Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil
O manguito rotador tem como func¸ões estabilizar a cabec¸a do úmero dentro da cavidade glenoidal e rodar o úmero em relac¸ão à escápula.1 O músculo supraespinal é responsável pelo arco de movimento de elevac¸ão do ombro nos primeiros 10? a15? e, juntamentecomos músculos infraespinal, redondo menor e subescapular, opõe-se à forc¸a do músculo deltoide, que tende a deslocar a cabec¸a do úmero para cima durante o movimento de elevac¸ão.2,3 As lesões do manguito rotador podem levar à perda dessas func¸ões e, consequentemente, à dor crônica, fraqueza e incapacidade funcional.4
A pseudoparalisia por lesão do manguito rotador (PLMR) é definida por alguns autores5-7 como a incapacidade da elevac¸ão ativa do brac¸o acima de 90?, com mobilidade passiva normal do ombro. Esse déficit na elevac¸ão ativa está associado a lesões, usualmente grandes ou extensas, do manguito rotador.8,9 Os resultados do reparo do manguito rotador das lesões grandes ou extensas são geralmente relatados na literatura como satisfatórios.10-12 Contudo, a recuperac¸ão funcional do paciente com PLMR submetido ao reparo cirúrgico artroscópico ainda é pouco conhecida.
O objetivo deste trabalho é avaliar o resultado do reparo artroscópico da lesão do manguito rotador dos pacientes PLMR.
Casuística e métodos
Entre janeiro de 1996 e outubro de 2011 foram operados, pelo Grupo de Ombro e Cotovelo do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, por via artroscópica, 38 pacientes com PLMR.
Foram incluídos todos os casos com essas características e excluídos os pacientes com lesão do manguito rotador sem paralisia ou os casos com seguimento menor do que 24 meses. Eram do sexo masculino 21 pacientes (55%); a idade variou de 49 a 81 anos (média de 68); o membro dominante foi operado em 30. Todos, exceto um, referiram episódio de trauma bem definido na articulac¸ão ou no esforc¸omuscular, que levou à perda da elevac¸ão ativa do membro afetado. O tempo decorrido entre a lesão e o tratamento cirúrgico variou de dois a 740 dias, com média de 83. Nenhum paciente havia sido submetido à cirurgia prévia no ombro afetado (tabela 1).
A amplitude de movimento ativo no período pré- -operatório, mensurada de acordo com a padronizac¸ão da Academia Americana de Cirurgiões Ortopédicos (AAOS),13 variou de 0? a90? de elevac¸ão (média de 39?), 0? a80? de rotac¸ão lateral (média de 30?) e rotac¸ão medial entre o trocanter maior e T7 (média em L3) (tabela 2).
A confirmac¸ão da lesão do manguito rotador foi feita em todos os pacientes por meio de ressonância magnética (fig. 1).
Todos os pacientes foram submetidos ao procedimento cirúrgico em posic¸ão de "cadeira de praia", sob anestesia geral associada a bloqueio anestésico do plexo braquial. Fizemos inspec¸ão artroscópica da articulac¸ão antes da reparac¸ão do manguito rotador. Em seguida, foi abordado o espac¸o subacromial, com desbridamento bursal, mobilizac¸ão dos tendões e cruentizac¸ão do leito ósseo da cabec¸a do úmero, seguidos pelo reparo da lesão do manguito rotador (fig. 2). Foramencontradas 10 lesões grandes e 28 extensas, conforme classificac¸ão proposta por Cofield8 (fig. 3). Em relac¸ão aos tendões acometidos, 26 pacientes tinham lesões do supraespinal e infraespinal e 12 do supraespinal, infraespinal e subescapular. Nenhum paciente tinha lesão isolada de apenas um tendão (tabela 1). Em relac¸ão ao tendão da cabec¸a longa do músculo bíceps braquial, foram feitas 12 tenotomias, sete tenotomias associadas a tenodese e em sete pacientes estava ausente. A acromioplastia foi feita em 32 dos 38 pacientes. A ressecc¸ão da porc¸ão lateral da clavícula foi feita em oito dos 38 pacientes. Em nossos casos foi usados o material da Arthrex®.
No período pós-operatório os pacientes foram imobilizados por seis semanas em uma tipoia em abduc¸ão e rotac¸ão neutra. Após esse período, o uso da tipoia foi interrompido e a elevac¸ão, a rotac¸ão lateral e a rotac¸ão medial, tanto ativas quanto passivas, foram permitidas. Aos quatro meses de pós-operatório o fortalecimento muscular foi iniciado (fig. 4).
Figura 1 - Imagem de ressonância magnética do ombro
direito, corte coronal que mostra lesão extensa do
manguito rotador.
T, tempo entre o diagnóstico e a operac¸ão; ADM, amplitude de movimento medida em graus; Pré-op, pré-operatória; EL, elevac¸ão; RL, rotac¸ão
lateral; RM, rotac¸ão medial; Tendão, tendões acometidos verificados no intraoperatório; Pós-op, pós-operatória; SE, supraespinal; IE, infraespinal,
SUB, subescapular; EXT, extensa; G, grande; T, medida conforme altura da vértebra torácica; L, medida conforme a altura da vértebra lombar;
GL, medida conforme a altura do glúteo; Ucla, pontuac¸ão na escala da Universidade da Califórnia em Los Angeles.
Os resultados foram avaliados segundo o método da Ucla14 e a amplitude de movimento foi medida de acordo com a padronizac¸ão da AAOS.13
Para avaliac¸ão estatística foi usado o teste t de Student e foram analisadas as médias e as derivac¸ões-padrão para as variáveis elevac¸ões, rotac¸ão lateral e rotac¸ão medial do período pré-operatório e pós-operatório, com o nível de significância de 5% (p < 0,05).
O tempo de seguimento destes pacientes variou entre 24 e 116 meses (média de 51).
Resultados
A média da elevac¸ão ativa no período pós-operatório foi de 139? (variac¸ão de 45? a 160?) (p < 0,05), a média da rotac¸ão lateral foi de 48? (variac¸ão de 0? a 80?) (p < 0,05) e a média da rotac¸ão medial foi ao nível da 12a vértebra torácica (variac¸ão do sacro a T7) (p < 0,05) (tabela 2).
A média da pontuac¸ão pelo método da Ucla na avaliac¸ão final foi de 27 pontos (variac¸ão de 10 a 34). Foram classificados 19 pacientes (50%) como excelentes resultados, 12 (32%)
Figura 2 - Imagem cirúrgica artroscópica, visão
subacromial, que mostra completo fechamento de uma
lesão extensa do manguito rotador.
bons, dois (5%) regulares e cinco (13%) ruins. Dos cinco casos considerados ruins, apenas um precisou ser reoperado. Discussão
A PLMR está associada à impossibilidade de fazer gestos simples do cotidiano, como levar a mão à boca, escovar os dentes e pentear o cabelo, por causa da perda da elevac¸ão ativa do brac¸o. As opc¸ões de tratamento para a pseudoparalisia incluem o fortalecimento da porc¸ão anterior do deltoide anterior,15 a artroplastia total reversa associada ou não a transferência muscular,6,7 o reparo da lesão do manguito rotador10,16 e a transferência do músculo grande dorsal para o tubérculo maior.17
Levy et al.15 avaliaram prospectivamente 17 pacientes com lesões extensas e irreparáveis do manguito rotador tratados com um programa de reabilitac¸ão da porc¸ão anterior do músculo deltoide por causa da falta de condic¸ões clínicas para serem submetidos ao tratamento cirúrgico. A média de idade foi de 80 anos. A elevac¸ão ativa aumentou de 40? para 160?
Figura 3 - Imagem cirúrgica artroscópica, visão
subacromial, que mostra uma lesão extensa do manguito
rotador.
Figura 4 - Imagem clínica de um paciente após a
reabilitac¸ão funcional.
após o programa de reabilitac¸ão, com um segmento mínimo de nove meses. Entretanto, a forc¸a muscular não melhorou.
Gerber et al.17 propuseram a transferência do músculo grande dorsal para o tubérculo maior como opc¸ão de tratamento para os pacientes com lesões extensas e irreparáveis do manguito rotador. Nesses pacientes, a média da elevac¸ão antes da cirurgia era de 62? e passou para 150? após a transferência muscular.
Outros autores indicam a artroplastia total reversa para os pacientes com PLMR. Werner et al.7 relataram o uso de artroplastia total reversa em 58 pacientes com um segmento médio de 38 meses. Desses, 17 não tinham cirurgias prévias no ombro e a elevac¸ão anterior ativa aumentou de 43? para 103? (p < 0,001). Entretanto, as taxas de complicac¸ões desse estudo foram altas (50%). Boileau et al.6 avaliaram prospectivamente 11 pacientes que apresentavam PLMR associada a perda da rotac¸ão lateral ativa que foram submetidos a artroplastia total reversa associada à transferência muscular do grande dorsal e do redondo maior. A elevac¸ão anterior ativa aumentou de 70? para 148?; a rotac¸ão lateral aumentou de -18? para 18? e a rotac¸ão medial diminuiu de L1 para S3. Por outro lado, Mulieri et al.18 relataram uma taxa de complicac¸ão ao redor de 20% após a artroplastia reversa durante o acompanhamento médio de 52 meses de 60 pacientes com pseudoparalisia sem artrose da articulac¸ão do ombro. Dos pacientes, 34 não tinham cirurgias prévias no ombro e nesse grupo a elevac¸ão anterior ativa aumentou de 54? para 136? (p < 0,001).
Consideramos que o reparo artroscópico das lesões do manguito rotador em pacientes com PLMR tem menor taxa de complicac¸ões quando comparado com as taxas verificadas nas artroplastias totais reversas do ombro. Observamos também que houve uma melhoria significativa de todos os movimentos do ombro e da elevac¸ão e da rotac¸ão lateral e medial após o reparo da lesão do manguito rotador (tabela 2).
Mais recentemente, Oh et al.10 mostraramuma taxa de 76% de reversão da pseudoparalisia em 29 pacientes. Eles não consideraram como contraindicac¸ão para o reparo a diminuic¸ão do intervalo entre o acrômio e o úmero e a infiltrac¸ão gordurosa dos tendões do manguito rotador. Eles recomendaram como primeira linha de tratamento o reparo artroscópico primário para os pacientes com PLMR sem a artropatia por lesão do manguito rotador.
Denard et al.16 relataram uma taxa de 90% de reversão da pseudoparalisia em pacientes submetidos ao reparo artroscópico primário da lesão do manguito rotador em um grupo de 39 pacientes e uma taxa de 43% de reversão, em outro grupo de 14 pacientes, que foram submetidos a revisão da rerruptura do manguito rotador. Nosso estudo corrobora os dados encontrados na literatura sobre o reparo artroscópico da lesão do manguito rotador em pacientes com PLMR com uma taxa de reversão de 97,4% dos casos.
Tivemos apenas um caso que necessitou ser reoperado (2,6%); uma paciente que permaneceu com dor intensa, diminuic¸ão da forc¸a e com pouco movimento no membro afetado e que por isso precisou ser submetida a uma artroplastia total reversa.
Conclusão
O reparo artroscópico das lesões do manguito rotador nos casos de PLMR proporcionou uma melhoria estatisticamente significativa da ADM ativa com reversão da pseudoparalisia em 97,4% dos pacientes assim tratados. Bons e excelentes resultados foramverificadosem82% dos casos e essa melhoria funcional pôde ser obtida com baixas taxas de complicac¸ões.
Conflitos de interesse
Os autores declaram não haver conflitos de interesse.
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