a Hospital do Trabalhador, Curitiba, PR, Brasil
b Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná, Curitiba, PR, Brasil
c Faculdade Evangélica do Paraná, Hospital Universitário Evangélico de Curitiba, Curitiba, PR, Brasil
A incidência das fraturas do fêmur proximal tem aumentado significativamente e, por causa da maior expectativa de vida da populac¸ão, espera-se que venha a dobrar nos próximos 25 anos.1-3 Os resultados funcionais após o tratamento ainda são insatisfatórios, porque um número significativo de pacientes não retoma o status funcional prévio à fratura.4 Essas fraturas implicam impactos sociais e financeiros à populac¸ão e ao Estado.5
Dentre as fraturas do fêmur proximal, as transtrocantéricas representam um importante grupo, já que são comuns e incidem geralmente em pacientes debilitados por comorbidades e com idade cronológica avanc¸ada.6,7
A coleta adequada dos dados com relac¸ão à incidência das fraturas transtrocantéricas, e ao perfil do grupo suscetível a elas, pode auxiliar no desenvolvimento de políticas públicas de prevenc¸ão e tratamento e também na elaborac¸ão de trabalhos científicos, principalmente se ela acontecer sem falhas e for obtida de arquivos eletrônicos atualizados que fornec¸am dados com relevância estatística.8
Na área da informática médica, foi criado o software Sinpe© (Sistema Integrado de Protocolos Eletrônicos), que permite o registro de dados baseados em protocolos eletrônicos. O Sinpe© é uma ferramenta usada por várias especialidades médicas com a finalidade de coleta, aplicac¸ão e validac¸ão de dados relacionados às doenc¸as.9-11
Objetivo
O presente estudo tem como objetivo avaliar os dados obtidos de pacientes com fratura transtrocantérica atendidos em um hospital de referência terciária de trauma, desde a admissão até a alta hospitalar, coletados prospectivamente por meio do Sinpe©.
Materiais e métodos
Este trabalho foi devidamente submetido ao e aprovado pelo Comitê de Ética da instituic¸ão e está registrado sob o protocolo CEP-SESA/HT no 294/2011.
Os dados foram coletados pelo primeiro autor e usou-se o software Sinpe© para o armazenamento eletrônico das informac¸ões. A análise dos dados para validac¸ão dos resultados foi feita por meio da ferramenta Sinpe Analisador©, que faz parte do software Sinpe©.12
Os dados foram coletados de 18 de abril de 2011 até 30 de janeiro de 2012. Todos os pacientes incluídos foram admitidos e tratados em um hospital de referência terciária em trauma, na cidade de Curitiba. A coleta deu-se de maneira prospectiva e foram avaliados 109 pacientes consecutivos admitidos no hospital com fratura transtrocantérica do fêmur.
A tabela 1 mostra os dados avaliados nesta pesquisa.
Os dados dos pacientes foram coletados por meio de entrevista com o próprio indivíduo, com seus parentes e/ou com a equipe de resgate.
Entre os dados da anamnese, a intensidade da dor foi avaliada pela escala numérica e pela verbal. Na escala numérica o paciente era estimulado a quantificar sua dor entre zero e 10. Foi considerada zero a ausência de dor e 10 a pior já experimentada pelo paciente. Na escala verbal ele era solicitado a classificar sua dor entre cinco categorias: insuportável/intolerável, forte, moderada, leve e ausência.13,14 O mecanismo pelo qual o indivíduo sofreu o trauma foi informado tanto pelo paciente como pela equipe de resgate pré-hospitalar. Esse item foi subdivido em "acidente de trânsito", "queda", "agressão física" e "ferimento por arma de fogo". O nível da queda foi dividido em "queda de mesmo nível"e "queda de nível". No caso de queda de nível, ainda se avaliou a altura da queda, em metros. Na anamnese os pacientes também foram perguntados quanto à presenc¸a de doenc¸as crônicas conhecidas por eles, como hipertensão arterial sistêmica, diabetes mellitus e doenc¸as cerebrovasculares.
As fraturas foram classificadas pelo primeiro autor, com base na análise radiográfica. Foram usados os sistemas de classificac¸ão de Evans-Jensen,15 AO/OTA16 e Tronzo.17
Quanto ao tratamento, emtodos os casos foi usada a mesa de trac¸ão para reduc¸ão da fratura. Somente nos casos em que a reduc¸ão na mesa de trac¸ão foi insatisfatória optou- -se pela reduc¸ão por abordagem direta da fratura. Para a estabilizac¸ão da fratura, três acessos cirúrgicos foram feitos: o lateral subvasto foi usado nos casos de fixac¸ão com placa e parafuso deslizante; o lateral minimamente invasivo proximal ao trocanter maior foi usado nos casos de fixac¸ão com haste cefalomedular; e nos casos em que foi necessária a reduc¸ão direta, o acesso previamente programado foi estendido até a exposic¸ão do foco da fratura, independentemente do tipo de implante usado. Os implantes usados para a fixac¸ão das fraturas foram: placa-parafuso deslizante (DHS), haste cefalomedular (HCM) curta ou longa e placa- -parafuso 95? (DCS). As complicac¸ões clínicas e ortopédicas e os óbitos apresentados durante o internamento foram registrados.
Na ocasião da alta hospitalar, foram coletados dados em relac¸ão ao tipo de apoio permitido ao paciente - parcial, total ou sem apoio.
Resultados
A amostra foi composta por 43 homens (39,45%) e 66mulheres (60,55%). A idade variou de 20 a 105 anos, com média de 69. A média entre os homens foi de 64,3 (20-105) anos, menor do que a das mulheres, de 70,3 (20-104). Dos 109 pacientes da amostra, 90 (82,5%) apresentavam-se com mais de 54 anos na ocasião da fratura. De acordo com a etnia, 100 pacientes eram brancos, dois negros, dois pardos e cinco foram classificados como indeterminados (fig. 1).
A escala numérica evidenciou que a maior parte dos pacientes referiu dor nível 10 (30,28%), seguida de dor nível 9 (26,61%) e dor nível 8 (22,94%) (fig. 2).
A escala verbal demonstrou que a maioria dos pacientes classificou a dor como "forte" (53,21%), seguidos pelos que consideraram a dor como "insuportável" (30,28%) (fig. 3).
Aqueda foi o mecanismo de traumamais prevalente e ocorreu em 92 pacientes (84,40%), seguida de acidente de trânsito em 17(15,6%) (tabela 2).
Entre os pacientes que sofreram queda, 85 (92,39%) foram vítimas de queda de mesmo nível contra sete (7,60%) vítimas de queda de outro nível (tabela 3).
Hipertensão arterial sistêmica foi a doenc¸a crônica de maior prevalência na amostra, relatada por 55 pacientes (50,45%). O diabetes mellitus foi a segunda doenc¸a mais prevalente da amostra, afetando 21 pacientes (19,26%).
Outras doenc¸as relatadas foram a cerebrovascular, cardiopatia, doenc¸a pulmonar obstrutiva crônica e doenc¸a renal crônica. A tabela 4 mostra a prevalência das doenc¸as e não leva em conta o fato de alguns pacientes apresentarem mais de uma comorbidade.
Em relac¸ão à classificac¸ão de Evans-Jensen, 60 pacientes (55%) apresentaram fratura tipo I, seguidos pela fratura tipo II em 35 pacientes (32%) e pela fratura tipo III, em 14 pacientes (13%) (fig. 4).
Pela classificac¸ão AO/OTA, o tipo mais comum foi o 31 A1, encontrado em 45 pacientes (41%), seguidos pelo tipo 31 A2, em 40 (36%), e pelo tipo III, em 24 (22%) (fig. 5).
Quanto à classificac¸ão de Tronzo, o tipo III foi mais comum e acometeu 48 pacientes (44%). O segundo foi o tipo II, em 23 (21,1%) (fig. 6).
Quanto à abordagem cirúrgica, o acesso limitado minimamente invasivo proximal ao trocanter maior foi o mais usado (56,88%), seguido pelo acesso lateral subvasto (40,36%) (tabela 5).
Os implantes usados para fixac¸ão da fratura foram o DHS em 44 casos (40%), a haste cefalomedular curta em 43 (40%), a haste cefalomedular longa em 21 (19%) e o DCS em um (1%) (fig. 7).
De todos os 109 pacientes estudados, 82 (75%) não apresentaram qualquer tipo de complicac¸ão durante o internamento. Entre os 20 (18%) que apresentaram complicac¸ões locais, 16 (15%) evoluíram com infecc¸ão superficial, três (3%) evoluíram com infecc¸ão profunda e um (1%) apresentou uma fratura
da cortical lateral do fêmur no transoperatório. Nesse caso, em que a fixac¸ão com DHS havia sido planejada, o cirurgião optou pela mudanc¸a do plano e fixac¸ão com DCS. Mais sete pacientes (7%) apresentaram intercorrências clínicas durante o internamento (fig. 8).
Durante o internamento, três pacientes (2,75%) evoluíram a óbito e 106 (97,25%) receberam alta hospitalar (fig. 9).
Recomendou-se a todos os 106 pacientes (97,25%) que receberam alta hospitalar que fizessem apoio parcial do membro (fig. 10).
Discussão
O presente estudo usou como base de armazenamento dos dados o sistema Sinpe©, que permite o seu registro de forma segura e proporciona a análise estatística a partir do módulo analisador Sinpe©. Outros estudos que dão suporte ao uso do prontuário médico de forma informatizada, em diversas áreas da medicina, também usaram o Sinpe© e corroboram a eficácia e o funcionamento desse sistema.9,10 Como no presente estudo, em outras ocasiões em que o Sinpe© foi usado, primeiramente se desenvolveu uma base de dados com suporte bibliográfico e depois ela foi incorporada eletronicamente ao protocolo.
A coleta eletrônica tem inúmeras vantagens em relac¸ão à manual. Para citar algumas, os dados coletados de forma manual geralmente não são estruturados ou padronizados, de maneira que podem apresentar falhas no momento da sua interpretac¸ão. O protocolo usado nesta pesquisa dispõe os dados de maneira estruturada e hierárquica. As informac¸ões foram coletadas de maneira prospectiva, com inserc¸ão direta no software por meio de um laptop de uso pessoal. Esse método de coleta permite que as informac¸ões sejam padronizadas e validadas com alto poder estatístico no momento das avaliac¸ões epidemiológicas.8
O protocolo que foi desenvolvido e aplicado neste estudo permite a coleta de mais de 18 mil informac¸ões de cada paciente com fratura transtrocantérica. Esse montante de informac¸ão que pode ser extraído de cada caso permite ao pesquisador inúmeras possibilidades de cruzamento de dados, que podem gerar um amplo espectro de análises estatisticamente relevantes.
Apesar da alta qualidade em termos estatísticos dos dados coletados, o protocolo aplicado apresenta algumas falhas. Algumas informac¸ões que são consideradas relevantes no meio ortopédico, como planejamento pré-operatório, data da cirurgia e alta, tempo entre internamento e cirurgia e admissão e alta em unidade de terapia intensiva, não puderam ser coletadas porque o protocolo não permite a entrada delas. Porém, essa foi a primeira vez em que esse protocolo foi aplicado na área da ortopedia e espera-se que ainda seja submetido a correc¸ões e atualizac¸ões para dar suporte a outros estudos no futuro. Outro aspecto que pode ser uma desvantagemé que a coletamuitas vezes é bastante extensa e torna-se cansativa para o paciente.
Os dados demográficos de predilec¸ão por sexo e idade demonstraram que a populac¸ão feminina e com idade maior do que 50 anos foi a mais prevalente da amostra. Estudos previamente publicados também evidenciaram essa predilec¸ão por sexo e idade para fraturas do fêmur proximal.6,7 Porém, encontramos uma proporc¸ão de 3:2 entre pacientes do sexo feminino e masculino. A literatura em geral aponta uma proporc¸ão de 2:1. Esse achado pode ser interpretado pelo fato de que a maioria dos estudos relacionados à fratura do fêmur proximal aborda pacientes idosos, acima de 65 anos. Quando houve a inclusão de pacientes mais jovens na amostra, a predilec¸ão pelo sexo feminino se inverteu, já que os pacientes mais jovens sofrem trauma de alta energia e a populac¸ão masculina é mais suscetível a acidentes de trânsito ou quedas de nível. Entre as 24 vítimas de trauma de alta energia, encontramos 16 pacientes do sexo masculino (66,66%).
Em relac¸ão à intensidade da dor que o paciente apresenta após uma fratura transtrocantérica, poucos são os dados encontrados na literatura. A maioria dos estudos aborda a dor pós-operatória. Os textos citam que a dor geralmente é forte, mas pode ser fraca no caso de a fratura não apresentar desvio.18 Os dados analisados corroboram que a maioria dos pacientes experimenta episódios de dor de forte intensidade. Curiosamente, os dois pacientes que relatarama menor intensidade de dor (0 e 4 na escala numérica) eram portadores de fratura desviada e cominuta. Comparando-se os dois sistemas de medic¸ão da intensidade da dor, percebe-se que não houve umacorrelac¸ão entre elas, já que na escala numérica a maioria dos pacientes relatou dor nível 9 ou 10 e na escala verbal a maioria relatou dor "forte", e não "insuportável/intolerável", que seria o termo correspondente a "9" e "10". Esse fato evidencia a dificuldade de se medir objetivamente uma queixa subjetiva, como a dor. Outro aspecto a ser analisado é que os pacientes podem ter mais facilidade de traduzir a dor em palavras, como "forte" ou "fraca", do que em números de 0 a 10.
Morrison et al. apontaram que as quedas de baixa energia são responsáveis por 86% a 95% das fraturas do osso osteoporótico.19 Em nossa casuística, o mecanismo de trauma mais comum foi a queda de mesmo nível e, em concordância com a literatura, representou 84,4% dos casos. Em nosso meio, Pereira et al. fizeram um estudo que incluiu 246 pacientes acima de 65 anos vítimas de fratura do fêmur proximal. Naquele estudo, a populac¸ão feminina correspondeu a 72,7% da amostra.20 No presente estudo, quando se cruzaram os dados de queda de mesmo nível com o sexo, encontramos que 78,8% dos pacientes eram do sexo feminino, o que representa uma proporc¸ão de aproximadamente 4:1.
Entre os 24 pacientes vítimas de trauma de alta energia, a média de idade foi de 50 anos, 14 (58,33%) tinham idade menor do que 65 anos e 16 eram do sexo masculino (66,66%), o que confirma o perfil epidemiológico bimodal dos pacientes com fratura transtrocantérica.
Gerber et al.,21 em um estudo que incluiu 1.904 pacientes vítimas de fratura, levantaram dados em relac¸ão à associac¸ão entre fraturas do fêmur proximal em idosos e presenc¸a de comorbidades. Encontraram que a doenc¸a mais prevalente foi a hipertensão arterial sistêmica (HAS) (66%), seguida pelas doenc¸as cerebrovasculares (33%) e pelo diabetes mellitus (16%). Em nossa amostra, a doenc¸a mais prevalente também foi a HAS (50,45%), porém a segunda mais prevalente foi o diabetes mellitus (19,26%), seguido pelas doenc¸as cerebrovasculares (14,64%).
As fraturas foram classificadas pelo primeiro autor em três sistemas consagrados na literatura.15-17 Como o protocolo pode ser usado de maneira multicêntrica, o software permite que o pesquisador classifique as fraturas em sete sistemas diferentes. Quando se compararam as incidências dos tipos de fraturas AO 31 A3, TronzoVeEvan-Jensen III deste estudo com os artigos que descreveram esses sistemas de classificac¸ão, percebeu-se que houve um aumento da prevalência desses tipos mais graves de fraturas. Esse fato demonstra a tendência nos dias atuais de que os traumas são produzidos por mecanismos de maior energia, como acidentes de trânsito.
Em relac¸ão aos implantes usados para fixac¸ão, a literatura sugere que para uma fratura transtrocantérica estável a fixac¸ão cirúrgica com DHS provê resultados similares aos da fixac¸ão com hastes cefalomedulares.22-24 Já para as fraturas instáveis, recomenda-se a fixac¸ão com hastes ou DCS.25 Neste estudo houve predilec¸ão pela fixac¸ão com HCM, já que 59% das fraturas foram fixadas dessa maneira. Provavelmente a disponibilidade e o fácil acesso às hastes que encontramos em nossa instituic¸ão sejam a explicac¸ão para que algumas fraturas estáveis também tenham sido fixadas com hastes. Todas as fraturas instáveis ou com extensão para diáfise foram fixadas com hastes cefalomedulares ou DCS.
A taxa de infecc¸ão profunda encontrada foi de 3%, o que está dentro dos parâmetros esperados em hospitais de referência em trauma. Harrison et al. estudaram 6.905 casos de fratura do quadril e encontraram uma taxa de infecc¸ão profunda de 0,7%.26 Os relatos da literatura demonstram que a taxa de infecc¸ão profunda após uma fratura transtrocantérica varia de 0,15% a 15%.27 A taxa de mortalidade na literatura é alta, varia entre 12% e 41% nos primeiros seis meses pós- -operatórios.28,29 Em nossa casuística, ocorreram três óbitos durante o internamento, todos decorrentes de complicac¸ões clínicas. Os três pacientes eram tabagistas, etilistas e apresentavam comorbidades.
Enquanto internados, os pacientes fizeram sessões diárias de fisioterapia, quando eram estimulados a sair precocemente do leito e trocar passos com auxílio de andador. Como um dos objetivos da cirurgia é o retorno ao nível prévio de atividade física, na ocasião da alta hospitalar todos os pacientes foram orientados a fazer apoio parcial do membro operado.
Conclusão
Por meio do Sinpe© foi possível avaliar as informac¸ões relacionadas a dados pessoais, anamnese, classificac¸ão, tratamento e alta de pacientes com fratura transtrocantérica desde a admissão até a alta hospitalar.
Conflitos de interesse
Os autores declaram não haver conflitos de interesse.
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