a Hospital Maria Amélia Lins, Belo Horizonte, MG, Brasil b Hospital Risoleta Tolentino Neves, Belo Horizonte, MG, Brasil c Hospital Eládio Lasserre, Cajazeiras, Salvador, BA, Brasil
As fraturas do colo do quinto metacarpo resultam habitualmente de um mecanismo de impacto axial sobre a cabec¸a do metacarpo com o punho cerrado. Por isso são conhecidas como fraturas do boxer, apesar de raramente ocorrerem em pugilistas profissionais.1-4 Essas fraturas geralmente apresentam angulac¸ão palmar por causa da forc¸a deformante dos músculos interósseos e da cominuic¸ão da cortical volar, com consequente instabilidade.4 A angulac¸ão sagital maior do que 30? ou o encurtamento maior do que 5mm está associado a alterac¸ão da biomecânica do sistema flexor e pode levar a disfunc¸ão. A presenc¸a de desvio rotacional acima de 5? pode levar à sobreposic¸ão do raio afetado, com obstruc¸ão dos dedos adjacentes.1,2,4,5
Em 1938 Jahss6 descreveu uma manobra de reduc¸ão das fraturas dos metacarpos com desvio palmar que se tornou consagrada tanto para o tratamento conservador quanto para a manutenc¸ão da reduc¸ão durante a fixac¸ão cirúrgica. Tal manobra, entretanto, requer um assistente para a manutenc¸ão da reduc¸ão durante o ato operatório e dificulta a inserc¸ão percutânea dos fios de Kirschner sob radioscopia, por causa da sobreposic¸ão das mãos do assistente e do paciente e também pela perda frequente da reduc¸ão se houver qualquer movimentac¸ão da mão. Além disso, a manobra não é capaz de reduzir fraturas subagudas com calo fibroso formado, o que acontece tipicamente após sete a dez dias.
Em 1987 Kapandji7 descreveu uma nova técnica de reduc¸ão e fixac¸ão intrafocal de fraturas do rádio distal que, por causa do sucesso obtido, tornou-se consagrada e extrapolada para tratamento de diversos tipos de fratura e serviu de motivac¸ão para sua aplicac¸ão nas fraturas do colo do quinto metacarpo. Neste trabalho descreve-seumatécnica de reduc¸ão intrafocal e fixac¸ão percutâneacomfios de Kirschner para tratamento Tabela 1 - Características dos pacientes Paciente Sexo Idade Angulac¸ão palmar Rotac¸ão Tempo de evoluc¸ão (dias) 1 M 27 56,9 não 15 2 M 36 32,8 não 20 3 M 18 42,1 não 10 4 M 19 55,9 não 15 5 M 19 42,8 não 17 6 M 18 64,1 não 5 7 M 30 59,6 não 21 8 M 19 49,4 não 19 9 M 19 50,2 não 14 10 M 22 49,2 não 9 média = 22,7 média = 50,3? média = 14,5 das fraturas do colo do quinto metacarpo, apresentam-se os resultados radiográficos obtidos e discutem-se suas vantagens.
Materiais e métodos
De setembro a outubro de 2012 foram tratados cirurgicamente dez pacientes com fratura do colo do quinto metacarpo com o uso da técnica descrita e os resultados radiográficos foram registrados para demonstrac¸ão da eficácia da técnica. As demais características dos pacientes estão descritas na tabela 1.
Todos os pacientes foram operados por um único profissional cirurgião de mão. Os critérios de inclusão foram: fratura com desvio volar no plano sagital maior do que 30? e/ou desvio rotacional maior do que 5? ao exame clínico; e tempo de evoluc¸ão entre um e 21 dias após o trauma. Os critérios de exclusão foram: imaturidade esquelética; fratura exposta; fratura prévia do quinto metacarpo e fratura com extensão articular. Os desvios da fratura no pré e pós-operatório foram medidos nas radiografias em PA e oblíqua semipronada a 30? da mão acometida por meio do método padrão por determinac¸ão do eixo anatômico e os ângulos foram medidos com o uso do software Adobe Photoshop CS3 Extended 10.0 (fig. 1).
Descric¸ão da técnica
O paciente é posicionado em decúbito dorsal com o membro fraturado sobre mesa radiotransparente e sob anestesia adequada por meio de bloqueio do plexo braquial. Sob fluoroscopia faz-se a inserc¸ão manual do fio intrafocal no sentido dorsopalmar até alcanc¸ar a região subcondral do fragmento distal do quinto metacarpo. Sua posic¸ão é comprovada por
radioscopia (fig. 2). Posiciona-se o fio paralelo e justaposto à diáfise do metacarpo com consequente reduc¸ão da fratura nos planos sagital e coronal, já que as diáfises dos metacarpos apresentam localizac¸ão subcutânea no dorso da mão (fig. 3). A manutenc¸ão do fio nessa posic¸ão permite a mobilidade da articulac¸ão metacarpofalangeanasemperda da reduc¸ão, o que facilita a avaliac¸ão de possível deformidade rotacional e sua correc¸ão, e a introduc¸ão dos dois fios de Kirschner de 1,5mm em sentido retrógrado em cada lado da cabec¸a do metacarpo, sem que haja o bloqueio articular pelo material de osteossíntese (fig. 4). Os fios são ancorados na base do metacarpo para melhor estabilizac¸ão da fixac¸ão (fig. 5) e deixados para fora da pele com as pontas dobradas.
Após a fixac¸ão, são feitas radiografias em PA, perfil e oblíqua semipronada a 30? para medic¸ão dos ângulos obtidos. Os pacientes, então, são imobilizados com tala gessada curta ulnar que abrange o quarto e o quinto dedos em posic¸ão intrínseco-plus e recebem alta após a recuperac¸ão anestésica,
Figura 1 - Medic¸ão do ângulo de desvio da fratura.
Figura 4 - Mobilidade da articulac¸ão metacarpofalângica sem perda da reduc¸ão.
Figura 5 - Fixac¸ão da fratura.
com prescric¸ão analgésica domiciliar. Os fios de Kirschner são retirados ambulatorialmente na quarta semana e os pacientes encaminhados para terapia de mão. Na sexta semana pós- -operatória, novas radiografias são feitas para mensurac¸ão dos ângulos e avaliac¸ão da consolidac¸ão radiográfica.
Resultados
Todos os pacientes obtiveram angulac¸ão inferior a 30? na radiografia oblíqua semipronada a 30? no pós-operatório imediato. Nenhum caso apresentou angulac¸ão residual no plano coronal, má-rotac¸ão ou encurtamento ao exame clínico e radiográfico. O tempo de seguimento médio foi de 184,9 dias (mínimo de 169) (tabela 2). Em nenhum dos casos foi necessária à conversão para cirurgia aberta.
A radiografia obtida na sexta semana pós-operatória evidenciou em todos os casos consolidac¸ão radiográfica sem perda da reduc¸ão inicialmente obtida. Não foram observadas complicac¸ões, tais como hiper-reduc¸ão, desvio translacional, aumento da linha de fratura, lesão dos extensores ou infecc¸ão no trajeto dos fios de Kirchner.
Discussão
As fraturas do colo do quinto metacarpo estão entre as mais comumente tratadas pelos traumatologistas e cirurgiões de mão. Apesar de não haver consenso quanto à angulac¸ão volar aceitável dessas fraturas, e mesmo que alguns autores aceitem angulac¸ões de até 70? no plano sagital em pacientes sedentários, há evidências de graus variáveis de disfunc¸ão em angulac¸ões maiores do que 30?, ainda que em alguns casos o déficit funcional seja subjetivo e mal avaliado pelos questionários funcionais atualmente em uso.1,2,4,5 Sem dúvida, muitas dessas fraturas podem ser tratadas conservadoramente. No entanto, uma reduc¸ão mais próxima possível da anatômica deve ser buscada, especialmente durante o tratamento cirúrgico, porém minimizando o trauma adicional às partes moles adjacentes e suas complicac¸ões.
Não existe consenso sequer quanto à melhor forma de medic¸ão dos ângulos nas radiografias, com estudos que mostram grau de concordância intra e interobservadores baixo a moderado para os métodos de determinac¸ão do eixo anatômico (canal medular) e das linhas tangenciais à cortical dorsal.1,3,8 Observac¸ões anatômicas mostram que os metacarpos não são retilíneos, mas apresentam uma curvatura de raio amplo ao longo do seu eixo no plano sagital, de concavidade volar, e uma angulac¸ão normal de cerca de 15? entre o colo e a diáfise. Desse modo, a medic¸ão por meio de linhas tangenciais à cortical dorsal tende a superestimar o ângulo de desvio e torna-se particularmente difícil nas fraturas mais distais, por causa do formato elíptico da cabec¸a do metacarpo, e na projec¸ão em perfil, por causa da sobreposic¸ão de imagens dos demais metacarpos.8
A medida do ângulo por meio do eixo anatômico na projec¸ão oblíqua semipronada a 30? foi escolhida pela facilidade de identificac¸ão do canal medular do fragmento proximal do metacarpo e melhor avaliac¸ão do trac¸o da fratura, sem sobreposic¸ão de imagens dos demais metacarpos, o que possibilita uma mensurac¸ão mais reprodutível. A obliquidade da
incidência tende a subestimar o ângulo real da fratura, porém é sabido que a diferenc¸a máxima é de 4? na projec¸ão oblíqua a 30? em relac¸ão ao perfil absoluto.9
A manobra descrita por Jahss em 1938 destinava-se ao tratamento conservador dessas fraturas, mas, apesar de promover reduc¸ão satisfatória nos casos agudos, essas fraturas instáveis quase que invariavelmente consolidam com algum grau de perda da reduc¸ão inicialmente obtida.1,4,6,8 Durante o procedimento cirúrgico, também observamos que a reduc¸ão obtida com a manobra é de difícil manutenc¸ão, pois costuma perder-se com amovimentac¸ão da mão do paciente no campo operatório. É necessário um assistente para fazer a manobra e mantê-la durante toda a fixac¸ão, com o inconveniente da sobreposic¸ão das imagens da mão do paciente e do assistente na radioscopia, além da exposic¸ão das mãos do assistente à radiac¸ão. Por fim, nos casos com mais de sete a dez dias de evoluc¸ão, seja naqueles pacientes submetidos a tentativa de tratamento conservador que eventualmente evoluíram para perda da reduc¸ão, ou em casos de atraso para o tratamento cirúrgico, a manobra não é capaz de reduzir a fratura. A opc¸ão, nesses casos, seria a reduc¸ão aberta e a fixac¸ão com miniplacas e parafusos ou fios de Kirschner, uma cirurgia com maior porte, maior custo e maior potencial de complicac¸ões, em particular a aderência dos tendões extensores e a contratura articular, que leva à perda de movimento.
A técnica descrita neste trabalho é de fácil execuc¸ão, pode ser feita até mesmo sem um assistente e permite a reduc¸ão adequada da fratura, independentemente do grau de desvio nos planos sagital e coronal. Nos casos com evoluc¸ão entre sete e 21 dias, a reduc¸ão ainda é possível pela forc¸a de alavanca aplicada diretamente no fragmento distal e mantêm-se os princípios e as vantagens da cirurgia percutânea. As mãos do cirurgião podem ser mantidas fora do feixe de irradiac¸ão durante a obtenc¸ão de imagens radioscópicas intraoperatórias, sem perda da reduc¸ão, o que minimiza a exposic¸ão à radiac¸ão.
Usamos como implante somente os fios de Kirschner, que são amplamente disponíveis e de baixo custo. Optamos pela fixac¸ão com fios cruzados de maneira retrógrada, com ponto de entrada na parte extra-articular da cabec¸a do metacarpo, de modo a não bloquear o movimento. Entretanto, a mesma técnica de reduc¸ão pode ser usada para fixac¸ão com fios longitudinais (intramedulares) ou transversos (ancorados no quarto metacarpo), conforme descrito por Gallanakis et al.10 Até a presente data, não há evidências definitivas de superioridade de um método em relac¸ão aos demais.1-4
O objetivo deste trabalho foi exemplificar e demonstrar a técnica cirúrgica, por isso uma casuística limitada a dez pacientes. Acreditamos que os resultados em longo prazo sejam equiparáveis ao tratamento cirúrgico tradicional nos casos agudos, uma vez que o trauma adicional é desprezível e a conduc¸ão no pós-operatório é a mesma. Os casos subagudos, sem possibilidade de reduc¸ão por manobra incruenta, podem se beneficiar da reduc¸ão intrafocal pela menor agressividade e morbidade do procedimento em relac¸ão à reduc¸ão aberta. Novos trabalhos serão necessários para averiguar possíveis mudanc¸as nos resultados funcionais.
Conclusão
A técnica cirúrgica descrita de manipulac¸ão intrafocal e fixac¸ão percutânea para tratamento das fraturas do colo do quinto metacarpo é de fácil execuc¸ão, possibilita reduc¸ão clínica e radiográfica satisfatória até nas fraturas subagudas com calo fibroso formado, é minimamente invasiva, de baixo custo e se torna opc¸ão para o tratamento dessas fraturas.
Conflitos de interesse
Os autores declaram não haver conflitos de interesse.
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