a Escola Superior de Ciências da Saúde da Santa Casa de Misericórdia de Vitória, Vitória, ES, Brasil
b Universidade Federal do Espírito Santo, Vitória, ES, Brasil
c Hospital Santa Casa de Misericórdia de Vitória, Vitória, ES, Brasil
hérnia discal é definida como um processo contínuo de degenerac¸ão discal que provoca a migrac¸ão do núcleo pulposo além dos limites fisiológicos do ânulo fibroso.1 As hérnias lombares são as mais frequentes, acometem principalmente o sexo masculino, na faixa de 30 a 50 anos e nos segmentos L4-L5 e L5-S1. Pela relevância epidemiológica, a doenc¸a é considerada um problema de saúde mundial, em decorrência da incapacidade física e funcional que pode gerar.1-4
Sua etiologia é multifatorial, causada pela associac¸ão de alterac¸ões degenerativas do disco, que acarretam a diminuic¸ão do conteúdo de proteoglicanos no núcleo pulposo, com situac¸ões em que há um aumento da pressão discal, principalmente em rotac¸ão e flexão da coluna. Embora saibamos que a etiologia das hérnias discais seja multifatorial, diversos estudos buscam uma melhor definic¸ão sobre a sua origem, pois após a sua etiologia ser bem definida poderemos adotar medidas com o intuito de prevenir e diminuir, consequentemente, os transtornos criados por essa afecc¸ão.1,2
Nos últimos anos, o equilíbrio espinopélvico, composto por elementos osteoarticulares e neuromiofasciais da estrutura coluna-pelve-membros inferiores, tem ganhado destaque na gênese de várias patologias da coluna vertebral e foi observada associac¸ão entre hérnias discais e o sistema espinopélvico.5-18 Com o aprofundamento do conhecimento do equilíbrio
espinopélvico, tentamos avaliar, por meio da incidência pélvica, o declive sacral, a versão pélvica e sua correlac¸ão com pacientes portadores de hérnia discal lombar, com o intuito de identificar pacientes com tendência a desenvolver essa enfermidade e, assim, aprimorar estratégias de prevenc¸ão e prognóstico adequadas para essa populac¸ão.
Material e métodos
Estudo retrospectivo, liberado pelo Comitê de Ética e Pesquisa, sob número 04993212.3.0000.5065, em que foram avaliados 30 pacientes do Servic¸o de Coluna Vertebral do Hospital Santa Casa de Misericórdia de Vitória e do Vila Velha Hospital (21 do sexo masculino, na faixa de 18 a 62 anos).
Os critérios de inclusão foram os portadores de hérnia discal lombar, de indicac¸ão cirúrgica, que fizeram no mínimo 20 sessões de fisioterapia sem melhoria e que não apresentaram critérios de instabilidade nas radiografias dinâmicas.
Foram excluídos do trabalho pacientes sem indicac¸ão de tratamento cirúrgico pela técnica de microdiscectomia, bem como aqueles que obtiveram melhoria com a fisioterapia ou nos quais foram identificados critérios de instabilidade na radiografia de coluna lombar, pré-operatória.
A aferic¸ão do equilíbrio espinopélvico foi feita por meio da mensurac¸ão dos ângulos da incidência pélvica, do declive sacral e da versão pélvica nas radiografias simples lombopélvicas, tipo perfil, que englobaram, obrigatoriamente, a coluna lombar, o sacro e o terc¸o proximal do fêmur.
As aferic¸ões dos ângulos nas radiografias foram feitas manualmente e a incidência pélvica foi obtida pela angulac¸ão formada, na radiografia sagital, pela linha perpendicular ao platô sacral, que parte de seu ponto médio, e pela linha que une o centro do platô sacral ao ponto médio do segmento que une os dois centros das cabec¸as femorais, conhecido como eixo bicoxofemoral (fig. 1).
O declive sacral (sacral slope) consiste na intersec¸ão de uma linha horizontal, que acompanha o solo, com a linha que acompanha o platô sacral. E a versão pélvica (pelvic tilt) é composta pela intersec¸ão deumalinha vertical, perpendicular ao solo, com a linha que une o eixo bicoxofemoral ao centro do platô sacral (fig. 2). Sabe-se que a soma dos ângulos da
Figura 1 - Ilustrac¸ão da incidência pélvica (IP).
versão pélvica com o declive sacral é igual ao valor da incidência pélvica.
Foram analisadas as frequências com intervalo de confianc¸a de 95% (95% IC - Séries Taylor). Os resultados foram numericamente representados por meio de valores absolutos, além de alguns dados expressos também em porcentagem.
Foi aplicado o teste de Kolmogorov-Smirnov para verificar se a distribuic¸ão de probabilidade dos dados é normal e essa hipótese foi aceita. Foi aplicado o teste t de Student para comparac¸ões entre as médias das variáveis. A análise dos dados foi feita com os softwares Microsoft Office/Excel 2007.
Resultados
Foram avaliados 30 pacientes, 21 do sexo masculino, com 18 a 58 anos, média de 40, e nove do sexo feminino, com 18 a 62 anos, média de 33.
A medida do equilíbrio espinopélvico foi feita por meio da aferic¸ão da incidência pélvica, do declive sacral e da versão pélvica e foram encontrados valores de 45?, 36,9? e 8,1? em média, respectivamente. A distribuic¸ão dos parâmetros observados encontra-se na figura 3.
Pelo teste t de Student, não há diferenc¸a significativa entre as médias dos parâmetros estudados para indivíduos de diferentes sexos, conforme figura 4. Os níveis descritivos foram p = 0,206, p = 0,622 e p = 0,411 para os parâmetros declive sacral, versão pélvica e incidência pélvica.
Ao analisar especificamente a IP, observamos que a sua média em nosso trabalho foi de 45? e apresentou um intervalo de confianc¸a que variou de 41,9? a 48,1?, valores mínimos e máximos, respectivamente. Já os valores médios do slopeedo tilt foram de 36,9? e 8,1?, com intervalo de confianc¸a descrito na tabela 1.5,7,8,10,12,13,17
Discussão
Diversos estudos sobre o equilíbrio espinopélvico e as patologias da coluna vertebral vêm sendo desenvolvidos a fim de entender melhor qual sua relac¸ão com o corpo humano. Sua importância é tamanha que Roussouly et al.,9 em 2003, classificaram a lordose lombar em quatro padrões morfológicos, tendo como referência o ângulo do declive sacral.6,9,11-13,15 Os principais parâmetros radiológicos usados para avaliac¸ão do equilíbrio espinopélvico são a incidência pélvica, o declive sacral, a versão pélvica e a lordose lombar. O primeiro é uma constante anatômica individual e os demais são variáveis, conforme a postura adotada. A incidência pélvica, estudada por Legaye et al.,7 em 1998, foi o resultado da somatória dos ângulos do declive sacral e da versão pélvica. A incidência pélvica foi um ângulo fundamental para a compreensão desse equilíbrio.6-15
O nosso trabalho buscou identificar quais os valores da incidência pélvica, do declive sacral e da versão pélvica em pacientes portadores de hérnia discal lombar que foram submetidos à microdissectomia simples, por julgarmos que o melhor entendimento do equilíbrio espinopélvico nesses pacientes poderá interferir no tipo de cirurgia e na prevenc¸ão de hérnias discais.
A média da incidência pélvica na populac¸ão assintomática, de acordo com as referências analisadas, varia entre 52? e 55?. Em nosso trabalho, o valor encontrado para a incidência pélvica, nos pacientes estudados, foi de 45? em média. Ao analisar o intervalo de confianc¸a, observamos uma variac¸ão
Figura 2 - Ilustrac¸ão do declive sacral (DS) e da versão pélvica (VP).
de±3,1? (41,9; 48,1 - 95% IC), o que sugere que pacientes portadores de hérnias discais lombares que não apresentaram melhoria com o tratamento fisioterápico e necessitaram de tratamento cirúrgico apresentam incidência pélvica abaixo da média encontrada na populac¸ão assintomática.5,7,8,10,12,13,17
A incidência pélvica é um ângulo constante que equivale geometricamente ao somatório das medidas angulares do slope pélvico e do tilt sacral, que podem variar de acordo com o posicionamento do paciente. Ao analisar os valores médios do slope e do tilt encontrados no nosso trabalho em relac¸ão à literatura, observamos grande discrepância de medidas, que não apresentaram uniformidade entre todos os trabalhos analisados, fato esse que pode ser justificado pela metodologia aplicada em cada trabalho para o posicionamento do paciente no momento do exame radiológico.5,7,10,12
Conclusão
Pacientes portadores de hérnias de disco lombares têm equilíbrio espinopélvico com baixa incidência pélvica quando comparados com a populac¸ão assintomática. Esses pacientes parecem ter um fator de risco adicional que influencia na etiologia das hérnias discais lombares, por causa de uma maior pressão ocorrida ao nível do disco intervertebral, principalmente nos segmentos L4-L5 e L5-S1.
Julgamos que são necessários mais estudos sobre a correlac¸ão entre o equilíbrio espinopélvico e a hérnia de disco lombar. Acreditamos que esse parâmetro deva ser amplamente analisado antes de se tratarem pacientes portadores de hérnias discais.
Conflitos de interesse
Os autores declaram não haver conflitos de interesses.
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