 13 (44,8%) de causas neurológicas (artropatia de Charcot, sequela de paralisia cerebral e poliomielite). O tempo médio de seguimento foi 36 meses (6-60) após a artrodese.
A técnica cirúrgica empregada, de janeiro de 2005 a janeiro de 2011, foi a artrodese tibiotalocalcanea com haste intramedular retrógrada do tornozelo. A técnica cirúrgica segue um protocolo com o paciente em decúbito lateral. Por uma via de acesso lateral de 10cm é feita uma osteotomia em ângulo reto com ressecc¸ão da fíbula distal. As superfícies articulares do tálus e da tíbia distal são decorticadas por essa via de acesso e retira-se o mínimo de osso para evitar o encurtamento do membro. Uma via de acesso medial é usada para facilitar o debridamento articular e o posicionamento do tálus, sendo o maléolo medial. Para fazer a fixac¸ão com a haste intramedular faz-se uma incisão plantar na junc¸ão dos terc¸os médio e distal do coxim adiposo do calcanhar. O pé é mantido na posic¸ão desejada e é passado um fio guia pelo calcâneo e pelo tálus até o centro da tíbia. A posic¸ão é verificada no intensificador de imagens e em seguida é feito o fresamento. Usamos a haste de 12mm com padrão e foi feito o fresamento até 11mm. Os parafusos de bloqueio são inseridos por via percutânea com o guia de brocas, após a remoc¸ão do fio-guia intramedular. Usamos dois parafusos mediais na tíbia no bloqueio proximal e um parafuso no tálus e no calcâneo no bloqueio distal. Essa haste não permite a dinamizac¸ão, pois apresenta apenas bloqueios estáticos. Os procedimentos foram feitos pela equipe de cirurgia do pé e tornozelo, membros do Departamento de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Goiás (DOT-HC-UFG). O estudo foi aprovado pelo comitê de ética do HC-UFG.
Os pacientes foram submetidos aos questionários da American Orthopaedic Foot & Ankle Society (Aofas) e Escala Visual Analógica da dor (EVA) no pré-operatório. Segundo o critério Aofas, o paciente pode ser classificado com uma func¸ão ruim (0-69), razoável (70-80), boa (80-90) ou excelente (90-100). O critério EVA classifica a dor como ausente (0), leve (1-3), moderada (4-6), forte intensidade (7-9) e insuportável (10). Os pacientes classificados como Aofas ruim (menor do que 69) e EVA grave (entre oito e 10) foram selecionados no préoperatório para o procedimento de artrodese. Após a cirurgia
Figura 1 - Aspecto clínico de sequela de fratura do pilão tibial direito e evoluc¸ão com infecc¸ão. Foi feita tentativa
de artrodese com fixador externo, sem sucesso. Evoluiu com cura da infecc¸ão, porém com dor, mobilidade no foco
da artrodese, deformidade em valgo do tornozelo e incapacidade para marcha.
e com seis meses de evoluc¸ão os mesmos pacientes responderam novamente questionários (Aofas e EVA). Posteriormente dividimos os casos em dois grupos de acordo com a etiologia da artrose (traumática ou neurológica) e avaliamos as seguintes variáveis: tempo de consolidac¸ão, hábito de fumar (mais de 20 cigarros/dia), satisfac¸ão do paciente e complicac¸ões pósoperatórias. A fusão articular foi avaliada por radiografia em posic¸ão anteroposterior e perfil do tornozelo (fig. 3A e B) e foi considerada pseudartrose quando nas imagens não se constatavam sinais de consolidac¸ão óssea e trabeculado ósseo na incidênciaemanteroposterior e perfil até seis meses (24 semanas) após a cirurgia.
A análise estatística empregada foi descritiva e analítica, com o uso dos testes exato de Fischer e qui-quadrado e comparac¸ão das variáveis qualitativas por meio da frequência. Figura 2 - Radiografias em anteroposterior (A) e perfil (B) do tornozelo que evidenciam a não consolidac¸ão da artrodese prévia, deformidade em valgo e degenerac¸ão articular. O banco de dados foi armazenado no programa Microsoft Exel e analisado pelo programa SPSS, versão 15.0.
Resultados
Na avaliac¸ão do questionário Aofas no pós-operatório, houve melhoria do escore quando comparado com o pré-operatório, pois encontramos 34,5% ruim (10 casos), 20,7% razoável (seis casos), 34,5% bom (10 casos) e 10,3% excelente (três casos) (tabela 1). Quando analisamos por etiologia, o Aofas pósoperatório dos casos traumáticos (média de 75,7) foi 21,2% melhor do que nos casos neurológicos (57,7) (fig. 4).
Em relac¸ão ao questionário EVA (tabela 2), no pósoperatório encontramos 48,3% leves (14 casos), 44,8% moderados (13 casos) e 6,9% graves (dois casos) - uma melhoria de 94,1% (média de 2,3 nos casos neurológicos e de 4,2 nos
Figura 2 - Radiografias em anteroposterior (A) e perfil (B) do
tornozelo que evidenciam a não consolidac¸ão da artrodese
prévia, deformidade em valgo e degenerac¸ão articular.
Figura 3 - Consolidac¸ão radiológica constatada
com seis meses de pós-operatório nas radiografias
em anteroposterior (A) e perfil (B).
pós-traumáticos). O índice de satisfac¸ão com o procedimento foi de 86% (25 dos 29 pacientes). Dos 29 pacientes, 12 eram tabagistas (41,4%).
Dos 29 pacientes a consolidac¸ão da artrodese foi comprovada radiograficamente em 24 (82%) e cinco (17,2%) apresentaram pseudartrose. O tempo médio de consolidac¸ão foi de 16 semanas (10 a 24). Apesar de observarmos uma tendência de associac¸ão entre pseudartrose e tabagismo (maior frequência de pseudartrose nos pacientes tabagistas) e pseudartrose com etiologia neurológica, não foi observada significância estatística, provavelmente por causa do tamanho reduzido da amostra.
Quanto às complicac¸ões, tivemos 11 pacientes (38%) que evoluíram com algum tipo de complicac¸ão. Desses, cinco apresentaram mais do que um tipo de complicac¸ão. Nos 29 pacientes tivemos então 18 complicac¸ões, cinco casos
(17,2%) apresentaram pseudartrose, cinco (17,2%) infecc¸ão, quatro (13,7%) fratura da tíbia e quatro (13,7%) falha do material (fig. 5).
Discussão
O tratamento de pacientes com artrite, dor e deformidade do tornozelo e na junc¸ão subtalar ainda é um desafio e é extremamente difícil conseguir resultados excelentes. Os principais objetivos cirúrgicos da artrodese tibiotalocalcanea são reduzir a dor e promover umpé plantígrado estável e com boa func¸ão para deambulac¸ão.1,4,9 Trata-se de um procedimento com alto risco de complicac¸ões. Entretanto, ganhou aceitac¸ão nos últimos anos como uma opc¸ão para salvamento das articulac¸ões tíbio-társica e subtalar2,6,12-15 (tabela 3).
Na última década, uma série de trabalhos relatando complicac¸ões e altas taxas de pseudartrose (4-24%) foi publicada.13,15,16 A pseudartrose não é incomum, principalmente em se tratando de reabordagens cirúrgicas, como já relataram Kim et al.14 Chou et al.17 relataram consolidac¸ão em 86% de seus pacientes com tempo médio de 19 semanas (12-65). Boer et al.2 publicaram um período mínimo de consolidac¸ão de 12 semanas, com média de 20,4 semanas (12-72). Mendicino et al.12 encontraram 95% de fusão em aproximadamente 4,1 meses (17 semanas). Niinimäki et al.15 relataram sinais radiológicos de fusão em 26 (76%) de 34 pacientes em 16 semanas. Pelton et al.6 relataram 88% de fusão em umperíodo médio de 3,7 meses (16 semanas). Hammett et al.13 obtiveramfusão completa da artrodese em 88,46% de sua série de 52 pacientes em aproximadamente quatro meses (17 semanas). Obtivemos uma taxa de fusão em 82,7% dos 29 pacientes em um tempo médio de 3,6 meses (16 semanas) dentro da média encontrada na literatura.
Smith et al.16 em 2007 analisaram prospectivamente os critérios Aofas e EVA em 10 pacientes. Esses autores encontraram um acréscimo considerável desses critérios com um Aofas pré-operatório de 39 (variac¸ão de 14 a 51) e aumento para 69 (variac¸ão de 51 a 91) no pós-operatório.16 A EVA
também foi avaliada prospectivamente e variou de 8,3 pontos, no pré-operatório, para 2 pontos após a cirurgia.16 Em nossa série de 29 casos também foi observado que os critérios Aofas e EVA evoluíram favoravelmente. O Aofas de todos os nossos casos avaliados foi ruim no pré-operatório e após a cirurgia a média foi de 69 pontos (variac¸ão de 12 a 96 pontos). A EVA também evoluiu consideravelmente e passou de uma dor grave no pré-operatório de 100% dos casos para uma média de 3,5 pontos e apenas dois pacientes (6,9%) permaneceram com dor grave no pósoperatório.
Outros autores também usaramemsua casuística o critério Aofas, porém somente o fizerem após a cirurgia. Foi o caso de Boer et al.,2 que encontraram média de 70 pontos nesse quesito. Hamett et al.13 obtiveramuma média de 63 pontos. Chou et al.17 encontraram 66 pontos de média. No nosso estudo a média de pontuac¸ão pelo critério da Aofas foi de 69 pontos (variac¸ão de 12 a 96).
Boer et al.2 apresentaram em sua série apenas uma complicac¸ão. O paciente apresentou perda sensorial do dorso do pé e radioluscência no ponto de entrada da haste. Niinimäki et al.15 relataram 15% de complicac¸ões em 34 pacientes, quatro infecc¸ões pós-operatórias (dois casos com necessidade de remoc¸ão do implante) e umcaso de tromboembolismo venoso. Smith et al.16 publicaram 20% de complicac¸ão (pseudartrose) e relacionaram isso ao tabagismo.
A satisfac¸ão do paciente com o procedimento também foi um quesito avaliado por nós e quando comparada com dados da literatura não mostrou discordância dos valores. Chou et al.17 obtiveram 87% de satisfac¸ão com o resultado pós-cirúrgico. Hammett et al.13 relataram 82% em sua série. Boer et al.2 referiram 92% de satisfac¸ão de seus pacientes. Niinimäki et al.15 obtiveram 90% de satisfac¸ão. Em nossa casuística 25 dos 29 pacientes (86,2%) se mostraram satisfeitos com o tratamento instituído.
Conclusão
Este estudo mostrou evoluc¸ão favorável dos critérios Aofas de 65,5% (média de 57,7 nos casos neurológicos e de 75,7 nos póstraumáticos) e EVA 94,1% (média de 2,3 nos casos neurológicos e de 4,2 nos pós-traumáticos) nos pacientes avaliados. Apesar de a melhoria da dor não ser completa, a maioria dos pacientes (86%) mostrou-se satisfeita com o resultado final. Conflitos de interesse Os autores declaram não haver conflitos de interesse.
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