TRAUMA DO COMPLEXO UNGUEAL

a Servic¸o de Cirurgia da Mão e Microcirurgia Reconstrutiva do Hospital São Lucas, Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (PUC-RS), Porto Alegre, RS, Brasil
b Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, RS, Brasil

O trauma de mão representa, em muitos países, o mais frequente trauma ocupacional nos adultos. Em crianc¸as, os esmagamentos por porta (vulgarmente denominados de dedo na porta) são a principal causa de trauma digital.1 Traumas da ponta do dedo e do aparelho ungueal representam as principais razões pelas quais os pacientes procuram as emergências de cirurgia da mão.2,3

Trauma da ponta do dedo com ou sem exposic¸ão da falange distal pode ser tratado de diferentes formas, com o uso de enxertos e retalhos locais. Na matriz ungueal e no trauma do leito da unha, diferentes técnicas também podem ser usadas para obter um crescimento estético e funcional da unha em longo prazo.3

Para esse objetivo, diversas técnicas têm sido usadas: perfurac¸ão da unha com remoc¸ão do hematoma subungueal, sutura do leito ungueal, osteossíntese da falange distal da unha e até enxertos do leito ungueal.

Material e métodos

Revisamos 109 pacientes com trauma do complexo ungueal de janeiro de 2000 a dezembro de 2009. A média foi de 19 anos (extremos 16-48). Os critérios de inclusão foram pacientes com lesão do leito ungueal associada ou não a fraturas da falange distal e que tinham acompanhamento mínimo de 18 meses. Desses, 15 foramexcluídos porque não conseguimos o acompanhamento pós-operatório proposto pelo estudo. As cirurgias foram feitas por uma mesma equipe, sob anestesia locorregional e anestesia geral nos casos que necessitaram de enxerto de leito ungueal do hálux. Em 42 pacientes fizemos sutura simples do leito ungueal (SLU) (figs. 1, 2, 3, 4 e 5). Em

Figura 1 - Esmagamento de polegar, hematoma
subungueal.

Figura 2 - Esmagamento de polegar, visão volar.

Figura 3 - Lesão no leito ungueal.

27, sutura do leito seguida pela osteossíntese da falange distal (SOFD). Em 15, enxerto imediato do leito da unha (EIU), enquanto em 10, enxerto posterior do leito da unha (EPU) (superior a cinco dias). As suturas do leito da unha foram

Figura 4 - Reparo no leito ungueal.

Figura 5 - Resultado final.

feitas com fio de poligalactina 6.0. Quando disponíveis, as unhas traumatizadas eram sempre recondicionadas e colocadas abaixo da dobra proximal da unha e do eponíquio. Essa atitude permite um melhor alinhamento da sutura do leito, bem como um melhor conforto para o paciente no momento dos curativos. Quando a unha original não estava disponível, placa de material sintético foi improvisada com o uso de uma pequena porc¸ão de silicone flexível da bolsa de soluc¸ão salina disponível em qualquer bloco cirúrgico. Uma imobilizac¸ão provisória foi usada por duas semanas. Nos casos de fratura da falange distal, foram usados dois fios de Kirschner cruzados e uma tala de Zimmer volar até a consolidac¸ão radiológica (média de seis semanas). A zona doadora para o enxerto de leito foi sempre o leito ungueal do hálux (figs. 6, 7, 8 e 9).

Avaliamos se houve influência de idade, sexo, mecanismo da lesão, tipo de tratamento empregado e tempo da feitura do tratamento e os resultados estéticos e funcionais do complexo ungueal.

Resultados

Não houve influência de idade e sexo nos resultados obtidos. Houve uma relac¸ão direta entre o mecanismo da lesão, o tipo de tratamento empregado, o tempo da feitura do tratamento e os resultados estéticos e funcionais obtidos neste estudo. Para

Figura 6 - Trauma no complexo ungueal.

Figura 7 - Reparo do leito ungueal.

Figura 8 - Lâmina de silicone.

melhor avaliac¸ão dos resultados, desenvolvemos uma tabela de escores que incluiu três fatores (tabela 1). Consideramos o crescimento da unha (0 =sem crescimento; 1 = crescimento parcial com prisão; e 2 = crescimento normal), o tamanho da unha (0 = < 50%; 1 = entre 50 e 75% e 2 = > 75% do tamanho da unha do lado oposto) e a

Figura 9 - Resultado final.

forma da unha (0 = deformidade importante no plano vertical; 1 = deformidade menor no plano vertical e 2 =sem deformidade), comparados ao lado oposto. Os resultados foram obtidos com a adic¸ão e a classificac¸ão dos escores como bom (5-6), regular (3-4) e ruim (< 3). Os resultados foram julgados como bons nos pacientes que se submeteram a SLU (37/42); SOFD (23/27); EIU (2/15) e EPU (1/10). Resultados ruins foram verificados em EIU (8/15) e EPU (6/10) (tabela 2).

Discussão

O trauma do complexo ungueal é a principal causa de consulta em emergências de cirurgia da mão. Traumas com ou sem a exposic¸ão da falange distal e com ou sem fratura podem ser tratados de diferentes maneiras, com o uso de enxertos ou retalhos regionais. As principais func¸ões da unha são estabilidade por contrapressão da pinc¸a digital e definic¸ão estética da extremidade digital.

O trauma do complexo ungueal frequentemente apresentar-se-á em diferentes formas: hematoma subungueal, lacerac¸ões, esmagamentos e avulsão do leito ungueal. Hematomas ocorrem por causa de trauma microvascular no leito da unha, que comprime o coágulo de sangue abaixo da unha. O entendimento da delicada relac¸ão entre a unha e o dorso da ponta do dedo e sua irrigac¸ão vascular pode contribuir para a compreensão da necessidade de uma boa restaurac¸ão do leito ungueal, para garantir a recuperac¸ão da anatomia local. Estudos microvasculares demonstraram a diferenc¸a entre eponíquio, leito da unha e irrigac¸ão da matriz da unha.4

Sabe-se que todo leito ungueal está envolvido na germinac¸ão e migrac¸ão das células cornificadas da unha. Por essa razão, é necessário não somente preservar a matriz germinativa como restaurar todas as suas estruturas, as quais possibilitam o crescimento da unha da forma mais anatômica possível.

As equipes de emergênciacomumente estão envolvidasem multitarefas e dão prioridade a cuidados de assistência. Frequentemente o trauma do complexo ungueal é relegado e não é avaliado por especialistas em cirurgia da mão. A importância de definir os limites do que poderia ser um trauma não complicado e um trauma complexo é essencial para avaliar a possibilidade de sequela, às vezes irreversível, no complexo ungueal.5

Perfurac¸ão da unha para drenagem de hematoma subungueal parece ser o modo mais simples de tratar um trauma sem fraturas. Muitos autores consideram esse tipo de tratamento para hematomas de tamanhos pequenos a moderados (< 50% da superfície da unha). O alívio da dor e a simplicidade do procedimento são as principais vantagens quando esse tratamento é instituído na emergência.

Priorizamos três fatores na avaliac¸ão e classificamos os resultados após o tratamento com diferentes métodos. O crescimento da unha, medido pelo comprimento da unha; o tamanho da unha, comparado com o dígito contralateral; e a forma da unha, com a medic¸ão da deformidade no plano vertical.

Diferentes estudos demonstraram similaridades nos resultados da sutura do leito da unha em comparac¸ão com tratamento com adesivos de cianoacrilato de tecidos.2,6,7 Na mesma linha de investigac¸ão, comparac¸ões entre trefinac¸ão com adesivos de tecidos e sutura do leito da unha foram feitas sem oferecer diferenc¸as significantes nos resultados.8 Para avulsão ou esmagamento severo de leitos ungueais e pontas de dedo, é necessário substituir a perda de substância com enxertos de leitos e retalhos regionais. Numerosos retalhos para reconstruc¸ão de ponta de dedo foram descritos. O tipo e o mecanismo para o trauma de ponta de dedo e o envolvimento do leito da unha determinam a escolha da reconstruc¸ão. Enxertos de leito de unha podem ser feitos frequentemente no contexto agudo e atrasado. Essa situac¸ão é limitada principalmente pelo tempo em que o paciente consulta e o cuidado dado ao cenário agudo.

Nas avulsões ou esmagamentos dos leitos ungueais e da extremidade digital, é necessário substituir a perda de substância com enxertos e/ou retalhos locais. Há uma variedade considerável de opc¸ões terapêuticas nas reconstruc¸ões digitodistais. Destacamos os retalhos neurovasculares homodigitais. Enxertos de leito ungueal podem ser feitos em um contexto agudo e deferido. Diferentes locais doadores podem ser usados para esse propósito; a matriz e o leito da unha do segmento amputado, como um enxerto de espessura total ou uma espessura parcial de um dedo de pé, são os mais comuns. É importante levar em conta a possibilidade de cicatriz ou possível deformidade da unha no local doador.9,10

Conclusão

Os resultados deste estudo mostram claramente que traumas por esmagamentocomperda de substância e tratamento deferido (> 5 dias) do complexo ungueal apresentam resultados inferiores àqueles traumas cujo tratamento foi feito na urgência e nos quais não existe perda significativa do complexo ungueal.

Conflitos de interesse

Os autores declaram não haver conflitos de interesse.

1. Doraiswamy NV, Baig H. Isolated finger injuries in children - Incidence and aetiology. Injury. 2000;31(8):571-3.
2. Strauss EJ, Weil WM, Jordan C, Paksima N. A prospective, randomized, controlled trial of 2-octylcyanoacrylate versus suture repair for nail bed injuries. J Hand Surg Am. 2008;33(2):250-3.
3. Yeo CJ, Sebastin SJ, Chong AK. Fingertip injuries. Singapore Med J. 2010;51(1):78-86.
4. Hasegawa K, Pereira BP, Pho RW. The microvasculature of the nail bed, nail matrix, and nail fold of a normal human fingertip. J Hand Surg Am. 2001;26(2):283-90.
5. Al-Qadhi S, Chan KJ, Fong G, Al-Shanteer S, Ratnapalan S. Management of uncomplicated nail bed lacerations presenting to a children's emergency department. Pediatr Emerg Care. 2011;27(5):379-83.
6. Hallock GG, Lutz DA. Octyl-2-Cyanoacrylate adhesive for rapid nail plate restoration. J Hand Surg Am. 2000;25(5):979-81.
7. Yam A, Tan SH, Tan ABH. A novel method of rapid nail bed repair using 2-octyl cyanoacrylate (dermabond). Plast Reconstr Surg. 2008;121(3):148e-9e.
8. Roser SE, Gellman H. Comparison of nail bed repair versus nail trephination for subungual hematomas in children. J Hand Surg-Am. 1999;24A(6):1166-70.
9. Dumontier C, Nakache S, Abimelec P. Treatment of post-traumatic nail bed deformities with split-thickness nail bed grafts. Chirurgie de la Main. 2002;21(6):337-42.
10. Hsieh SC, Chen SL, Chen TM, Cheng TY, Wang HJ. Thin split-thickness toenail bed grafts for avulsed nail bed defects. Ann Plast Surg. 2004;52(4):375-9.