A TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA E SUA RECONSTRÇÃO 3D AUMENTA A REPRODUTIBILIDADE DAS FRATURAS DO ÚMERO PROXIMAL?"

Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil

As fraturas da extremidade proximal do úmero têm uma incidência aproximada entre 63 e 105 por 100.000 por ano1-4 e representam 5% de todos os acometimentos do esqueleto apendicular.4,5 Apresentam baixa incidência em indivíduos com idade inferior a 40 anos e aumentam exponencialmente após essa faixa etária. Há uma maior prevalência dessas fraturas no sexo feminino, com aproximadamente 70% a 80%.1-5 As características da fratura (trac¸o, localizac¸ão, envolvimento articular, cominuic¸ão e grau de acometimento de partes moles) estão diretamente relacionadas à forc¸a do trauma, à posic¸ão do membro no momento do trauma e à qualidade óssea.6,7

Vários sistemas de classificac¸ão foram desenvolvidos numa tentativa de guiar o tratamento e comparar resultados. Para um sistema de classificac¸ão ser considerado bom ele precisa ser validado, confiável e reprodutível, além de guiar o tratamento e prever possíveis complicac¸ões e o prognóstico; deve, ainda, funcionar como mecanismo de comparac¸ão de resultados obtidos com os diversos tipos de tratamento.

A classificac¸ão da Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen/ Association for the Study of Internal Fixation (AO/Asif), criada em 1986 e revisada em 1990, usa um sistema alfanumérico para dividir as fraturas da extremidade proximal do úmero em 27 subgrupos. Existem três tipos de lesões básicas consideradas nessa classificac¸ão: fratura unifocal extra-articular, fratura bifocal extra-articular e fratura articular.Os três grupos são organizados de acordo com ordem crescente de complexidade e a dificuldade no tratamento e no prognóstico. Trata-se de um dos mais completos sistemas de classificac¸ão; porém, sua reprodutibilidade intra e interobservadores tem se mostrado um problema no que se refere à divisão entre grupos e subgrupos.8

Neer usou as partes definidas por Codman para propor a classificac¸ão mais empregada nos dias atuais.9,10 As quatro partes da extremidade proximal do úmero definidas nessa classificac¸ão são: tuberosidade maior, tuberosidade menor, diáfise do úmero e cabec¸a do úmero; para ser considerado uma parte, o fragmento deve estar com desvio superior a 1cm ou 45?, exceto a tuberosidade maior, que é considerada como uma parte se houver desvio maior do que 0,5cm ou 45? de angulac¸ão. Sendo assim, as fraturas podem ser classificadas como em uma, duas, três ou quatro partes. Uma crítica à classificac¸ão de Neer reside no fato de ela não considerar a possibilidade de luxac¸ão glenoumeral associada à fratura, fato que é englobado pela classificac¸ão AO.

Atualmente, alguns estudos questionaram a reprodutibilidade das classificac¸ões das fraturas da extremidade proximal do úmero.11-16 A principal crítica aos sistemas de classificac¸ão reside na dificuldade da avaliac¸ão do grau de desvio e da angulac¸ão com o uso somente de radiografias simples. Nesse contexto, a tomografia computadorizada fornece maior detalhamento da lesão e tem sido amplamente usada para avaliac¸ão dessas fraturas, principalmente as mais complexas; entretanto, esse exame não é inócuo e o paciente recebe alta taxa de radiac¸ão. Além disso, suas indicac¸ões ainda não estão bem estabelecidas e seu benefício não está claramente comprovado.12,13,16

A levaremconta que o tratamento dessas fraturas depende da avaliac¸ão radiográfica e que as classificac¸ões mais usadas (AO e Neer) apresentam baixa reprodutibilidade,11-13 desenvolvemos este estudo com o objetivo de avaliar a reprodutibilidade dos dois sistemas de classificac¸ão mais usados no nosso meio, pela radiografia e pela TC e sua reconstruc¸ão 3D.

Materiais e métodos

O estudo foi submetido à apreciac¸ão do Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp) sob o número 0212/11 em 24 de fevereiro de 2011 e aprovado.

Foi feita análise retrospectiva de todos os pacientes com o diagnóstico de fratura da extremidade proximal do úmero do Setor de Cirurgia de Ombro e Cotovelo do Hospital São Paulo da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp) atendidos entre agosto de 2009 e abril de 2012.

Foram selecionados consecutivamente 72 pacientes, dos quais 37 puderam ser incluídos no estudo. As imagens selecionadas foram analisadas de acordo com as incidências obtidas (anteroposterior, perfil da escápula e axilar), o total de incidências, a qualidade da radiografia e a presenc¸a de TC com reconstruc¸ão em 3D no momento do trauma. Foram excluídas radiografias de má qualidade, aquelas nas quais não havia as incidências necessárias para o estudo e aquelas que não tinham imagens tomográficas com reconstruc¸ão em3D. Além disso, foram excluídos todos os pacientes que já haviam sido submetidos a procedimentos cirúrgicos prévios no membro estudado, bem como aqueles que já haviam apresentado fratura na região estudada e as fraturas consideradas patológicas.

As imagens foram analisadas por quatro observadores independentes: um residente do terceiro ano de ortopedia e traumatologia (C), um ortopedista estagiário no setor de ombro e cotovelo (B) e dois ortopedistas e traumatologistas especializados em cirurgia de ombro e cotovelo (A e D). Eles classificaram as fraturas de acordo com as classificac¸ões AO/Asif e de Neer, independentemente, por meio da análise das imagens que foram previamente digitalizadas, em dois tempos distintos, com intervalo deumasemana entre eles.Em

cada avaliac¸ão, as imagens foram randomizadas em sequências diferentes para se evitarem vieses.

Os dados foram coletados e submetidos a análise estatística. Obteve-se o coeficiente kappa () para se determinar a concordância inter e intraobservadores das classificac¸ões. Os valores de kappa variam de -1 a + 1; valores entre -1 e 0 indicam que a concordância foi menor do que a esperada e se considera somente o acaso; valores iguais a 0 indicam concordância semelhante ao acasoea+1 indicam total concordância. Geralmente valores de 0,5 são considerados como insatisfatórios, entre 0,5 e 0,75 satisfatórios e apropriados e acima de 0,75 excelentes.17

Resultados

O método com a maior concordância interobservadores foi a classificac¸ão de Neer quando usada a TC ( = 0,57). A TC proporcionou um aumento da concordância interobservadores em ambas as classificac¸ões (tabela 1).

Em relac¸ão à concordância intraobservador, não foi observado aumento com o uso TC quando aplicada a classificac¸ão AO ( = 0,39 para radiografia e = 0,33 para TC). Já para a classificac¸ão de Neer houve um aumento dessa concordância ( = 0,45 para radiografia e = 0,56 para TC) (tabela 2).

Discussão

Nas últimas décadas, com a introduc¸ão de novas tecnologias para o diagnóstico das fraturas da extremidade proximal do úmero, tem-se questionado se o uso da tomografia computadorizada com reconstruc¸ão em três dimensões (TC 3D) traria benefícios na identificac¸ão do padrão de fratura e direcionaria a forma de tratamento.11-16 Contudo, esse método não é inócuo, porque expõe o paciente a uma alta carga de radiac¸ão. Além disso, o custo desse método ainda émuito superior ao da radiografia simples. Por esses motivos, novos estudos devem ser feitos para definir a utilidade e as possíveis indicac¸ões para o emprego da TC.

No nosso estudo, a concordância interobservador, quando usada a classificac¸ão de Neer por meio de radiografias, foi insatisfatória ( = 0,37). Esse achado é concordante com outros trabalhos publicados com essa finalidade.12,13,18 Quando avaliada por meio da TC, a concordância interobservador passou a terumvalor satisfatório ( = 0,57), em consonância com outros estudos já publicados,12,13 o que justifica o uso da TC. Em relac¸ão à classificac¸ão AO, os valores encontrados com o uso da radiografia e da TC foramconsiderados insatisfatórios, apesar de haver um aumento no valor de kappa ( = 0,25 para radiografia e = 0,36 para TC). Esses valores insatisfatórios talvez sejam justificados pela complexidade da classificac¸ão. O mesmo é observado quando ela é usada para classificar fraturas em outros segmentos, como extremidade distal do rádio, tornozelo e colo do fêmur.19-22

Em relac¸ão à concordância intraobservador, a TC mostrou- -se útil quando usada a classificac¸ão de Neer e demonstrou um valor satisfatório ( = 0,56). O mesmo foi mostrado por outros estudos.11,12,18 Para a classificac¸ão AO, a TC não se mostrou útil e levou a um decréscimo no valor de kappa (de 0,39 para 0,33), o que talvez seja justificado pela complexidade da classificac¸ão, como já discutido previamente.

Desse modo, nosso estudo demonstrou melhor reprodutibilidade das classificac¸ões de Neer com o uso da TC com reconstruc¸ão em 3D, o que justifica seu uso na classificac¸ão das fraturas da extremidade proximal do úmero, já que é a mais aplicada no nosso meio. No entanto, em valores absolutos a reprodutibilidade ainda permanece baixa. O mesmo não foi observado quando foi usada a classificac¸ão AO.

Uma limitac¸ão deste estudo foi o baixo número de casos avaliados, o que pode levar a umviés. Além disso, por se tratar de um servic¸o de referência em trauma, é provável que possa haver maior número de casos complexos na casuística, o que levaria a uma menor concordância intra e interobservador, já que nas fraturas mais complexas da extremidade proximal do úmero se torna mais difícil aferir a angulac¸ão, o desvio e a impacc¸ão. Essas características da fratura que fazem parte dos critérios para a classificac¸ão têm sido apontadas como os fatores que causam a baixa reprodutibilidade das classificac¸ões. É importante salientar que este estudo visa somente a verificar a reprodutibilidade das classificac¸ões pelas radiografias convencionais e pela TC com reconstruc¸ão em 3D. Não se trata de um estudo de acurácia nem avalia o mérito desses exames quanto à indicac¸ão cirúrgica.

Conclusão

A TC com reconstruc¸ão em3D melhora a concordância intra e interobservadores para a classificac¸ão de Neer. O mesmo não foi observado para a classificac¸ão AO, na qual houve melhoria somente na concordância interobservadores com o uso da TC com reconstruc¸ão em 3D.

Conflitos de interesse

Os autores declaram não haver conflitos de interesse.

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